SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : ERMA YUNITA

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil

Alamat : Dusun cipir lor rt 03/rw 07,Desa Banjardowo Kec Kabuh Kab Jombang

SUAMI

Nama : WAWAN

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat/tanggal lahir : Jombang,04-06-1980

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Dusun cipir lor rt 03/rw 07,Desa Banjardowo Kec Kabuh Kab Jombang

Dengan ini saya memberikan ijin kepada suami sebagaimana tersebut diatas untuk bekerja di wilayah
Luar Negeri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya

Hormat Saya

ERMA YUNITA