Sa Puskesmas Jarakkulon Jogoroto Sesuai Dfo 22 Juni 2023

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesma: Puskesmas Jarakkulon Jogoroto

Jenis Puskesma: (Rawat Inap)
Kab./Kota : Jombang
Provinsi : Jawa Timur
Tanggal SA : 15 Juni 2023
Petugas : Ririn Kurniawati
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
1.1 1.1.1 a perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga 10
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil identifikasi
b dan analisis sesuai dengan ketentuan yang 10
berlaku. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas

disusun dengan melibatkan lintas program
dan lintas sector, dengan berdasarkan
c pada rencana strategis dnas kesehatan 10
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan rencana lima
d tahunan Puskesmas, hasil analisis 10
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

Puskesmas disusun bersama lintas
program sesuai dengan alokasi anggaran
e 10
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan

disusun sesuai dengan rencana
f pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil 10
pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
(R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah dan/ atau pemerintah daerah
g dilakukan revisi perencanaan sesuai 10
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

1.1.2 a 10
kewajiban pasien (R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
b kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R,
D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
c disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh

umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
d didokumentasikan sesuai dengan aturan 10
yang telah ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan

penanggung jawab dan koordinator
1.2 1.2.1 a pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku

untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
b 10
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang manajerial
dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya
c kepada koordinator pelayanan, dan dari 10
koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah

1.2.2 a Puskesmas (R). 10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada
b ketentuan peraturan perundang-undangan 10
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R,
W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan

distribusi dokumen sesuai dengan prosedur
c yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 10
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
1.2.3 a (R). 10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
b untuk optimalisasi koordinasi dan/atau 10
rujukan di bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program

pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
c mencapai indikator kinerja pembinaan 5
dengan jadwal dan penanggung jawab yang
jelas (R, D, W).

terhadap pencapaian indikator kinerja
d pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring 5
Puskesmas (D).
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan
1.2.4 a peraturan perundang-undangan terkait 5
sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

terhadap penyelenggaraan sistem informasi
b Puskesmas secara periodik (D, W). 5
Terdapat informasi pencapaian kinerja

c Puskesmas melalui sistem informasi 10
Puskesmas (D, O).
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan
dan penyelesaian bila terjadi dilema etik
1.2.5 1 dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM 5
(R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi

dilema etik dalam pelayanan UKP dan
2 0
pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau

pegawai Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan
3 5
UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis

beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
1.3 1.3.1 a dan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
b jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, 10
W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta
c jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, 10
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
d kesehatan daerah kabupaten/kota dan 10
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi
1.3.2 a tugas pokok dan tugas tambahan untuk 10
setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja
b pegawai (R). 10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai

minimal setahun sekali dan tindak
c lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai 10
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap
d penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 10
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan
e upaya perbaikan dalam rangka 10
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua
1.3.3 a 10
tenaga yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua
tenaga yang ada di Puskesmas untuk
b memanfaatkan peluang tersebut (R, W). 5
Jika ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi, dilakukan
c evaluasi penerapan terhadap hasil 5
peningkatan kompetensi tersebut di tempat
kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
untuk tiap pegawai yang bekerja di
1.3.4 a Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).

secara periodik terhadap kelengkapan dan
b pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, 5
W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
1.3.5 a 5

terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D,
b 0
W).
Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab terhadap program K3 dan program
1.3.6 a K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi 10
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D,
W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara
berkala terhadap pegawai untuk menjaga
b kesehatan pegawai sesuai dengan program 5
yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi

bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko
c dalam pelayanan (R, D, W). 10
Apabila ada pegawai yang terpapar

penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
d akibat kerja, dilakukan konseling dan 5
tindak lanjutnya (D, W).
Terdapat petugas yang bertanggung jawab

dalam MFK serta tersedia program MFK
1.4 1.4.1 a yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan 10
identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang

mudah dan aman bagi pengguna layanan
b dengan keterbatasan fisik (O, W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area

c berisiko (D, W). 5
Disusun daftar risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup program MFK
d 5
(D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per

triwulan terhadap pelaksanaan program
e 5
MFK (D).
Dilakukan identifikasi terhadap

pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
1.4.2 a 10
(outsourcing) (R, O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

yang meliputi bangunan, prasarana dan
b 10
peralatan (R, D, O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat

secara berkala (D, O, W, S).
c 10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan
d 10
pencegahan penyebaran infeksi (D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3

1.4.3 a (D). 10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah

b B3 (R, D, W). 10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan (D, O, W).
c 5
Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
d dilakukan penanganan awal, pelaporan, 5
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

bencana internal dan eksternal sesuai
1.4.4 a dengan letak geografis Puskesmas dan 5
akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan

b bencana (D, W). 5
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap manajemen kedaruratan dan
c bencana yang telah disusun, dan 5
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai hasil
d simulasi dan evaluasi tahunan. (D). 0
Dilakukan manajemen pengamanan

1.4.5 a kebakaran (D, O, W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
b 10
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
c terhadap manajemen pengamanan 10
kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok
bagi petugas, pengguna layanan, dan
d pengunjung di area Puskesmas (R, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan

1.4.6 a sesuai dengan ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi

b staf dalam mengoperasikan alat kesehatan 10
tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
c terhadap alat kesehatan secara periodik (R, 10
D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas
1.4.7 a sesuai dengan ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas

b dan sistem penunjang lainnya (R, D). 5
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta

cadangannya tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di 10
Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen

1.4.8 a fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
b 10
petugas sesuai rencana (D, W).
perbaikan pelaksanaan pemenuhan
c 10
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan
1.5 1.5.1 a pelayanan Puskesmas serta petugas 10
pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur manajemen
b 10
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
1.6 1.6.1 a 10
disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan kebijakan
b dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
c dan penilaian kinerja terhadap target yang 10
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
d kinerja untuk digunakan dalam 10
perencanaan kegiatan masing-masing
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
e digunakan sebagai dasar untuk 10
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
f laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP), 10
serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik
1.6.2 a untuk mengomunikasikan, 10
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan
upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
b serta rekomendasi tindak lanjut dalam 10
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
c triwulanan dalam bentuk perbaikan 10
pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit
internal dengan uraian tugas, wewenang,
1.6.3 a 10
dan tanggung jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
b dan dilakukan kegiatan audit internal 10
sesuai dengan rencana yang telah disusun
(R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada kepala Puskesmas, tim
c 10
mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
(D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
dan rekomendasi dari hasil audit internal,
d baik oleh kepala Puskesmas, penanggung 5
jawab maupun pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim

mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan
e manajemen tersebut dilakukan dengan 5
agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
f manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi 5
(D, W).
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas
1.7 1.7.1 a sesuai dengan ketentuan peraturan 10
perundang-undangan (R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
menetapkan kebijakan dan jadwal
b 10
pembinaan terpadu Puskesmas secara
periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai
c 10
ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan
teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing
d bagian di dinas kesehatan, kepada kepala 10
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan memberikan umpan balik kepada
Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan rencana
e usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan 10
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D,
W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
f yang menjadi kewenangannya dalam 10
rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil
g pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan 10
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D,
W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
h kinerja oleh TPCB (D, W) 10
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Ada SK Puskesmas tentang Visi Misi 85.29%
Ada SK Puskesmas Jenis Jenis Layanan dan

