Nama Pasien :

No. RM :
Tgl lahir :
Diagnosa :

FORM A. Intervensi Case Manager

INTERVENSI
Hari I Rawat Inap Selama Perawatan Hari Pemulangan
1. Skrining Pasien  LOS :  Pastikan kelengkapan berkas rekam medis
 Dikelola lebih 1 dokter  Konsultasi diet dan administrasi
 Mendapat tindakan berisiko  Kolaborasi dengan PPA dalam edukasi selama  Pastikan resume terisi
 Potensial melebihi biaya klaim perawatan  Pastikan surat kontrol
 Potensial melebihi hari rawat  Kolaborasi dengan PPA dalam mengatur jadwal  Pastikan obat pulang
 Kemungkinan sistem pembiyaan yang kompleks pemeriksaan penunjang
 Potensial Komplain  Pantau penggunaan utilitas
Jika Checklist (√) hasil skrining ≥ 3, maka dibuatkan Case  Koordinasi dengan DPJP
Management Plan  Koordinasi dengan Pembayar
2. Assesment Utilitas  Koordinasi dengan bagian keuangan rumah sakit
 Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi,  Koordinasi dengan pasien dan keluarga
EKG, USG)  Penjadwalan konsultasi DPJP
 Kamar tindakan  Kolaborasi dengan PPA untuk informasi penyakit,
 Kamar intensive rencana asuhan dan perubahan rencana asuhan
 Ambulans  Kolaborasi dengan PPA untuk kelengkapan berkas
 LOS………….. rekam medis
 Pengisian format Clinical Pathway
 Lain-lain………………………………………
Beri tanda Checklist (√)
 Nama Pasien :
No. RM :
Tgl lahir :

Diagnosa :

FORM B. Implementasi dan Evaluasi Case Manager

IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari rawat ke - KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LOS :
Mengkonsultasikan diet
Berkolaborasi dengan PPA dan memantau dalam edukasi selama
perawatan
Berkolaborasi dengan PPA dalam mengatur jadwal pemeriksaan
penunjang
Memantau penggunaan utilitas
Berkoordinasi dengan DPJP
Berkoordinasi dengan pihak pembayar
Berkoordinasi dengan pihak keuangan rumah sakit
Berkoordinasi dengan pasien dan keluarga
Mengatur penjadwalan konsultasi DPJP
Berkolaborasi dengan PPA untuk informasi penyakit, rencana asuhan
dan perubahan rencana asuhan
Memastikan kelengkapan berkas rekam medis dan administrasi
Memastikan resume terisi
Memastikan surat kontrol

Beri tanda Checklist (√)