Anda di halaman 1dari 2

RSIA FATMA BOJONEGORO

Jl. LETTU SUYITNO NO. 2 BOJONEGORO


Telp. (0353) 571576 E-mail: rsiafatma_bjn@yahoo.com
“ Kamimelayaniandasebagaikeluargasendiri “

FORMAT PELAPORAN KEMATIAN IBU

No KTP

Nama lengkap

Status pernikahan

Umur

Hamil ke

Usia kehamilan

Tanggal meninggal

Masa terjadi kematian ibu

Dugaan sebab kematian

Jenis tempat meninggal

Tempat kematian

Diagnosis

Anda mungkin juga menyukai