PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DESA : SONOREJO
KECAMATAN : PADANGAN
Jalan Tambakrejo No.23 Sonorejo

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / / 412.415.005 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa padangan,Kecamatan Padangan

Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa :
Nama : SURWATI
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 10 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sonorejo RT 08 RW 03 Kecamatan Padangan
Kab Bojonegoro
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3522195007870005

Bahwa orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Sonorejo Kecamatan

Padangan Kabupaten Bojonegoro dan bertindak sebagai WALI dari :

Nama : ASHIFA LAILATUL OKTA ALVIANTI

Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01 Oktober 2010
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sonorejo RT 08 RW 03 Kecamatan Padangan
Kab Bojonegoro
Agama : Islam
Status : Belum kawin
Pekerjaan : Belum / Tidak bekerja
NIK : 3522194110100004

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sonorejo, 22 Januari 2023

KEPALA DESA SONOREJO

SUNDOKO