Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Banjarbaru Kota Kecamatan Bajarbaru Kota,dengan
ini menerangkan bahwa:

Nama : Endang Iriani

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempa/Tanggal Lahir : Solo, 14 April 1959

Warganegara : Indonesia

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : PNS

Alamat : JL.Rambai No.05 RT.01/03 Kel Guntung


Paikat.

Penghasilan Perbulan : Rp. 2.500.000,-

Keperluan : Melengkapi persyaratan beasiswa anak saya

tersebut dibawah ini:

Nama : Dimmas Hudi.P

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarbaru,22 Januari 1990

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat Sekarng : JL.Rambai No.05 RT.01/03 Kel Guntung


Paikat.

Demikian surat ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan


sebagaimana mestinya.

Banjarbaru,5 Oktober 2010

Lurah Banjarbaru Kota

Anda mungkin juga menyukai