Kegiatan Puskesmas
Ada Renstra Kabupaten, Renstra Dinkes dan

Renstra Puskesmas
Ada SK Tim Manajemen Puskesmas, ada RUK
Tahun 2023 dan Tahun 2024 beserta bukti
penyusunan
Ada DPA Puskesmas, yang telah disetujui

Dinkes/ Ada RPK Tahunan
Ada DPA Puskesmas, yang telah disetujui

Dinkes/ Ada RPK Tahunan bulanan
Ada dokumen rencana perubahan dan bukti

proses rencana perubahan
Ada SK tentang Hak dan Kewajiban pasien
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak

dan Kewajiban pasien
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang hak dan
kewajiban pasien
Ada Tim Pengelola umpan balik dan keluhan

dari masyarakat dan pengguna layanan
Ada SK Kepala Dinkes tentang Struktur

Organisasi
Ada SK Kepala Dinkes tentang kode etik

Perilaku
Ada SK Kepala Dinkes tentang Pendelegasian
Wewenang
Ada pedoman tata naskah
Ada SK, pedoman,SOP, KAK untuk

KMP,penyelenggaran UKM dan UKPP
Ada pengendalian dan penataan serta

distribusi dokumen
Ada SK indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan
jejaring diwilayah kerja Puskesmas
Ada SK Pembinaan terhadap jejaring dan

jaringan Puskesmas
Ada dokumen evaluasi pembinaan jaringan Dilakukan RTL pembinaan jaringan dan
dan jejaring diwilker Puskesmas jejaring puskesmas
Ada SK Kapus tentang sistem informasi

puskesmas dan ada SOP pengelolaan sistem
informasi Puskesmas
Ada dokumen evaluasi, RTL berdasarkan

hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
sistem informasi Puskesmas
Ada dokumen bukti perbaikan kinerja dan

peningkatan mutu pelayanan berbasis data
dan informasi secara periodik
Belum membuat SOP tentang Prosedur Membuat SOP Prosedur Pelaporan dan
Pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan
dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan pasien dan dalam pelayanan
Tidak ada bukti dokumen pelaporan apabila Membuat dokumen pelaporan apabila
terjadi dilema etik terjadi dilema etik
Terdapat Anjab dan ABK Puskesmas
Terdapat peta peta jabatan, uraian jabatan

dan kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
jabatan dan hasil analisis beban kerja
Terdapat bukti pemenuhan kebutuhan

pegawai berdasarkan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja
Ada bukti kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial
Ada SK penetapan uraian tugas
Ada SK indikator penilaian kinerja pegawai
Ada penilaian kinerja
Ada SK indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas
Ada bukti pengumpulan data, analisis dan
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan
Ada informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di Puskesmas
Belum ada dukungan sepenuhnya untuk
memanfaatkan peluang
Ada bukti evaluasi penerapan terhadap hasil

peningkatan kompetensi
Ada SK ketersediaaan kelengkapan file

kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja
di Puskesmas
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut

secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen kepegawaian
Ada SK pelaksaan orientasi serta KAK orientasi
Ada evaluasi namun belum ada RTL

Ada SK Kepala Puskesmas tentang K3
Ada bukti pemeriksaan kesehatan secara

berkala terhadap pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai dengan program
yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Ada bukti program imunasis bagi pegawai
Ada bukti konseling
Ada SK Kepala Puskesmas tentang PJ MFK
Ada bukti dokumen ketersediaan kemudahan

akses bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik
Ada identifikasi area beresiko tapi belum

lengkap
Disusun daftar resiko tetapi belum
mencakup seluruh lingkup program MFK
Sudah dilakukan evaluasi tapi belum

dilakukan RTL
Sudah dilakukan identifikasi
Sudah dilakukan inspeksi fasilitas secara

berkala yang meliputi bangunan, prasarana
dan peralatan
Sudah dilakukan simulasi terhadap kode

darurat secara berkala
Sudah Dilakukan pemantauan terhadap

pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
Sudah dilakukan inventarisasi B3 dan limbah

B3 (D).
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3
Tersedia IPAL tetapi belum berfungsi dengan

baik
Ada penanganan awal, pelaporan, analisis,
belum ada tindak lanjutnya
Belum maksimal identifikasi risiko terjadinya

bencana internal dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan

bencana belum maksimal

terhadap manajemen kedaruratan dan
bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi
Tidak dilakukan perbaikan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran
Sudah dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api
Sudah dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap manajemen pengamanan
kebakaran
Ada SK kebijakan larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung
di area Puskesmas.
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

dengan ASPAK.
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf

dalam mengoperasikan alat kesehatan
tertentu.
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik.
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai

dengan ASPAK,
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan

sistem penunjang lainnya namun belum
maksimal
Ada Sumber air, listrik, dan gas medik
beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas
Dilakukan pemenuhan pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas sesuai rencana
perbaikan pelaksanaan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Ada SK Petugas Pengelola Keuangan
Puskesmas beserta uraian tugas tanggung
jawab dan wewenang.
Ada SK kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan layanan
puskesmas
Ada SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan

dan SK penetapan indikator mutu kinerja
manajemen
Ada SK Monitoring Evaluasi Kegiatan ,SOP

monev kegiatan ada SK Penilaian Kinerja dan
SOP ada SK,SOP umpan balik
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Ada analisis capaian kinerja secara periodik
Ada rencana perbaiakn kinerja dan revisi

rencana dapat terjadi pada perubahan
Ada bukti pelaporan PKP ke Dinkes, verifikasi

dan umpan balik dari Dinkes
Ada jadwal lokakarya mini bulanan dan

tribulan
Ada notulen lokakarya mini bulanan dan

tribulan
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi

lokakarya mini
Ada SK tim Audit Internal

Ada rencana program dan KAK audit internal
tahunan tapi
Ada laporan hasil audit internal kepada

kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit
Ada Tindak lanjut dilakukan terhadap

temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal, baik oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun pelaksana
Ada SOP pertemuan tinjauan manajmen dan

dokumentasi kegiatan
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi
Ada SK Struktur organisasi Puskesmas
Ada SK dan Program Kerja dari Dinkes yang

disampaikan ke Puskesmas
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing bagian
di dinas kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas
Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik evaluasi Kinerja
Puskesmas
Ada bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Nama Puskesma: JARAKKULON JOGOROTO

Jenis Puskesma: (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : JOMBANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Tanggal SA : 20 JUNI 2023
Petugas : RATNASARI BUDI NUGRAHENI
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang
2.1 2.1.1 a 10
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan
b lintas program dan lintas sektor sebagai 10
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
c memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK 10
sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK)
UKM yang disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
d harapan masyarakat, hasil pembahasan 10
analisis data capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari
2.1.2 a swadaya masyarakat dan sudah disepakati 10
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
b 10
perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

terhadap kegiatan Pemberdayaan
c Masyarakat (D, W). 10
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan

