Anda di halaman 1dari 2

DINAS PEMERINTAHAN KOTAMADYA

DESA BALUK KECAMATAN NEGARA KABUPATEN JEMBRANA

PROVINSI BALI

Jl.

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : UFI SUFIANI

Jenis kelamin : perempuan

Tempat/tanggal lahir : MOJOKERTO, 10-05-1998

No. KTP :3516025005980004

Agama : islam

Kewarganegaraan : INDONESIA

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : wiraswasta

Pendidikan terakhir : smk

Alamat asal : dsn kedungpen 001/001, desa Gondang, kecamatan Gondang, kab Mojokerto

Pindah ke : jl. Kamboja, Banjar baluk 1, baluk, Kecamatan NEGARA, Provinsi BALI

Alasan pindah : menikah

Pengikut sejumlah : tidak ada

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mestinya

Negara, Juli 2022

Mengetahui,

Anda mungkin juga menyukai