PANDUAN MANAJEMEN NYERI

RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

BAB I
DEFINISI

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya

kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan
emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International
Association for the Study of Pain).
Menurut Daniels, 2004 Nyeri merupakan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan diakibatkan adanya kerusakan jaringan. Nyeri bersifat subyektif yang
artinya masing-masing individu memiliki respon nyeri yang berbeda-beda , kadang-
kadang sulit diungkapkan dan hanya dapat dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat
dirasakan oleh orang lain.
Pada tahun 1999, The Veterans Health Administrasion mengeluarkan kebijakan
untuk memasukkan nyeri sebagai tanda vital ke lima, jadi perawat tidak hanya mengkaji
suhu tubuh, nadi, tekanan darah, dan respirasi tetapi juga harus mengkaji tentang nyeri.
Berdasarkan hal diatas maka saat ini dalam proses perawatan pasien, nyeri telah
dimasukkan dalam salah satu tanda vital pasien sehingga setiap pasien yang dilakukan
perawatan mulai pasien rawat jalan maupun rawat inap perlu dilakukan manajemen
nyeri.
Mengingat pentingnya manajemen nyeri bagi pasien maka Rumah Sakit Islam
Muhammadiyah Sumberrejo perlu untuk membuat panduan manajemen nyeri yang
akan dipakai untuk pengelolaan pasien yang mengalami nyeri.

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

1) IGD
2) IBS
3) Instalasi Rawat Inap Keperawatan
4) Instalasi Rawat jalan
Ruang lingkup dalam manajemen nyeri, meliputi :
1) Asesmen nyeri
a) Cara melakukan asesmen
b) Pemeriksaan pada pasien nyeri
2) Metode penilaian skor nyeri
a) Numeric rating Scale (NRS)
b) Wong Baker Face Pain Scale (WBFPS)
c) FLACC (Face,Leg,Activity,Cry,Consolability)
d) CCPOT (Critical Care Pain Observation Tools)
3) Kriteria nyeri
a) Nyeri ringan
b) Nyeri sedang
c) Nyeri berat
4) Penanganan nyeri
a) Nyeri ringan
b) Nyeri sedang
c) Nyeri berat