(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi
2.1.3 a dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 10
tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk
b masing-masing pelayanan UKM yang 10
disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK)
untuk tiap kegiatan dari masing-masing
c 5
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
d hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi 5
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D,
W).
Tersedia jadwal serta informasi

pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
2.2 2.2.1 a berdasarkan hasil kesepakatan dengan 10
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran,
b masyarakat, kelompok masyarakat, lintas 5
program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal bilamana terjadi
c 5
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,
W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan
balik yang diperoleh dari masyarakat,
2.2.2 a 5
kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis
dan disusun rencana tindaklanjut untuk
b 5
pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
c 5
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan

koordinasi untuk mendukung keberhasilan
2.3 2.3.1 a 10
pelayanan UKM kepada lintas program dan
lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan UKM kepada lintas
b program dan lintas sektor terkait sesuai 10
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
2.4 2.4.1 a 10
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayan
b 10
Penanggung jawab UKM, koordinator pelaya
c 5
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayana
d 5
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim

2.5 2.5.1 a pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas 10
yang jelas (R).
Tim pembina keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan intervensi awal
b yang telah direncanakan melalui proses 5
persiapan dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan
penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
c pada tingkat keluarga, RT, RW, 5
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan
informasi masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
d pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- 5
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
Tim pembina keluarga bersama
penanggung jawab UKM, koordinator
e pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 5
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)
Penanggung jawab UKM
mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi
f 5
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan

penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
2.5.2 a tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam 5
menyusun rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini
b 5
bulanan dan lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai
c dengan rencana yang disusun (D, W). 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
d penanggung jawab jaringan pelayanan dan 5
jejaring Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, W).
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
e antara lain melalui supervisi, laporan, 5
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melaksanakan intervensi
f lanjut dan melaporkan hasil yang telah 5
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam
2.5.3 a pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh 10
kepala Puskesmas (R).
Dilaksanakan penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi
b 10
dalam kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan

Germas yang melibatkan lintas program
c 10
dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D,pemberdayaan
Dilakukan W). masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan
d 5
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W).

terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
e 5
masyarakat hidup sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai
2.6 2.6.1 a 10
dengan yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
b Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan 10
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian
c 10
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil
d 10
pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
e dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
sesuai dengan prosedur yang telah
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
2.6.2 a 10
sesuai dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
pelayanan UKM Esensial Penyehatan
b Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, 10
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
c indikator dan upaya yang telah dilakukan 10
(D, W).
d pemantauan yang terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan


UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai
2.6.3 a 5
dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D)
b preventif untuk mencapai kinerja 5
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Dilakukan pemantauanpokok
Keluarga sebagaimana secarapikiran,
periodik dan
dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
c 10
indikator
kebijakan,dan upaya dan
prosedur yangkerangka
telah dilakukan
acuan
(D, W).
d 10
UKM esensial gizi sebagaimana yang
2.6.4 a 10
diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
pelayanan UKM Esensial Gizi sebagaimana
b pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
c 10
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D, W).
d 10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas
e kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 5
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, W).

UKM esensial Pencegahan dan
2.6.5 a 10
Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D).
pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
b Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok 10
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
c indikator dan upaya yang telah dilakukan 5
(D, W).

d pemantauan yang terintegrasi ke dalam 5

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis
2.7 2.7.1 a permasalahan di wilayah kerja Puskesmas 10
(R, D).
b UKM Pengembangan disertai dengan 10
analisisnya (R,D).
pelayanan UKM Pengembangan yang telah
c ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, 10
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
d indikator dan upaya yang telah dilakukan 10
(D, O, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan yang terintegrasi ke
e dalam dokumen perencanaan (D, W) 5

f dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
ditetapkan (R, D, W)
Penanggung jawab UKM menyusun
kerangka acuan dan jadwal supervisi
2.8.1 a 10
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
(R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
b diinformasikan kepada koordinator 10
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
c analisis mandiri terhadap proses 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan supervisi
d sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 10
supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).

UKM Puskesmas menyampaikan hasil
e supervisi kepada koordinator pelayanan 10
dan pelaksanan kegiatan (D, W).)

kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
f supervisi dengan tindakan perbaikan 10
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
2.8 2.8.2 a acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM 10
(D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas,
b penanggung jawab UKM Puskesmas, 10
koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D,
W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana
c melakukan tindak lanjut perbaikan 10
berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
UKM bersama lintas program dan lintas
sektor terkait melakukan penyesuaian
d rencana kegiatan berdasarkan hasil 10
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana
e kegiatan kepada koordinator pelayanan, 10
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait
(D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan
2.8.3 a UKM. (R) 10

kegiatan UKM melakukan pengumpulan
b data capaian indikator kinerja pelayanan 5
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan
c melakukan pembahasan terhadap capaian 5
kinerja bersama dengan lintas program.
(D,W)
d 5
pembahasan capaian kinerja pelayanan
UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja
e kepada dinas kesehatan daerah 5
kabupaten/kota. (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari
f terhadap laporan upaya perbaikan capaian 10
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan bal
g 10
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab

UKM , koordinator pelayanan dan
2.8.4 a pelaksana kegiatan UKM melakukan 10
pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap
b hasil pembahasan penilaian kinerja 5
pelayanan UKM (D, W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada
c dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 5
(D).
Ada bukti umpan balik (feedback) dari
d terhadap laporan hasil penilaian kinerja 5
pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
e 5
ditindaklanjuti. (D).
PROMOTIF & PREVENTIF
Ada SK jenis layanan, SOP dan KAK Harbut. Ada

dokumen hasil identifikasi harbut yang diolah dan
dianalisa
80.32%
Ada hasil identifikasi harbut pada kegiatan

pertemuan linprog dan linsek dan tertuang di RUK
Ada capaian kinerja UKM yang dianalisis beserta

bukti pembahasan di lokmin (GAUN)
Ada RUK UKM tahun 2023 dan 2024 yang berkaitan
dg hasil analisa Harbut, capaian kinerja, SPM dan PKP
Ada SK, SOP, RUK, RPK kegiatan pemberdayaan

masyarakat tahun 2023, ada bukti pembahasan
(lokmin)
Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

pemberdayaan (Proses SMD, MMD)
Ada Kegiatan UKBM beserta bukti peran

swasta/swadaya masyarakat yang tertuang di RUK
dan RPK sekaligus dilakukan evaluasi dan
tindaklanjutnya
Ada RPK Puskesmas th 2023, RPK UKM th 2023, RPK

setiap layanan Th 2023
ada RPK bulanan dan jadwal kegiatan UKM dan
setiap Layanan
Ada KAK pelayanan UKM setiap layanan sesuai RPK
ada monev untuk semua kegiatan ukm dan Ada SK

