Nama :

CATATAN INTERVENSI MANAGER Tanggal Lahir :

PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
(FORM A)
HARI I RAWAT INAP
1. Skrining Pasien
□ Dikelola lebih 1dokter
□ Mendapat tindakan beresiko
□ Potensial melebihi biaya klaim
□ Potensial melebihi hari rawat
□ Potensial komplain
□ Pasien berumur diatas 65 tahun dengan 2
diagnosis kronis dan bermasalah
Jika check list (√) hasil skrining ≥ 3, maka
dibuatkan Case Management Plant
2. Asessment Utilitas
□ Pemeriksaan penunjang (Laboratorium,
Radiologi, EKG, USG)
□ Kamar Tindakan
□ Kamar Intensive
□ Ambulance
□ LOS
□ Pengisian format Clinical Pathway
□ Lain-lain
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat Inap : Tanggal MRS :
Diisi oleh Manager Pelayanan Pasien (MPP)
SELAMA PERAWATAN HARI PEMULANGAN
□ LOS □ Pastikan Kelengkapan berkas rekam medis dan
□ Konsultasi Diet administrasi
□ Kolaborasi dengan PPA dalan edukasi selama □ Pastikan resume terisi
perawatan □ Pastikan surat kontrol
□ Kolaborasi dengan PPA dalam mengatur jadwal □ Pastikan obat pulang
pemeriksaan penunjang
□ Pantauan penggunaan utilitas
□ Koordinasi dengan DPJP
□ Koordinasi dengan pembayar
□ Koordinasi dengan bagian keuangan rumah sakit
□ Penjadwalan konsultasi DPJP
□ Kolaborasi dengan PPA untuk informasi penyakit,
rencana asuhan dan perubahan rencana asuhan
□ Kolaborasi dengan PPA untuk kelengkapan berkas
rekam medis

Diisi oleh Manager Pelayanan Pasien (MPP)

 Nama dan
Tanggal dan Jam Skrining Pasien Identifikasi Masalah Assesment
Tanda Tangan