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 2

 BAB III
TATALAKSANA

A. ASESMEN NYERI
Asesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa nyeri pada pasien di
rumah sakit yang terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang nyeri, nyeri merupakan
salah satu dari tanda-tanda vital. Oleh karena itu dalam melakukan asesmen dan
pemeriksaan tanda-tanda vital, faktor nyeri harus dilakukan asesmen.
Asesmen nyeri awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit/nyeri pada
saat pasien dilayani pertama kali di IGD,IBS,Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rawat
Jalan
Asesmen nyeri ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang terhadap rasa
sakit/nyeri pada pasien yang dilakukan asesmen nyeri awal maupun yang telah
dilakukan pengelolaan nyeri baik di IGD, IBS, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat
Jalan sampai pasien terbebas dari rasa nyeri.
1) Cara melalukan Asesmen nyeri
a) Semua pasien yang diperiksa di RSIM Sumberrejo baik pasien anak maupun
dewasa, pasien yang ada di IGD, IBS, Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat
jalan harus dilakukan asesmen awal nyeri
b) Asesmen awal nyeri dilakukan dengan cara anamnesa kepada pasien,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tanda-tanda vital
c) Anamnesa terhadap keluhan nyeri pada pasien, hal-hal yang ditanyakan pada
pasien saat melakukan anamnese adalah sebagai berikut :
1. Provocating (penyebab)
Apa yang menjadi pencetus atau yang memperberat terjadinya nyeri?
Apa yang dapat meredakan nyeri?
2. Quality (kualitas)
Kualitas nyeri?
Seperti apa nyeri yang dirasakan?
Apakah seperti tertusuk?terbakar?
Kena benda tumpul?
Seperti tertekan benda berat? Kram?
RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 3
 3. Region (lokasi)
Apakah nyerinya menyebar?
Bila menyebar kedalam tubuh yang mana?
4. Severate
Berapa skala nyeri yang dirasakan pasien, dengan cara mengukur skala nyeri
dengan menggunakan metode skala nyeri yang sesuai dengan pasien
5. Time (waktu)
Kapan mulai terjadi nyeri?
Berapa lama nyeri dirasakan? (menit, jam, hari, bulan dll)
Seberapa sering nyeri terjadi?
d) Asesmen ulang nyeri dilakukan kepada pasien yang telah dilakukan penanganan /
pengelolaan nyeri yang sesuai dengan kriteria nyeri :
1. Nyeri ringan dilakukan asesmen ulang setiap hari sekali
2. Nyeri sedang dilakukan asesmen ulang setiap shift
3. Nyeri berat dilakukan asesmen ulang setiap 1 jam
4. Khusus pasien kardiak asesmen ulang setiap 5 menit
2) Pemeriksaan pada pasien dengan nyeri
a) Pemeriksaan fisik
Dalam melakukan pemeriksaan fisik kepada pasien yang mengalami nyeri, ada
beberapa hal yang nampak dan perlu diperhatikan yaitu :
1. Respon fisiologis
Stimulasi simpatik (pada nyeri ringan, sedang dan berat) seperti :
a. Dilatasi saluran bronchiale
b. Peningkatan RR,HR dan TD
c. Peningkatan kadar Gula darah, kekuatan otot
d. Diaphoresis
e. Dilatasi pupil
f. Penurunan motilitas GI
Stimulasi parasimpatis (khusus pada nyeri sangat berat) seperti :
a. Muka pucat
b. Otot mengeras
c. Penurunan HR dan Td
RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 4
 d. Nafas cepat dan irreguler
e. Nousea dan vomitus
f. Kelelahan dan keletihan
2. Respon tingkah laku, meliputi :
a. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur)
b. Ekspresi wajah (menangis, menggeletuk gigi, menggigit bibir)
c. Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan
gerakan tangan dan jari)
d. Interaksi sosial ( menghindari percakapan, menghindari kontak sosial,
penurunan perhatian, fokus pada aktifitas menghilangkan nyeri)
b) Pemeriksaan umum
1. Tanda vital : suhu, tensi, nadi dan pernafasan
2. Ukur BB dan PB/TB
3. Cek apakah terdapat lesi / luka pada kulit seperti jaringan parut akibat
operasi, hyperpigmentasi, tanda bekas jarum suntik
4. Perhatikan apakah ada ketidak segarisan tulang (malaligment), atrofi otot,
fasikulasi, diskolorasi dan edema
c) Pemeriksaan status mental
1. Orientasi pesan
2. Kemampuan mengingat jangka panjang pendek dan segera
3. Kemampuan kognitif
4. Kondisi emosional pasien termasuk gejala depresi, tidak ada harapan atau
kecemasan
d) Pemeriksaan sendi
1. Periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
2. Catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak,
diskinesis, raut wajah meringis atau asimetris
3. Catat pergerakan pasif sendi yang terlihat abnormal/dikeluhkan oleh pasien
(saat menilai pergerakan aktif) perhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah
meringis atau asimetris
4. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri
5. Periksa stabilitas sendi apakah ada cidera pada ligament
RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 5
e) Pemeriksaan motorik
Nilai kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria dibawah ini :
5 Tidak terbatas keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat
4 Mampu melawan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
2 Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan ke kanan tetapi tidak mampu
melawan gravitasi
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak menghasilkan
pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot

f) Pemeriksaan sensorik
1. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri) : getaran
2. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri) : tusukan jarum pin prick, tekanan.
3. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
4. Pemeriksaan sensasi persepsi
g) Pemeriksaan neorologi
1. Evaluasi nervus kranial I-XII terutama bagi pasien yang mengeluh nyeri wajah,
servikal dan sakit kepala.
2. Periksa reflek otot
3. Nilai adanya refleks babinski dan Hoffman
4. Nilai gaya berjalan pasien
h) Pemeriksaan khusus
1. Distribusi nyeri superfiasial atau non –anatomic
2. Gangguan sensorik atau motorik nan – anatomik
3. Verbalisasi berlebihan terhadap nyeri (over – reaktif)
4. Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes/pemeriksaan nyeri
5. Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat gerakan
yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi)
i) Pemeriksaan radiologi

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 6

 Dilakukan pada pasien dengan indikasi :
1. Pasien yang curiga penyakit degeneratif tulang belakang
2. Curiga adanya neoplasma, infeksi tulang belakang, penyakit inflamatorik dan
penyakit vaskuler
3. Pasien dengan defisit neorologi motorik
j) Khusus pada bayi, tanda dan gejala nyeri yang perlu di perhatikan adalah :
1. Menangis lebih keras, melengking,berlangsung lama dari biasa
2. Jika bayi sangat sakit atau prematur kadang – kadang tenang jika kesakitan
karena tidak punya tenaga untuk menangis, perhatikan raut wajah bayi,
mungkin meringis, membuka mulut, kerut dahi, memiliki garis yang dalam
disekitar hidung dan menekan mata yang tertutup
3. Postur tubuh dan gerakan tubuh bayi mungkin tegang / kaku dengan lengan
dan kaki ditarik atau semua berbaring
4. Bayi juga bisa menggerakkan tangan dan kaki masuk dan keluar bayi bisa
rewel, gelisah, tidak sesuai jadwal biasanya menolak makan dan tidur
5. Perubahan TTV seperti : detak jantung, pernafasan, TD, jumlah oksigen dalam
darah.