perubahan rencana pelaksanaan kegiatan (masuk SK
perencanaan), ada bukti pembahasan
Tersedia jadwal pelaksanaan UKM
Ada penyampaian jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM kepada sasaran
Ada bukti penyampaian Informasi

perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
Ada bukti identifikasi umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat
Ada Identifikasi umpan balik dan disusun
RTL dan perbaikan layanan
Ada sumber umpan balik, survey kepuasan

dari masyarakat.
Ada SOP tentang koordinasi dan

komunikasi dan bukti koordinasi
komunikasi oleh PJ UKM
Ada bukti komunikasi dan koordinasi hasil

informasi kegiatan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor
Ada jadwal pembinaan yang direncanakan

oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (catatan pembinaan, diskusi,
1. Ada presensi,
rapat, rekam bukti kegiatan
ceklist, monitoring
foto, dll)
dengan menggunakan media yg tersedia
(ceklist monitoring, pembinaan, laporan,
dll)
2. Ada data hasil monitoring, diidentifikasi
dan dianalisa permasalahan / hambatan
yang ditemui.
Ada rekam bukti pelaksanaan PDCA /
PDSA, terhadap permasalahan yang
ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan (P)
Ada analisa penyebab masalah (P)
Ada rencana solusi dan solusi
1. Ada rekamAda
terpilih(P) Bukti proses evaluasi
Implementasi pelaksanaan
(solusi
DAUN/GAUN)
terpilih (D) Intervensi TL yg
dari
dilakukan; 2. (S)
Ada rekam Bukti Tindak lanjut
2. Ada rekam bukti
sesuai permasalahan (ada TL dari hasil
dokumentasi
evaluasi yg dilaksanakan. (A)
alat bukti misalnya bimbingan teknis, job
training, dukungan sumber daya, logistic,
dll)
Ada(D)
SK Tim Pembina keluarga, tim
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas
yang jelas.
Tim Pembina keluarga melakukan
kunjungan dan intervensi yang
direncanakan, Ada dokumentasi
Ada data IKS RT, RW,Desa dan Kecamatan.

Data di input secara online ke aplikasi PIS
PK
Ada bukti penyampaian informasi

berdasarkan data PIS PK,tersedia hasil
analisis bukti kunjungan keluarga
Ada rencana intervensi lanjut terhadap
hasil IKS
Ada rekam jejak proses PJ UKM melakukan

intervensi
Ada hasil analisis pemetaan PIS PK,ada

rencana intervensi lanjut
Ada rencana intervensi lanjut terhadap

hasil IKS
Ada bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yang dibutuhkan sesuai
rencana
Ada Bukti koordinasi dengan PJ UKPP,PJ
Jaringan dan jejaring
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan tahap PIS PK
Laporan hasil intervensi lanjut
Ada SK Penetapan sasaran Germas
Tersedia bukti penyusunan rencana

kegiatan
Ada bukti pelaksanaan (Pertemuan,

kunjungan,photo)
Ada bukti pelaksanaan kegiatan

pemberdayaan masyarakat
Ada bukti Evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan Germas
Ada indikator dan capaian Kinerja Promosi

Kesehatan
Ada rencana kerja PromKes sesuai RPK
Ada bukti pelaksanaan pemantauan secara

periodik dan berkesinambungan
Ada RTL dan Tindak Lanjut
Ada SOP pencatatan dan pelaporan
Ada Indikator Kinerja dan capaian kinerja

UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Ada Upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM Esensiaal
Kesehatan Lingkungan
Ada Pemantauan secara periodik dan
indikator
Ada RTL dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan
bukti laporan pencatatan kepada Kepala

Puskesmas
1. Ada data capaian Indikator Kinerja

Kesehatan Keluarga sesuai target (bulanan,
tigabulanan dan tahunan ) 2. Ada hasil
pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
1.Ada rekam kegiatan
pelaksanaan bukti proses
Kesgapemantauan dan
sesuai dengan
penilaian (Ceklist
rencana (DAUN/GAUN)pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil
monitoring, 3. Ada analisa hasil
monitoring
1. Disusun kegiatan Kesga. lanjut
rencana tindak 4. Disusun
sesuai
rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan
hasil pemantauan dan penilaian , ada
tindak
proses lanjut
penyusunannya( GAUN) , 2. Ada RTL
nya
Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Ada data capaian kinerja indikator kinerja

pelayanan Gizi
Ada rencana kerja gizi sesuai RPK
Ada jadwal rencana pemantauan secara

periodik
Ada RTL sesuai hasil pemantauan dan

penilaian
Ada pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

prosedur
Ada Indikator dan capaian kinerja

pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit.
Ada kegiatan upaya promotif dan preventif
untuk mencapai Kinerja UKM Esensial P2
Ada data capaian kinerja indikator kinerja

P2 P
Ada RTL dan Tindak Lanjut berdasarkan

hasil pemantauan
Ada pencatatan dan pelaporan sesuai

dengan prosedur
Ada SK Jenis-jenis layanan UKM

Pengembangan
Ada Indikator kinerja dan capaian kinerja

UKM Pengembangan
Ada upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKBM

kinerja
Ada rencana TL berdasarka

hasilpemantauan dalam dokumen
perencanaan
Ada Pencatatan dan pelaporan sesuai

prosedur
1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada format

supervisi / ceklis dsb, 3. Ada rekam bukti proses
penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi,
1. Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan
oleh masing masing koordinator dan pelaksana
kegiatan 2. Tersedia hasil analisis
pelaksanaan kegiatan secara mandiri masing-masing
koordinator dan pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg
akan dilakukan dalam supervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM 2. Ada
Jadwal Supervisi Kepala Puskesmas 3. Ada
Jadwal Supervisi Pj UKM 4. Tersedia bukti
proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
1. Data hasil supervisi Kapus 2. Data hasil

supervisi Pj UKM 3. Ada rekam Bukti
penyampaian Data hasil supervisi / umpan balik
hasil supervisi, 4. Ada rekomendasi perbaikan
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti dari hasil

supervisi Kapus dan PJ UKM yang perlu
ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
( rekomendasi hasil supervisi) 2. Ada
rekam Bukti telah dilakukan tindak lanjut sesuai hasil
supervisi Kapus dan PJ UKM
1.Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan
oleh PJ UKM. 2.Tersedia KAK kegiatan UKM
yang akan di pantau. 3.Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan

UKM 2. Data diolah dan dianalisa, 3.
Tersedia rekam Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4. Ada
rekomendasi perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
dan pemantauan (sesuai rekomendasi)
2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut
1.Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)

