PROVINSI BALI
Jl.
Nomor.
Agama : islam
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat asal : dsn kedungpen 001/001, desa Gondang, kecamatan Gondang, kab Mojokerto
Pindah ke : jl. Kamboja, Banjar baluk 1, baluk, Kecamatan NEGARA, Provinsi BALI
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mestinya
Mengetahui,