B. METODE PENILAIAN SKOR NYERI

RSI Muhammadiyah Sumberrejo menetapkan 4 metode yang dapat dipakai untuk
menilai skor nyeri yaitu :
1) Numeric Rating Score (NRS)
a) Indikasi
Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b) Cara
Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan, yang
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 7

 c) Gambar

Numeric Rating Scale3

KETERANGAN :
0 = tidak nyeri
1–3 = nyeri ringan
(Pasien dapat berkomunikasi dengan baik)
4–6 = nyeri sedang
(Pasien nampak mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi
nyeri dapat mendiskripsikan dapat mengikuti perintah dengan baik)

7 – 10 = nyeri berat
(kadang-kadang pasien tidak dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendiskripsikannya sudah tidak dapat diatasi dengan alih
posisi, nafas panjang dan distraksi)

2) Wong Baker Face Pain Scale (WBFPS)

a) Indikasi
Digunakan untuk pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
b) Cara
Dokter, perawat, bidan menilai intensitas nyeri yang dirasakan pasien dengan
cara mencocokkan skala nyeri dengan ekspresi wajah pasien
c) Gambar

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 8

 0 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
1–2 = pasien hanya sedikit merasakan nyeri
3–4 = pasien merasa cukup nyeri (agak mengganggu)
5–6 = pasien merasa jauh lebih nyeri (mengganggu aktivitas)
7–8 = pasien merasa sangat nyeri tetapi tidak sampai menangis (sangat
mengganggu)
9 – 10 = pasien merasa sangat amat nyeri sampai menangis (tak
tertahankan)

3) FLACC (Face,Leg,Activity,Cry,Consolability)
a) Indikasi
Digunakan pada anak usia < 3 tahun yang belum dapat berkomunikasi, atau
pada pasien ICU yang tidak dalam pengaruh sedasi
b) Cara
Pasien diukur nyerinya dengan cara mengkaji ekspresi wajah pasien, gerakan
kaki, aktifitas pasien, menangis dan suara pasien dengan di cocokkan pada tabel
dan dilakukan skoring
c) Skala
PENGKAJIAN 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum/tidak Terkadang Sering menggetarkan
ada ekspresi meringis/menarik dagu&mengatupkan rahang
khusus diri
Kaki Gerakan Tidak Kaki dibuat
normal/relaksasi tenang/tegang menendang/menarik diri
Aktivitas Tidur,posisi Gerakan Melengkung
normal mudah menggeliat punggung/kaku/menghentak
bergerak berguling, kaku
Menangis Tidak menangis Mengerang Menangis terus
(bangun tidur) merengek-rengek menerus,terhisak,menjerit
Bersuara Bersuara Tenang bila Sulit untuk ditenangkan
normal, tenang dipeluk,
degendong atau
diajak bicara

KETERANGAN ;
TOTAL SKOR
Skala 0 = Tidak Nyeri
Skala 1-3 = Nyeri Ringan
Skala 4-6 = Nyeri sedang
Skala 7-10 = Nyeri Berat

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 9

4) CCPOT (Critical,Care,Pain,Observation Tools)
a) Indikasi
Di gunakan pada pasien yang dalam pengaruh sedasi / tidak sadar dan pasien
yang dirawat di unit ICU dengan menggunakan Ventilator.
b) Cara
Pasien diukur nyerinya dengan cara mengkaji ekspresi wajah pasien, gerakan
tubuh, Ketegangan otot, mengikuti ventilator dan penggunaan obat kemudian di
cocokkan pada tabel dan dilakukan scoring.
c) Skala
KATEGORI 0 1 2 NILAI
Ekspresi wajah Tidak Dahi Kontraksi dapat diatasi
tampak mengkerut, dengan mata memejam
kontraksi penurunan alis cepat
otot wajah mata,kontraksi
wajah lain
Gerakan tubuh Tidak Gerakan Berusaha mencabut
bergerak lambat selang (tuba), berusaha
sama sekali berusaha duduk,gerakan
menyentuh tangan/kaki tidak
daerah nyeri mematuhi perintah,
mencoba melompat
Ketegangan otot Tidak ada Ada tahanan Tahanan yang kuat
(Evakuasi dengan tahanan saat digerakkan sampai tidak bisa
menggerakkan lengan saat dikerjakan
secara pasif) digerakkan
Mengikuti ventilator Alarm tidak Alarm berbunyi Asinkroni, Alarm sering
(terintubasi)/vokalisasi berbunyi, tetapi berhenti berbunyi,menangis atau
(ekstubasi) ventilasi sendiri, berteriak
lancer, mengeluh atau
bicara mengerang
secara
normal
Penggunaan obat Tidak Memakai obat Memakai obat terus
(Drug) memakai intermitten menerus (Continous)
obat

