DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KABUPATEN JOMBANG
Komisariat (DI ISI SESUAI WILKER)

SURAT REKOMENDASI
No: /SPK.PPNI/R/K/ /2022

Dewan Pengurus Komisariat Mojoagung II.atas nama Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIRA :
Alamat : Rumah :
Telp/HP :
Email :
Tempat Praktik :
Telp/HP :
Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi kelayakan melekukan praktik keperawatan di indonesia dan
ketentuan lain yang di persyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa :
1. SURAT REKOMENDASI UNTUK PERPANJANGAN STR
2. SURAT IZIN PRAKTEK PERAWAT (SIPP) di .....................................................
Dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk syarat kepengurusanSTR/ SIPP seperti di maksud di atas kepada
Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Jombang.
Demikian rekomendasi ini diberikan sebagaimana mestinya.

Jombang,

KETUA

PPNI KOMISARIAT MOJOAGUNG II

AGUS WIDARTO AMK, SKM

Nira : 35170232216