35

FORMULIR DOKUMENTASI CASE MANAGEMENT

NamaPasien : NomorRekamMedis :
DiagnosaMedis : Nama Case Manager/DPJP :
Screening awal
Pasien Perencanaan dan Implementasi Tgl Penjelasan Paraf
 Biayatinggi 1. Asesmenutilitas
 Potensial  Melakukanpengkajian;
komplain  Biologis(informasiklinis) oPsikososial
 Kasus  Sistempembayaran oSosioekonomi
penyakit 2. Perencanaan
kronik  Perencanaan proses asuhanpasien
 Kasus  Dischargeplanning
komplek 3. Fasilitasi &Advokasi
 Kendala  Memastikan bahwa pemeriksaan pasien adalahtepat
sistem  Berkoordinasi dengan tim pelayanan pasien untuk manajemen kasus, manajemen
pembayaran biaya, dan outcomepasien;
 ALOS  Dokter/DPJP Keperawatan Apoteker Administrasi
memanjang  Gizi Analismedis Radigrafer Lainnya
 Membutuhkan  Menawarkan bentuk-bentuk asuhanalternatif
kontinuitas  Membantu pasien dan keluarga untuk membuat keputusan tindakanmedis
pelayanan  Memberikan informasi perkembangan pasien kepada para penanggung biaya
untuk sistem kendalibiaya
 Membantu pasien dan keluarga mengembangkan dischargeplanning
4. Koordinasipelayanan
 Mengkoordinasikan dengan fasilitas pelayanan kesehatan untuk kontinuitas
pelayananpasien
 Mengkoordinasikan dengan pasien terkait akses pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan pascaperawatan
5. Evaluasi
 Melakukan telaah kendali biaya dengan pengawasan dari pihak penanggungbiaya
 Mengevaluasi kepuasan pasien dan mutupelayanan
 Memantau Average Length of Stay(ALOS)
6. Tindak Lanjut PascaDischarge
 Pemantauan, pelayanan dan pemberian asuhan setelahpulang
Reimbursement

Kepala KeperawatanIrnaBedah CaseManager

 37

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN INSTRUMEN

PENGERTIAN
Pencatatan proses manajemen pelayanan pasien yang wajib diisi oleh seorang case manager.
TUJUAN
Acuan bagi case manager dalam melaksanakan proses perencanaan, koordinasi, pengelolaan, dan
penelaahan asuhan seorang pasien.
PENANGGUNG JAWAB
Case manager (kepala ruangan yang berperan sebagai case manager)
MEKANISME PENGISIAN FORM
Isi nama pasien, nomor rekam medis, diagnosa medis pasien, nama case manager dan nama DPJP.
1. Pada kolom screening awal pasien, berilah tanda (√) pada pilihan kriteria pasien yang
menurut anda paling prioritas untuk dilakukan case management. Pilihan boleh lebih dari
satu.
a. ALOSmemanjang
Apabila hari rawat inap lebih dari 6-9 hari (Depkes, 2005).
b. Kasus penyakitkronik
Apabila pasien masuk rumah sakit dengan penyakit-penyakit kronik dan menunjukkan
prognosis yang kurang baik.
c. Kasuskomplek
Apabila pasien yang dirawat memiliki lebih dari satu diagnosa medis dan mengalami
komplikasi.
d. Potensialkomplain
Apabila pasien seorang pejabat, tenaga kesehatan, sosial ekonomi tinggi, dan
berpendidikan tinggi.
e. Membutuhkan kontinuitaspelayanan
Apabila pasien membutuhkan pelayanan berkelanjutan selama perawatan di rumah
sakit dan pasca perawatan yang melibatkan beberapa unit penyedia layanan, misal:
membutuhkan pelayanan homecare, klinik, danlain-lain.
f. Biayatinggi
Apabila selama proses perawatan, kebutuhan pelayanan dan fasilitas tidak semua
ditanggung BPJS atau asuransi kesehatan lainya.
g. Kendala sistempembayaran
Apabila terdapat kendala dalam sistem pembayaran yang dibebankan pada pasien.

4. Pada kolom perencanaan dan implementasi, berilah tanda (√) sesuai dengan proses case
management yang dilakukan:
1. Assesmentutilitas
 Apabila anda telah melaksanakan pengkajian bio-psiko-sosio-ekonomi dan sistem
pembayaran pada pasien.
2. Perencanaan
Apabila anda telah melaksanakan perencanaan manajemen pelayanan pasien:
 Perencanaan asuhan pasien selama perawatan dan pascaperawatan
 Perencanaan pemulangan (discharge planning)
3. Fasilitasi danAdvokasi
Apabila anda telah melaksanakan:
 Memastikan bahwa pemeriksaan yang dilakukan adalah tepat dan diperlukan untuk
pasien
 Mengkomunikasikan dengan dokter, tenaga kesehatan lain, bagian manajemen, dan
bagian administrasi secara berkala selama perawatan tentang manajemen biaya,
manajemen kasus, serta memberikan advokasi untuk menentukan pelaksanaan
pelayanan terbaik bagipasien
 Menawarkan bentuk-bentuk asuhan alternatif kepada pasien sesuai kebutuhannya,
baik karena pasien sudah mau dipulangkan atau membutuhkan asuhan jangka
panjang yang rentan terhadap peraturan keuangan Rumah Sakit(RS).
 Memberikan advokasi kepada pasien dengan meningkatkan hubungan kolaboratif
untuk memaksimalkan kemampuan pasien dan keluarga untuk membuat keputusan-
keputusanmedis.
 Memberikan informasi klinis kepada para penanggung biaya sehubungan dengan
sistem kendalibiaya.
 Membantu pasien dan keluarga mengembangkan discharge planning, termasuk
koordinasi dengan pelayanan medis di komunitas selama dan pasca rawatinap.
4. KoordinasiPelayanan
Apabila anda telah melaksanakan:
 Mengkoordinasikan dengan fasilitas pelayanan kesehatan untuk kontinuitas
pelayananpasien.
 Mengkoordinasikan dengan pasien terkait akses pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan pascaperawatan.
5. Evaluasi
Apabila anda telah melaksanakan:
 Melakukan telaah kendali biaya dengan pengawasan dari pihak penanggungbiaya.
 Melaksanakan telaah kepuasan pasien dan mutu layanan yang telahdiberikan.
 Memantau Length of Stay(LOS).
6. Tindak lanjut pascadischarge
Apabila anda telah melaksanakan:
 Pemantauan, pelayanan dan pemberian asuhan setelahpulang.
 Reimbursement (Penyelesaian masalah administrasi dan sistempembayaran).
5. Pada kolom tanggal, tuliskan tanggal saat pelaksanaan perencanaan danimplementasi.
6. Pada kolom penjelasan, tuliskan tahap-tahap perencanaan dan implementasi serta evaluasi
tindakan yang telah dilaksanakan, lalu buatlah rencana tindaklanjut.
7. Bubuhkan paraf disertai nama terang case manager pada kolom paraf setiap selesai
melaksanakan implementasi danevaluasi.
8. Bubuhkan taandatangan case manager dan kepala keperawatan yang menjelaskan alur
koordinasi dan pelaporan kegiatan casemanagemen