KETERANGAN :
TOTAL SKOR :
Skala 0 = Tidak Nyeri
Skala 1-3 = Nyeri Ringan
Skala 4-6 = Nyeri Sedang
Skala 7-10 = Nyeri Berat

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 10

C. KRITERIA NYERI
Berdasarkan skala nyeri atau berat ringannya nyeri, kriteria nyeri dibagi 3 yaitu nyeri
ringan, nyeri sedang dan nyeri berat.
1) Nyeri Ringan
Nyeri ringan adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang ringan dimana pada
pengukuran skala nyeri ada pada skala 1-3. Pada nyeri ringan biasanya pasien secara
obyektif masih dapat berkomunikasi dengan baik.
2) Nyeri Sedang
Nyeri sedang adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang sedang, dimana pada
pengukuran skala nyeri ada pada skala 4-6. Pada nyeri sedang secara obyektif pasien
nampak mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri dan dapat
mendiskripsikan nyeri yang dirasakan serta masih dapat mengikuti perintah dengan
baik.
3) Nyeri Berat
Nyeri yang timbul dengan intensitas yang berat, dimana pada pengukuran skala nyeri
pada skala 7-10. Pada nyeri berat secara obyektif pasien terkadang tidak dapat
mengikuti perintah tetapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya dan tidak dapat diatasi dengan alih
baring dan nafas panjang.

D. PENANGANAN NYERI
Sebelum melakukan penanganan nyeri, dokter / perawat terlebih dahulu melakukan
asesmen nyeri yang dirasakan pasien karena nyeri merupakan pengalaman
interpersonal dari pasien sendiri.
Penanganan terhadap nyeri secara umum dilakukan dengan cara non farmakologis dan
farmakologis. Dibawah ini cara penanganan nyeri berdasarkan tingkat berat ringannya
nyeri yang dirasakan pasien.
1) Nyeri ringan (skala 1-3)
Pada pasien dengan nyeri ringan atau skala 1-3 secara umum penanganannya di
lakukan melalui tindakan Non farmakologi yang disesuaikan menurut kemampuan
pasien seperti tindakan dibawah ini :

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 11

a) Stimulasi kulit
1. Massage
Suatu tindakan untuk memberikan rasa nyaman kepada pasien sehingga
memberi relaksasi dan menurunkan ketegangan otot dan dapat mengurangi
kecemasan.
2. Kompres panas atau dingin
Seperti : mandi hangat, bantalan pemanas, kantong es, massage es, kompres
panas atau dingin, rendam air hangat atau dingin, : secara umum dapat
meredakan nyeri dan meningkatkan pemulihan area cidera
3. Stimulasi kontra lateral
Tindakan menstimulasi kulit pada area yang berlawanan dengan area nyeri,
contoh : menstimulasi lutut kiri jika nyeri dirasakan pada lutut kanan dll,
dapat juga dengan digaruk karena gatal, dimassage karena kram atau di
kompres.
b) Immobilisasi
Pembatasan gerak bagian tubuh yang sakit dapat membantu mengatasi nyeri
akut. Dapat juga diberi bebat atau alat penyangga untuk nyeri akut pada area
persendian.
c) Tehnik distraksi
Metode nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien pada hal-hal lain
sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami.
Contoh :
- Distraksi visual : membaca, nonton televisi
- Distraksi audiometric : mendengarkan musik, humor dll
d) Posisioning
Memberikan posisi tidur yang nyaman sehingga dapat mengurangi
stress/penekanan pada luka dengan cara :
1. Beri bantal tambahan untuk menyokong tubuh
2. Atur posisi tempat tidur
3. Atur posisi tubuh (miring kanan/miring kiri)