2.Tersedia bukti proses perbaikan jika ada
penyesuaian rencana (diskusi, rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana

kegiatan yang akan di kordinasikan (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi terhadap penyesuaian
rencana dengan koordinator, pelaksana, sasaran, LP
dan LS
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja UKM
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode -

sesuai kebijakan puskesmas) oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan (bulanan, tigabulanan dan
tahunan)
1. Ada rekam bukti pertemuan pembahasan hasil

kinerja ( pra minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data capaian dan RTL nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan RTL nya (GAUN)
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes
(periode laporan sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI pengiriman pelaporan
kinerja
Ada Feed(bisa terpisah,
Back bisaKesehatan
dari Dinas bersama dengan semua
kegiatan puskesmas
Ada Tindak Lanjut dari Umpan Balik
1. Ada rekam bukti pertemuan pembahasan hasil

penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
rencana kerja( GAUN) , 2. Ada hasil pembahasan ,
analisa dan RTL nya.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan

kinerja 2.Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tidak lanjut
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun berjalan (siklus
pelaporan) 2.Ada bukti pengiriman
laporan kinerja dimaksud
Ada Feed Back dari Dinas Kesehatan
Feed Back dari Dinas Kesehatan ditindaklanjuti

BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesma: JARAKKULON JOGOROTO

Kab./Kota : JOMBANG
Petugas : dr. HANDOYO UTOMO
a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
(R).
3.1 3.1.1 10
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan

kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan
prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta 10
memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,
mudah dipahami, dan mudah diakses tentang
tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
5
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap (O, W).
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali

pasien masuk rawat jalan dan setiap kali
10
masuk rawat inap (D, W).
a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
3.2 3.2.1 dengan panduan praktik klinis, termasuk 5
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis
(R, D, O, W).
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia

tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk 10
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil

pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut
5
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
dengan rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar 10
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan

dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami 5
oleh pasien dan keluarga (D, O).
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent), 5
termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
a Pasien diprioritaskan atas dasar

kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
3.3 3.3.1 ditetapkan (R, D, O, W, S). 10
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke

FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih
dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai 10
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan
3.4 3.4.1 5
kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D).
10
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian

kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
3.5 3.5.1 10
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D,
W).
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
yang baku untuk mengurangi risiko
10
kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).).
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan

sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta
5
hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W)
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga 10
ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan, dan memantau 10
pelayanan gizi (D, W).
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan
dicatat dalam rekam medisnya (D). 10
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak lanjut sesuai
3.6 3.6.1 dengan rencana yang disusun dan kriteria 5
pemulangan (R, D).
b Resume medis diberikan kepada pasien dan

pihak yang berkepentingan saat pemulangan
atau rujukan (D, O, W). 10
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan
3.7 3.7.1 kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk 10
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W).
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan 10
wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai den
10
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
3.7.2 medis sebelum menindaklanjuti umpan balik 10
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(D, O, W).
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus
dicatat dalam formulir pemantauan (D). 10
a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara

berurutan dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
3.8 3.8.1 5
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu pemeriksanaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan
10
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,

rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
3.9 3.9.1 10
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium (R).
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk 10
proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia (R, D, W).
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan 10
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O,
W).
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
10
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

3.10 3.10.1 10
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan baha
10
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmas
10
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat deng

10
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang

10
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang dipe

10
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap k
10
1. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus. 89.29%
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan Khusus.
1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan pemulangan
dan rujukan)
2. SK tentang kewajiban menginformasikan
hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consen
1. Ada Informasi tentang jenis pelayanan
dan tarif, jadwal pelayanan,
2. Ada Informasi kerjasama rujukan,
3. informasi ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap.
Dokumen General Concent
1) ada SK pelayanan klinis tentang pengkajian, 2)

ada rencana asuhan, 3) ada pemberian asuhan
dan pendidikan pasien/kel, 4) ada SOP
pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi
kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian keperawatan; 5) ada Form
pengkajian awal perawat dan dokter, 6) belum
tersedia bukti sosialisasi screening dan
1) ada SK pelimpahan
pengkajian wewenang; 2) Sertifikat
awal paripurna
tenaga yang diberi pelimpahan wewenang
Belum ada pencatatan secara berurutan di RM

terkait Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT
1) ada Form pemberian penyuluhan/pendidikan
kesehatan pasien/keluarga, evaluasi
pemahaman serta tindaklanjut; 2) belum
dilakukan kepada semua pasien
Form KIE di RM
form inform consent
1. SOP Triage , 2. pedoman tatalaksana

triage 3.pedoman rujukan
SK rujukan. SOP rujukan pasien gadar,

bukti pelaksanaan stabilisasi sebelum
rujukan, bukti oservasi selama rujukan
SOP pelayanan anestesi lokal, form anestesi
loka terisi lengkap, laporan tindakan
operasi bedah minor
SOP pemantauan status fisiologis pasien

selama pemberian anastesi lokal, rekam
medis terkait pemberian anestesi lokal
terisi lengkap (meliputi jenis,dosis,teknik
anasesi dan pemantauan status fiiologis
pasien selama pemberian anastesi lokal)
1. Ada SOP asuhan gizi
1. Ada SOP distribusi dan pemberian

makanan, 2. Ada jadwal monitoring
pemberian makanan
1. Ada SOP pemberian edukasi pada
penyediaan makanan oleh keluarga, 2. Ada
lembar pendidikan dan penyuluhan tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan
atau kebersihan makanan
1. Rekam medis berisi asuhan medis dan
asuhan gizi
1. Ada SOP pemantauan respon pasien

terhadap terapi gizi, 2. Rekam medis berisi
respon terapi gizi
1. ada CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
1. Ada SK pemulangan dan tindaklanjut
pasien, 2. Ada SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien , 3. Ada rencana kriteria
pemulangan pasien
Ada resume medis saat pemulangan atau di

rujuk
1. Ada SK prosedur rujukan , 2. SOP

Prosedur ruukan, 3. Ada persetujuan
rujukan
1. Ada catatan stabilisasi pasien sebelum

dirujuk ke FKRTL, 2. Ada ceklis persiapan
rujukan, 3. Ada ceklist monitoring selama
rujukan
Ada form serah terima pasien dilengkapi

SBAR/ TBAK, Stempel FKRTL serta nama
petugas yang menerima rujukan
Ada SK asuhan pasien rujuk balik dari
FKRTL, 1. Ada SOP Asuhan pasien rujuk
balik FKRTL, 3. Rekam medis yang berisi
kajian ulang kondisi pasien program rujuk
balik PRB
Ada Rekam Medis yang berisi tindak lanjut
PRB
Ada form monitoring PRB
1. Ada SK pelayanan rekam medis, 2. SOP

