PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN TAMBAKREJO
DESA JATIMULYO
Alamat Jalan Poros Kalongan nomor 01 Kode Pos 62166

SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : 474 / / 412.51.24. 001 / XI / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jatimulyo Kecamatan

Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro Menerangkan Bahwa :

Nama : Khusnul Khotimah

NIK : 3522026611980001
Tempat Tanggal lahir : Bojonegoro 26.09.1998
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Status : Nikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT 03 RW 02 Desa Jatimulyo Kecamatan
Tambakrejo Kabupaten Bojonegoro.
Keterangan : Orang Tersebut benar benar Penduduk Desa
Jatimulyo Kec Tambakreejo Kab Bojonegroro.
Keperluan : Untuk mengurus Akte Kelahiran Anaknya

Demikian Surat keterangan ini Kami Buat untuk menjadikan periksa

dan dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jatimulyo, 01.10. 2017

Kepala Desa Jatimulyo

TEGUH WIDARTO