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 12

 e) Relaksasi
Merupakan strategi yang efektif pada psien yang nyeri kronis ada 3 hal utama
yang di perlukan untuk relaksasi :
1. Posisi yang tepat
2. Pikiran beristirahat / tenang
3. Lingkungan yang tenang untuk mengurangi nyeri
4. Relaksasi nafas dalam
f) Aromaterapi
Terapi dengan menggunakan wangi-wangian alamiah yang mengandung unsur
herbal dengan pendekatan sistem keseimbangan alam. Terapi dengan
wewangian membuat efek rileks, meghilangkan stres dan membuat pikiran
menjadi tenang. Wewangian tertentu diyakini dapat mempengaruhi sistem
syaraf terutama otak.
2) Nyeri sedang (Skala 4-6)
Pada pasien dengan nyeri sedang atau skala 4-6, penanganannya dapat dilakukan
melalui tindakan non farmakologi dan dikombinasi dengan farmakologi, pada nyeri
tingkat sedang ini perawat harus berkolaborasi dengan DPJP dokter jaga.
3) Nyeri berat (Skala 7-10)
Pada pasien dengan nyeri berat atau skala 7-10, penanganannya secara umum
menggunakan farmakologis. Pada nyeri tingkat berat ini jika obat yang diberikan oleh
DPJP tidak dapat mengatasi nyerinya, maka DPJP perlu untuk melakukan kolaborasi
dengan dokter Anastesi
Penggunaa obat-obatan yang sesuai dengan diagram based on the 3 step WHO
analgesic Ladder, yaitu :
- Langkah 1 : nyeri ringan – sedang : Analgesic non opioid
- Langkah 2 : nyeri sedang : Opioid minor dapat dikombinasikan
dengan oains dan anlgesic adjuvant
- Langkah 3 : nyeri berat : Opioid Poten

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 13

 3-Step WHO Analgesic Ladder8

Pemberian obat-obatan dalam pengelolaan pasien dengan nyeri harus berdasarkan

advise dokter.
Beberapa obat yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri adalah :
a) Paracetamol
1. Efek analgesic untuk nyeri ringan-sedang dan anti piretik. Dapat dikombinasikan
dengan opioid untuk memberikan efek analgesik yang lebih besar.
2. Dosis 10 mg/kg BB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari, untuk dewasa dapat
diberikan dosis 3-4 kali 500 mg/hari.
b) Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
1. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan - sedang,
antipiretik
2. Kontra indikasi : pasien dengan triad franklin (polip hidung, angioderma dan
urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid.

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 14

 3. Efek samping / gastrointestinal (erosi / ulkus gaster), disfungsi renal, peningkatan
enzym hati
4. Ketorolak : merupakan satu satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral.
Efektif untuk nyeri sedang-berat.
5. Bermanfaat jika terdapat kontraindikasi opioid atau dikombinasikan dengan
opioid untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek samping opioid
(depresi pernafasan, sedasi, statis gastrointestinal) sangat baik untuk terapi
multianalgesik.
c) Tramadol
1. Merupakan analgesik yang lebih poten dari OAINS oral, efek samping lebih
sedikit/ringan. Berefek sinergistik dengan medikasi OAINS.
2. Indikasi efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri kanker,
osteoarthritis, nyeri punggung bawah, neuropati DM, fibromyalgia, neuralgia
pasca herpetik, nyeri pasca operasi.
3. Efek samping pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi
4. Pemberian IV, epidural, rektal, oral
5. Dosis tramadol oral 3-4 kali 50-100mg perhari
6. Dosis maximal 400 mg dalam 24 jam
7. Titrasi terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi terutama
digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi yang buruk
terhadap pengobatan atau memiliki resiko jatuh
d) Opioid
1. Merupakan analgesik poten (tergantung dosis) dan efeknya dapat ditiadakan
oleh nalokson.
2. Contoh opioid yang sering digunakan adalah : morfin, fentanyl, meperidin.
3. Dosis opioid yang diberikan disesuaikan tiap individual untuk mendapatkan dosis
yang tepat, pemberian melalui titrasi.
4. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk
penatalaksanaan nyeri akut

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 15

 5. Efek samping :
Depresi pernafasan, dapat terjadi bila :
 Overdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat pemberian secara infus,
opioid long acting.
 Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazeepin, antihistamin, antiemetik
tertentu).
 Adanya kondisi tertentu seperti : gangguan elektronik, hipovolemi, uremia,
gangguan respirasi dan peningkatan TIK.
 Obstruksi jalan nafas intermiten
Sedasi sistem saraf pusat
 Euforia, halusinasi, miosis, kekakuan otot.
 Coma (pemberian petidin)
Toksisitas metabolit
 Petidin (norpetidin) menimbulkan tremor, twitching, mioklonus, multifocal,
kejang.
 Petidin tidak boleh digunakan >72 jam untuk penatalaksanaan nyeri pasca
bedah.
 Pemberian morfin kronik : menimbulkan gangguan fungsi ginjal terutama
pada pasien usia > 70 th.
Efek kardiovaskuler
 Tergantung jenis dosis dan cara pemberian status volume intravscular serta
level aktifitas simpatik
 Morfin menimbulkan vasodilatasi
 Petidin menimbulkan takikardi
Gastrointestinal
 Mual, muntah

e) Efek analgesic pada antidepresan

1. Mekanisme kerja : memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin
sehingga meningkatkan efek neurotransmitter tersebut dan meningkatkan
aktivasi neuron inhibisi nosiseptif.