Registrasi pasien, 3. SOP Pendistribusian
Rekam Medis, 4. SOP pengisian Rekam
Medis, 5. SOP Pengolahan data dan
pengkodean Rekam Medis, 6. SOP
penyimpanan Rekam Medis, 7. SOP
Pelepasan Informasi kesehatan, 8. SOP
pemusnahan Rekam Medis , 9. SOP
penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, 10. SOP koreksi pengisian
rekam medis, 11. Ada Pedoman Pelayanan
Rekam medis, 12. form rekam medis
beserta kelengkapan pengisian,pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam medis, 13.
belum ada berita acara pemusnahan rekam
medis
Bukti kelengkapan pengisian rekam
medis/CPPT termasuk waktu, nama dan
tanda tangan PPA, koreksi pengisian
rekam
1) ada SKmedis sesuaiLaboratorium
Pelayanan SK dan SOP ( jenis
pelayanan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab, pemeriksaan lab beresiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan,
penerimaan dst, pemeriksaan diluar jam
kerja, K3, pengelolaan reagen), 2) Pedoman
pelayanan laboratorium, 3) SOP pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah; 4)
Form hasil pemeriksaan laboratorium
mencantumkan
1) ada MSDS tiap nilai normal
reagen, dan nilai
2) Bukti
rentang rujukan
penyimpanan dan pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi (check list), 3)
bukti perhitungan kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock, 4) bukti
pemesanan reagensia, 5) check list monev
1) ada SOP jika
ketersediaan terjadi tumpahan reagen
reagensia
dan pajanan petugas; 2) ada Hasil monev
kepatuhan terhadap prosedur pelayanan
lab dan TL, 3) belum ada bukti monitoring
penggunaan APD dan TL
1) Bukti pelaksanaan PMI dan PME. 2) ada
Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan
1) ada Form hasil pemeriksaan
laboratorium. 2) ada Evaluasi hasil
pemantauan dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
1. Ada Formularium Obat Puskesmas

2. Ada Bukti Penyusunan Formularium
Obat Puskesmas
1. Ada SK tentang pelayanan kefarmasian
2. Ada SOP tentang pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP 3. Ada LPLPO serta
bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
4. Ada Bukti penerimaan obat dan kartu
stok obat
5. Ada Bukti penanganan obat kadaluarsa
1.
6.Ada
AdaSOP rekonsiliasi
Bukti penyimpanan obatobat FIFO,
2.
FEFOAda SOP pelayanan farmasi klinik 3.
Ada Bukti rekonsiliasi obat
4. Ada Bukti asuhan farmasi dalam CPPT
rekam medis
1. Ada SOP kajian resep dan pemberian
obat 2. Ada Bukti kajian/telaah resep
1. Ada SOP pemberian informasi obat (PIO)
2. Ada Bukti Pelaksanaan PIO
1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat
gawat darurat
2. SOP pemantauan/ monitoring obat
gawat darurat secara berkala 3. Bukti
penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium.
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesma: JARAKKULON

Kab./Kota : JOMBANG
Petugas : AGUS WIDARTO
Ditetapkan indikator dan target kinerja

stunting dalam rangka mendukung
4.1 4.1.1 a program pencegahan dan penurunan, yang 10
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pencegahan dan

b penurunan stunting. (R, W) 10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan

kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana
c 10
yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
d program pencegahan dan penurunan 5
stunting (D, W)..

Ditetapkannya indikator dan target kinerja

dalam rangka penurunan jumlah kematian
4.2 4.2.1 a ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai 10
capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah

b kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, 10
W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O,
c W). 10
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf
d pada saat pertolongan persalinan dan 10
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
regulasi dan rencana kegiatan yang
e disusun bersama lintas program dan lintas 10
sektor (R, D, W).

program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk
f pelayanan kesehatan pada masa hamil, 10
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
g sesuai dengan prosedur yang telah 10

4.3 4.3.1 a program imunisasi yang disertai capaian 10
dan analisisnya (R, D, W).
b Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan
c kebutuhan program imunisai. (R, D, O, W) 10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk

d memastikan rantai vaksin dikelola sesuai 10
dengan prosedur. (R, D, O, W)
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
e prosedur yang telah ditetapkan bersama 10
secara lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
f tindak lanjut upaya perbaikan program 10
imunisasi (D, W).
g pelaporan kepada kepala puskesmas dan 10
4.4 4.4.1 a penanggulangan tuberkulosis yang disertai 10
capaian dan analisisny. (R, D, W).
Ditetapkan rencana program
b penanggulangan tuberkulosis (R). 10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas

yang terdiri dari dokter, perawat, analis
c laboratorium dan petugas pencatatan 10
pelaporan terlatih (R)
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-

OAT, sesuai dengan kebutuhan program
d serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, 10
O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis

mulai dari diagnosis, pengobatan,
e pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 10
pedoman/panduan, dan prosedur yang
Dikoordinasikan
telah ditetapkan (dan dilaksanakan
R, D, O, W). program
penanggulangan tuberkulosis sesuai
dengan rencana yang disusun bersama
f 10
secara lintas program dan lintas sektor (R,
D, W).

tindak lanjut upaya perbaikan program
g penanggulangan tuberculosis (D, W). 5
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
h kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian
penyakit tidak menular yang disertai
4.5 4.5.1 a capaian dan analisisnya (R, D, W). 10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit

Tidak Menular termasuk rencana
b peningkatan kapasitas tenaga terkait 10
P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak

menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah disusun
c bersama Lintas program dan Lintas Sektor 5
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
d dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O, 5
W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak

Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
e evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan 5
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f program pengendalian penyakit tidak 5
menular (D, W).
g 10
Ada SK Indikator dan target kinerja

program pencegahan dan penurunan
stunting 89.71%
Ada SK, pedoman, panduan dan SOP

program pencegahan dan penurunan
stunting
Ada SK Tim penurunan stunting, pedoman, KAK dan SOP

Ada rencana/ jadwal pemantaun sesuai RPK

1. Ada SK Indikator dan target pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita, 2.Ada
1. Ada SK penyediaan alat, obat bahan
Indikator dan target kinerja pelayanan KIA,
habis pakai dan prasarana pendukung
3.ada Bukti pelaksanaan capaian dan
pelayananan kesehatan ibu, 2. SOP
target kinerja pelayanan KIA beserta
penyediaan alat, obat bahan habis pakai
Analisanya
dan prsarana
1. Ada pendukung
SK kebijakan proramlayanan
penurunan
kesehatan bayi baru
angka kematian lahir,
ibu dan 3. SOP
angka kematian
penyediaan
bayi alat , obat, bahan habis
pakaidan prasarana pendukung pelayanan
kegawat daruratan maternal dan neonatal,
4 Pedoman / panduan penyediaan alat obat
bahanhabis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi barulahir, 5. KAK penyediaan alat obat
bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir, 6. Bukti pelaksanaan
penyediaan obat , alkes, BMHP dan
prasaran pendukung pelayanan KIA
termasuk Kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
1. SK pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir 2. SOP
pelayanan kesehatan pada masa hamil, 3.
SOP pelayanan kesehatan pada masa
persalinan, 4. SOP pelayanan kesehatan
pada masa pasca persalinan , 5. SOP
pelayanan kesehatan Bayi baru lahir, 6.
Pedoman / panduan pelayanan ANC
terpadu , 7. KAK pelayanan ANC terpadu ,
8. Bukti pelaksanaan pelayanan ANC
terpadu
1. Ada SK jenis pelayanana persalinan , SK

penetapan tim ruang bersalin di puskesmas
jarakkulon, 2. SOP asuhan persalinan
normal,
1. 3. penetapan
Ada SK KAK tentangtimasuhan persalinan
pelaksana
normal , 3. Bukti
penurunan angkapelaksanaan
kematian ibupelayanan
( AKI ) dan
persalianan
angka normal
kematian bayi ( AKB ) puskesmas, 2.
SOP surfeilans AKI dan AKB , 3. Pedoman
atau panduan program penurunan AKI dan
AKB , 4. Bukti kegiatan program
penurunan AKI dan AKB, 5. SOP
pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut
pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKB, 6. Rencana atau jadwal pemantauan
monev, bukti tindak lanjut monef, bukti
RTL
1. Ada SOP pencatatan dan pelaporan
program penurunan AKI dan AKB, 2. Bukti
pencatatan dan pelaporan program
penurunan AKI dan AKB
Ada SK dan Indikator Kinerja pelayanan Imunisasi