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 16

 2. Indikasi : nyeri neuropatik (neoropati DM, Neuralgia pasca herpetik, cedera
syaraf perifer, nyeri sentral)
f) Anti-konvulsan
1. Carbamazepine : efektif untuk nyeri neuropatik
2. Efek samping : somnolen, gangguan berjalan, pusing
3. Gabapentin merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropati
g) Antagonis kanal natrium
Lidocain dan prokain : nyeri neuropatik dan pasca operasi

E. PROSEDUR PENANGANAN NYERI DI RSI MUHAMMADIYAH SUMBERREJO

a. Saat di IGD
1. Ucapkan salam
2. Perawat / bidan melakukan pengkajian pada pasien, meliputi :
a. Provocating (penyebab)
Apa yang menjadi pencetus atau yang memperberat terjadinya nyeri?
Apa yang dapat meredakan nyeri?
b. Quality (kualitas)
Kualitas nyeri?
Seperti apa nyeri yang dirasakan?
Apakah seperti tertusuk?terbakar?
Kena benda tumpul?
Seperti tertekan benda berat? Kram?
c. Region (lokasi)
Apakah nyerinya menyebar?
Bila menyebar kedalam tubuh yang mana?
d. Severate (skala)
Berapa skala nyeri yang dirasakan pasien, dengan cara mengukur skala
nyeri dengan menggunakan metode skala nyeri yang sesuai dengan pasien
e. Time (waktu)
Kapan mulai terjadi nyeri?
Berapa lama nyeri dirasakan? (menit, jam, hari, bulan dll)
Seberapa sering nyeri terjadi?
3. Observasi reaksi non verbal
4. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
5. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 17

 6. Gali skala nyeri dengan menggunakan Metode penilaian skor nyeri :
Numeric rating Scale (NRS) / Wong Baker Face Pain Scale (WBFPS) / FLACC
(Face,Leg,Activity,Cry,Consolability) / CCPOT (Critical Care Pain Observation
Tools).
7. Lakukan tindakan penanganan nyeri sesuai skala nyerinya saat di IGD :
1) Nyeri ringan (skala 1-3)
Melalui tindakan Non farmakologi, seperti tindakan dibawah ini :
a. Stimulasi kulit
1. Massage
2. Kompres panas atau dingin
3. Stimulasi kontra lateral
b. Immobilisasi
c. Tehnik distraksi
d. Posisioning
e. Relaksasi
f. Aromaterapi
2) Nyeri sedang (Skala 4-6)
melalui tindakan non farmakologi dan dikombinasi dengan farmakologi,
pada nyeri tingkat sedang ini perawat harus berkolaborasi dengan DPJP
dokter jaga.
3) Nyeri berat (Skala 7-10)
DPJP /menggunakan farmakologis. Pada nyeri tingkat berat ini jika obat
yang diberikan oleh DPJP tidak dapat mengatasi nyerinya, maka DPJP perlu
untuk melakukan kolaborasi dengan dokter Anastesi.
8. Akhiri dengan salam
9. Tulis hasil dan tindakan asesmen nyeri pada form asesmen nyeri IGD di status
pasien

b. Saat di Ruangan Rawat Inap

1. Ucapkan salam
2. Perawat / bidan melakukan pengkajian pada pasien, meliputi :
a. Provocating (penyebab)
Apa yang menjadi pencetus atau yang memperberat terjadinya nyeri?
Apa yang dapat meredakan nyeri?
b. Quality (kualitas)
Kualitas nyeri?
Seperti apa nyeri yang dirasakan?
Apakah seperti tertusuk?terbakar?
Kena benda tumpul?
Seperti tertekan benda berat? Kram?
c. Region (lokasi)