Ada SK,pedoman program imunisasi
Ada SK,pedoman, KAK, SOP penyediaan
vaksin dan logistik sesuai kebutuhan
Ada SK,pedoman, KAK, SOP pengelolaan

vaksin sesuai kebutuhan
1. Ada SK Tim Peningkatan Cakupan dan

Mutu Imunisasi Puskesmas 2. Ada
Pedoman dan panduan KAKA,SOP dan
Dokumentasi peningkatan cakupan
Imunisasi
Ada rencana/ jadwal pemantaun sesuai RPK

Ada SK Indikator dan target kinerja
program penanggulangan TBC
Ada KAK tentang program penanggulangan TBC
Ada SK Tim TB DOTS
Ada SOP permintaan, penerimaan,

pengelolaan, pendisitribusian,
danpemusnahan OAT.
Ada Juknis tata laksana Kasus TBC
Ada rencana program penanggulangan

Tuberkulosis disusun melalui Lintas
Program dan Lintas Program

tindak lanjut upaya perbaikan TBC
Ada pencatatan dan pelaporan kepada
kepala Puskesmas
Ada SK Indikator kinerja PTM disertai

capaian dan analisis
Ada SK penetapan indikator PTM
AdaSK, pedoman, SOP dan bukti Kegiatan

dikoordinasikan LP dan Lintas sektor
Kegiatan PTM dilakukan sesuai ketentuan
Ada SOP tata laksana Penyakit Tidak Menular

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan PTM
Ada pencatatan dan pelaporan kepada kepala Puskesmas

BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesma: JARAKKULON

Jenis Puskesma: ( Rawat Inap)
Kab./Kota : JOMBANG
Petugas : SUN'AN WIBISONO

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai
5.1 5.1.1 a dengan persyaratan dilengkapi dengan uraian 10
tugas, dan menetapkan program peningkatan
mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu
b mengimplementasikan dan mengevaluasi 10
program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan
c mutu dan melakukan tindak lanjut upaya 5
peningkatan mutu secara berkesinambungan
(D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
d 5
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu

5.1.2 a Puskesmas yang dilengkapi dengan profil 10
indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai
b profil indikator (D, W). 10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya

c peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan 5
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil
5.1.3 a pengumpulan data indikator sebagaimana 5
diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan
b dalam pokok pikiran (D, W). 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

c hasil analisis dalam bentuk program 5
peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap
d program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 5
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada

e kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 5
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah
5.1.4 a mengujicobakan rencana peningkatan mutu 5
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
b evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 5
coba peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan dan
c disosialisasikan kepada LP dan LS serta 5
dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan
d mutu kepada dinas kesehatan daerah 5
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk
5.2 5.2.1 a ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). 10
Tim Mutu Puskesmas memandu

b penatalaksanaan risiko (D, W) 10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi

c risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang 5
didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
d identifikasi dan analisis risiko yang ada pada 5
daftar risiko yang memerlukan penanganan
lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang
5.2.2 a diintegrasikan dalam perencanaan tingkat 10
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan
b terhadap rencana penanganan (D,W). 10
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas

c dan kepada dinas kesehatan daerah 5
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan
d (failure mode effect analysis) minimal setiap 5
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
5.3 5.3.1 a pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 10
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila
dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti
b yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai 10
(R, D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon
5.3.2 a menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai 10
dalam pokok pikiran (D, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
b dibaca ulang oleh penerima pesan, dan 10
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah
terima pasien yang memuat hal kritikal
c dilakukan secara konsisten sesuai dengan 10
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
5.3.3 a 10
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
b penggunaan obat-obatan 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
5.3.4 a yang akan melakukan tindakan sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O,
W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
b medis untuk memastikan bahwa prosedur telah 5
dilakukan dengan benar (D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
c operasi/tindakan medis untuk memastikan 5
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang
5.3.5 a mengacu pada standar WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan

b regulasi yang ditetapkan (D, O, W). 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko

jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko
5.3.6 a jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
b mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi 5
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
(D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kepada tim keselamatan pasien dan kepala
5.4 5.4.1 a puskesmas yang disertai dengan analisis, 5
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional

b Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, 5
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan menlakukan survei budaya
5.4.2 a keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam 5
program budaya keselamatan (D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
b 5
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
c keselamatan pasien pada semua tenaga 5
kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R,
D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
5.5 5.5.1 a masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan 10
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,
b dan pelaporan terhadap pelaksanaan program 10
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
5.5.2 a terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 10
Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
b penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
5.5.3 a Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan 10
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka
(6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
b memastikan standar mutu diterapkan oleh 5
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
5.5.4 a seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan 5
keluarga pasien (D, W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan
b tersedia di tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

c pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik 5
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D,
W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
5.5.5 a melalui transmisi airborne dengan pemakaian 10
APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
b penataaan ruang periksa, penggunaan APD, 10
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
5.5.6 a terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di 10
Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
b yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
Ada SK kepala puskesmas dan stuktur
organisasi beserta tugasnya 75.89%
Bukti Monev dalam RTM dan Lokmin
Ada bukti RTL peningkatan mutu dan TL upaya

mpeningkatan mutu
Program peningkatan mutu dikomunikasikan

Lintas Program dan Lintas Sektor ada bukti
secara berkala
Ada SK kepala puskesmas Indikator Mutu

Ada bukti pelaksanaan monitoring program
dalam lokmin
Ada bukti dilakukan evaluasi dalam program