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 18

 Apakah nyerinya menyebar?
Bila menyebar kedalam tubuh yang mana?
d. Severate (skala)
Berapa skala nyeri yang dirasakan pasien, dengan cara mengukur skala
nyeri dengan menggunakan metode skala nyeri yang sesuai dengan pasien
e. Time (waktu)
Kapan mulai terjadi nyeri?
Berapa lama nyeri dirasakan? (menit, jam, hari, bulan dll)
Seberapa sering nyeri terjadi?
3. Observasi reaksi non verbal
4. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
5. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
6. Gali skala nyeri dengan menggunakan Metode penilaian skor nyeri :
Numeric rating Scale (NRS) / Wong Baker Face Pain Scale (WBFPS) / FLACC
(Face,Leg,Activity,Cry,Consolability) / CCPOT (Critical Care Pain Observation
Tools).
7. Lakukan tindakan penanganan nyeri sesuai skala nyerinya saat diruangan :
1) Nyeri ringan (skala 1-3)
Melalui tindakan Non farmakologi, seperti tindakan dibawah ini :
a. Stimulasi kulit
 Massage
 Kompres panas atau dingin
 Stimulasi kontra lateral
b. Immobilisasi
c. Tehnik distraksi
d. Posisioning
e. Relaksasi
f. Aromaterapi
g. Nyeri sedang (Skala 4-6)
Melalui tindakan non farmakologi dan dikombinasi dengan farmakologi,
pada nyeri tingkat sedang ini perawat harus berkolaborasi dengan DPJP
/dokter jaga.
h. Nyeri berat (Skala 7-10)
DPJP /menggunakan farmakologis. Pada nyeri tingkat berat ini jika obat
yang diberikan oleh DPJP tidak dapat mengatasi nyerinya, maka DPJP perlu
untuk melakukan kolaborasi dengan dokter Anastesi.

8. Akhiri dengan salam

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 19

 9. Tulis hasil dan tindakan asesmen nyeri pada form asesmen ulang nyeri di status
pasien
10. Yang bertanggung jawab dalam manajemen nyeri adalah dokter DPJP
11. Lakukan asesmen ulang nyeri di ruangan sesuai dengan kriteria nyerinya :
 Nyeri ringan dilakukan asesmen ulang setiap hari sekali
 Nyeri sedang dilakukan asesmen ulang setiap shift
 Nyeri berat dilakukan asesmen ulang setiap 1 jam
 Khusus pasien kardiak asesmen ulang setiap 5 menit

c. Saat di Ruang VK
1. Ucapkan salam
2. Perawat / bidan melakukan pengkajian tentang nyeri pada pasien, jika HIS
normal tidak dilakukan Asesmen nyeri, akan tetapi jika His terlalu kuat
(HIPERTONIK) maka dilakukan Asesmen nyeri di ruangan.
His hipertonik adalah inersia hipertonik bisa disebut juga tetania uteri yaitu his yang
terlalu kuat. Sifat hisnya normal, tonus otot diluar his yang biasa, kelainannnya terletak
pada kekuatan his. His yang terlalu kuat dan terlalu efisien menyebabkan persalinan
berlangsung cepat (<3 jam di sebut partus presipitatus).

Pasien merasa kesakitan karena his yang terlalu kuat dan berlangsung hampir terus
menerus pada janin akan terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi utero
plasenter.

3. Perawat / Bidan melakukan Anamesa secara lengkap pada ibu bersalin : Dilihat dari
keadaan ibu yang mengatakan his yang terlalu kuat dan berlangsung hampir terus
menerus
4. Perawat / bidan melakukan Pemeriksaan fisik : Di lihat dari kontraksinya yang
terlalu kuat dan cepat sehingga proses persalinan yang semakin cepat
5. Perawat / bidan melakukan pengkajian pada pasien, meliputi :
a. Provocating (penyebab)
Apa yang menjadi pencetus atau yang memperberat terjadinya nyeri?
Apa yang dapat meredakan nyeri?
b. Quality (kualitas)
Kualitas nyeri?
Seperti apa nyeri yang dirasakan?
Apakah seperti tertusuk?terbakar?
RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 20
 Kena benda tumpul?
Seperti tertekan benda berat? Kram?
c. Region (lokasi)
Apakah nyerinya menyebar?
Bila menyebar kedalam tubuh yang mana?
d. Severate (skala)
Berapa skala nyeri yang dirasakan pasien, dengan cara mengukur skala
nyeri dengan menggunakan metode skala nyeri yang sesuai dengan pasien
e. Time (waktu)
Kapan mulai terjadi nyeri?
Berapa lama nyeri dirasakan? (menit, jam, hari, bulan dll)
Seberapa sering nyeri terjadi?

6. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien
7. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
8. Gali skala nyeri dengan menggunakan Metode penilaian skor nyeri :
Numeric rating Scale (NRS) / Wong Baker Face Pain Scale (WBFPS) / FLACC
(Face,Leg,Activity,Cry,Consolability) / CCPOT (Critical Care Pain Observation
Tools).
9. Lakukan tindakan penanganan nyeri sesuai skala nyerinya saat diruangan :
1) Nyeri ringan (skala 1-3)
Melalui tindakan Non farmakologi, seperti tindakan dibawah ini :
a. Stimulasi kulit
 Massage
 Kompres panas atau dingin
 Stimulasi kontra lateral
b. Immobilisasi
c. Tehnik distraksi
d. Posisioning
e. Relaksasi
f. Aromaterapi
g. Nyeri sedang (Skala 4-6)
Melalui tindakan non farmakologi dan dikombinasi dengan farmakologi,
pada nyeri tingkat sedang ini perawat harus berkolaborasi dengan DPJP
(dokter Spesialis Kandungan)
h. Nyeri berat (Skala 7-10)
DPJP /menggunakan farmakologis. Pada nyeri tingkat berat ini jika obat
yang diberikan oleh DPJP tidak dapat mengatasi nyerinya, maka DPJP perlu
untuk melakukan kolaborasi dengan dokter Anastesi.

10. Akhiri dengan salam

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 21
11. Tulis hasil dan tindakan asesmen nyeri pada form asesmen nyeri di status
pasien
12. Yang bertanggung jawab dalam manajemen nyeri adalah dokter DPJP
13. Lakukan asesmen ulang nyeri di ruangan sesuai dengan kriteria nyerinya :
 Nyeri ringan dilakukan asesmen ulang setiap hari sekali
 Nyeri sedang dilakukan asesmen ulang setiap shift
 Nyeri berat dilakukan asesmen ulang setiap 1 jam
 Khusus pasien kardiak asesmen ulang setiap 5 menit

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 22

 ALGORITMA MANAJEMEN NYERI

Pasien
mengeluh nyeri

Asesmen Nyeri

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Penanganan Nyeri : Penanganan Nyeri : Penanganan Nyeri :

Tindakan Non - Lapor DPJP - DPJP Tindakan
farmakologis - Kombinasi tindakan farmakologis
non farmakologis - Jika DPJP tidak dapat
dan obat-obatan mengatasi nyeri
level 2 berkolaborasi dengan
dokter anastesi

Asesmen ulang nyeri :

1. Nyeri ringan dilakukan asesmen ulang setiap hari sekali
2. Nyeri sedang dilakukan asesmen ulang setiap shift
3. Nyeri berat dilakukan asesmen ulang setiap 1 jam
4. Khusus pasien kardiak asesmen ulang setiap 5 menit

STOP jika Jika masih Jika masih Jika masih

skala 0 nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 23

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Lembar Asesmen awal keperawatan

2. Lembar Observasi manajemen nyeri
3. Lembar Penanganan manajemen nyeri
4. Lembar Asesmen ulang manajemen nyeri

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 24

 BAB V
PENUTUP

Demikian Panduan Manajemen nyeri pada pasien RSI Muhammadiyah Sumberrejo

Bojonegoro telah kami susun sebagai panduan bagi petugas medis dan perawat di ruang
IGD, IBS, Rawat Inap dan Rawat Jalan di RSI Muhammadiyah Sumberrejo Bojonegoro,
semoga panduan ini bermanfaat untuk peningkatan mutu pelayanan kepada pasien dan
juga untuk pembinaan dan peningkatan profesionalisme dalam menjalankan tugasnya yang
luhur dalam memberikan pelayanan kepada pasien.

Sumberrejo,..........................2017

Penyusun

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 25

 DAFTAR PUSTAKA

 Argoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will be asked. Edisi ke-
3. Philadelphia : Mosby Elsevier; 2009.
 Ambuel, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care
environments : the COMFORT Scale. J Paed Psych. 1992;17:95-109.
 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline : assessment and
management of acute pain. Edisi ke-6. ICSI; 2008.
 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline : assessment and
management of chronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011.
 Joint Commission on accreditation of Healthcare Organizations. Pain : current
understanding of assessment, management, and treatments. National Pharmaceutical
Council, Inc; 2001.
 National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity
instruments : numeric rating scale; 2003.
 Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari :
www.hospitalsoup.com
 Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. Adult pain
management guidelines. NHS; 2006.
 Wallace MS, Staats PS. Pain medicine and management : just the facts. McGraw-Hill;
2005.
 Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. Edisi ke-2. St. Louis : C.V.
Mosby Company; 1986. h. 373.

RSIM SUMBERREJO BOJONEGORO |Panduan Manajemen Nyeri 26