RTM ,lokmin
Ada bukti validasi data terhadap hasil

pengumpulan indikator mutu
Ada bukti analisi data indikator mutu
Ada bukti RTL hasil analisis Indikator mutu

dalam bentuk program peningkatan mutu
Ada Tindak Lanjut dan evaluasi program

peningkatan mutu
Ada pelaporan Indikator mutu
Ada bukti uji coba rencana peningkatan mutu
Ada Evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

uji coba peningkatan mutu
Keberhasilan program peningkatan mutu
dikomunikasikan LP dan Lintas sektor
Dilakukan pelaporan peningkatan mutu
SK penetapan tim managemen resiko, SOP

identifikasi dan analisa resiko yg terjadi
danregister resiko
SOP identifikasi dan analisa resiko yang belum
terjadi, daftar potensi resiko
Ada bukti pencatatan risiko, ada identifikasi,

analisis,dan evaluasi terhadap resiko
Ada bukti profil risiko prioritas
SK kebijakan penagnganan resiko
SOP tatalaksana resiko, SOP pemantauan

tatalaksana resko, tatalaksana resiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi resiko serta
pemantaun tatalaksana terkait K3,MFK,dan
Laporan hasil kegiatan program managemen
PPI.
resiko dan tindak lanjutnya.
Bukti FEMEA dan tindak lanjutnya
SK kebijakan identifikasi pasien,bukti

identifikasi pasien sesuai SOP
SOP identifikasi pasien pada kondisi

tertentu,bukti dilakukan prosedur tepat
identifikasi pada kondisi khusus
SK kebijakan komunikasi efektif, SOP

komunikasi efektif,bukti komunikasi efektif
dalam rekam medis.
SK kebijakan komunikasi efektif ,SK penetapan
nilai kritis dan waktu penyampaian nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratium, SOP pelaporan
kondisi pasien,bukti pelaporan kondisi pasien
dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laobratorium
SK kebijakan komukasi efektif ,SOP serah trima

pasien , bukti komunikasi efektif saat serah
trima pasein
daftar obat yang perlu diwaspadai / HIGH
ALERT, daftar obat dengan nama atau rupa
mirip ( NORUM= nama obat rupa suara mirip)
Bukti pengawasan dan pengendalian pengguna

obat2 an psikotropika/ narkotikadan obat
obatan HIGH ALERT
SK penetapan tindakan medis /operasi yang
menjadi kewenagan puskesmas,SOP penandaan
lokasi operasi atau penindakan medis, bukti
dilakukan penandaan lokasi operasi lokasi atau
tindakan medis
SOP verifikasi sebelum operasi atau tindakan
medis, bukti proses verifikasi sebelum operasi
SOP time out sebelum operasi atau tindakan

medis,bukti dilakukan time out ( jeda ) sebelum
operasi atau tindakan medis dilakukan
SK penetapan standar kebersihan tangan yang
mengacu pada standar WHO
SOP kebersihan tangan sesuai dengan regulasi

yang ditetapkan, dokumentasi
SOP penapisan pasien resiko jatuh,bukti

penapisan pasien resiko jatuh dan tindak
lanjutnya
Identifikasi lokasi yang beresiko pasein
jatuh ,evaluasi dan tindak lanjut pengurangan
resiko terhadap lokasi yang beresiko pasien
yang jatuh
SK pelaporan insiden keselamatan pasien,SK
penetapan tim keselamatan pasien, SOP
pelaporan insiden keselamtan pasien,dokumen
laporan insiden dan pelaporan insiden ke tim
keselamatan pasien,dokumen analisa
resiko,investigasi insiden ,tindak lanjut insiden
Dokumen laporan insiden kepada KNKP
SK penerapan budaya mutu dan keselamatan

pasein,SOP identifikasi dan pelaporan prilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan,SOP penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
Dokumentasi penyampaian budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dengan
media sosial
SOP Sosialisasi budaya mutu klinis dan

keselamatan pasien
SK penyelengaraan program PPI,SOP program
PPI,pedoman program PPI , KAK program
PPI ,bukti pelaksanaan program PPI
Dokumentasi, ceklist kegiatan
SOP identifikasi dan kajian resiko

infeksi ,dokumen identifikasi , dan kajian resiko
infeksi terkait dengan penyelengaraan
pelayanan di puskesmas(ICRA)
SK indikator mutu PPI , bukti upaya
minimalisasi resiko infeksi terkait dengan
peneyelenggaraan pelayanan di puskesmas
SOP kebersihan tangan ,SOP pengunaan APD,

SOP menyuntik yang aman ,SOP pengunaan
peralatan perawatan pasien,SOP pemrosesan
peralatan perwatan pasien,SOP pengelolaan
linen dan laundry, SOP penempatan pasien,SOP
etika batuk dan kebersihan pernapasan,SOP
penanganan tertusuk jarum,SOP pelindungan
tenaga kesehatan,SOP penganganan limbah
infeksius dan non infeksius,SOP pengendalian
kesehatan lingkungan,bukti penerapan dan
pemantuan program PPI
Bukti MOU dengan pihak ke tiga ,bukti evaluasi
kinerja pihak ketiga
Bukti pelaksaan edukasi kebersihan tangan
Ceklist monitoring kelengkapan fasilitas

kebersihan tangan
Bukti monev dan tindak lanjut dan pelaksanaa

kepatuhan kebersihan tangan
SOP identifikasi penyakit infeksi dengan

penularan airbone,SOP penetalaksanaan pasien
infeksi, dokumen identifikasi penyakit infeksi
yang ditularkan melalui transmisi airbone
Bukti RTL hasil analisis

SK penatalaksaan kejadian luar biasa
infeksi ,SOP kemungkinan terjadinya KLB
infeksi ,SOP penatalaksaan KLB
infeksi,dokumen identifikasi kemungkinan
Panduan penanggulangan KLB ,bukti
infeski, alur penatalaksanaa KLB
penegulangan KLB,bukti monitoring dan RTL
dari penangulangan KLB ijnfeksi
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otoma
NO BAB CAPAIAN BAB
1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 85.29% 1 KMP
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada

2 80.32% 2 UKM
upaya promotif dan preventif
3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laborator 89.29% 3 UKPP
4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 89.71% 4 PPN
5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 75.89% 5 PMP
CAPAIAN Puskesmas 84.10%
Nama Puskesma:
Jenis Puskesma:
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
TIDAK
TERAKREDITAS TERAKREDITAS TERAKREDITAS TERAKREDITAS
TERAKREDITAS
I DASAR I MADYA I UTAMA I PARIPURNA
I
< 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
< 60% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
< 50% ≥ 50% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 80%
< 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
< 60% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 75% ≥ 80%

Sa Puskesmas Jarakkulon Jogoroto Sesuai Dfo 22 Juni 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Puskesmas Jarakkulon Jogoroto Sesuai Dfo 22 Juni 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesma: Puskesmas Jarakkulon Jogoroto

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

Dilakukan upaya untuk memperoleh

Kepala Puskesmas menetapkan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku

Ditetapkan pedoman tata naskah

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

Disusun dan dilaksanakan program

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Terdapat informasi pencapaian kinerja

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau

Dilakukan analisis jabatan dan analisis

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan

Dilakukan penilaian kinerja pegawai

Jika ada tenaga yang mengikuti

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Ada program dan pelaksanaan imunisasi

Apabila ada pegawai yang terpapar

Terdapat petugas yang bertanggung jawab

Puskesmas menyediakan akses yang

Dilakukan identifikasi terhadap area-area

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per

Dilakukan identifikasi terhadap

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

Dilakukan manajemen pengamanan

Dilakukan inspeksi, pengujian dan

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta

Ada rencana pendidikan manajemen

Dilakukan pemenuhan pendidikan

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Kepala Puskesmas bersama dengan tim

Ada SK Puskesmas tentang Visi Misi 85.29%

Ada SK Puskesmas Jenis Jenis Layanan dan

Ada Renstra Kabupaten, Renstra Dinkes dan

Ada DPA Puskesmas, yang telah disetujui