Form Sa Puskesmas Ciparay DTP

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : PUSKESMAS CIPARAY DTP

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Kabupaten Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 07 Juni 2023
Petugas : Ahmad Firdaus, SKM
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
c
d
1.1.2 a
b
d
1.2 1.2.1 a
1.2.2 a
b
c
1.2.3 a
b
c
d
1.2.4 a
1.2.5 1
2
1.3 1.3.1 a
c
d
1.3.2 a
e
1.3.3 a
1.3.4 a
b
1.3.5 a
1.3.6 a
b
c
1.4 1.4.1 a
d
e
1.4.2 a
b
c
1.4.3 a
b
c
1.4.4 a
d
1.4.5 a
1.4.6 a
b
c
1.4.7 a
1.4.8 a
b
c
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
d
e
1.6.2 a
c
1.6.3 a
e
f
1.7 1.7.1 a
d
e
g
h
AJEMEN PUSKESMAS
MAS CIPARAY DTP
en Bandung
Firdaus, SKM
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan
analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W)
10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

dengan melibatkan lintas program dan lintas
sector, dengan berdasarkan pada rencana
strategis dnas kesehatan daerah kabupaten/
kota. ( R, D,W)
10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor, berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, dan hasil analisis data
kinerja. (R, D, W).
10
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

Puskesmas disusun bersama lintas program
sesuai dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/ kota. (R, D, W) 10
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan

disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
5
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah

dan/ atau pemerintah daerah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
10
(D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

10
kewajiban pasien (R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas kepada
10
pengguna layanan dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan (D, O, W).
10
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan

balik pengguna layanan dan pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat diakses oleh publik 10
(R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung
jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi yang ditetapkan (R). 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku

untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya dan dilakukan tindak
lanjutnya (R, D, W).
10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

dalam pendelegasian wewenang manajerial dari
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). 5
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

(R). 10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang
didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W). 10
Dilakukan pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di 10
bidang upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 5
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W).
10
Terdapat informasi pencapaian kinerja

Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas (D, O).
10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan

dan penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). 5
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM
(D, W).
5
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau

pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D, W).
5
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban

kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D,
W).
10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
10
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
10
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas

pokok dan tugas tambahan untuk setiap 10
pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai
(R). 10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk
upaya perbaikan sesuai dengan mekanisme
yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan 10
kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan (R,
D, W).
10
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga
10
yang ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua

tenaga yang ada di Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
10
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi
tersebut di tempat kerja (R, D, W).
10
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen

kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D, W).
10
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
10

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

terhadap program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara

berkala terhadap pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai dengan program
yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas
(R, D, W).
10
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit

infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja,
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D,
W).
10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab

dalam MFK serta tersedia program MFK yang
ditetapkan setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah

dan aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W).
10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area

berisiko (D, W).
10
Disusun daftar risiko (risk register) yang

mencakup seluruh lingkup program MFK (D).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
triwulan terhadap pelaksanaan program MFK
(D).
10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R,
O, W).
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

yang meliputi bangunan, prasarana dan
peralatan (R, D, O, W).
10
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat
secara berkala (D, O, W, S).
10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3

(R, D, W).
10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal, pelaporan,
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

bencana internal dan eksternal sesuai dengan
10
letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan
bencana (D, W).
10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap manajemen kedaruratan dan bencana
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W).
10
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
10
dan evaluasi tahunan. (D).
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran
(D, O, W).
10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap manajemen pengamanan kebakaran
(D, W, S).
10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas (R, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

dengan ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf

dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu
(D, W).
10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik (R, D,
O, W).
10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai

dengan ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan

sistem penunjang lainnya (R, D).
10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta

cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di 10
Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas (R).
10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai
rencana (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas (D, W).
10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan
Puskesmas serta petugas pengelola keuangan 10
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung
jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W).
10
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah 10
(R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
10

hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D,
W).
10
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
10
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
(D, W).
10
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian

kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada dinas 10
kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan

triwulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan, mengoordinasikan,
dan mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas
(D, W).
10
Dilakukan pembahasan permasalahan dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya
mini bulanan dan triwulanan (D, W).
10
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit
internal dengan uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas (R).
10
Disusun rencana program audit internal

tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan
dilakukan kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana yang telah disusun (R, D, W).
10
Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
10
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana (D, W). 10
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
dan pertemuan tinjauan manajemen tersebut
dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W).
10
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D,
W).
10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas

sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (R).
10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota

menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W).
10
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah

kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan,
kepada Puskesmas secara periodik, termasuk
jika terdapat pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
10
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
10
Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas (R, D, W).
10
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
10
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

memberikan umpan balik hasil pemantauan
dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).
10
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
10
FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai

Puskesmas. Catatan:
Jika kebijakan daerah
menyatakan bahwapenetapan visi dan misi oleh Kepala
daerah, maka Kelapa Puskesmas hany menetapkan
tujuan dan tata nilai.
1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2) Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait
proses identifikasi
dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis
pelayanan.
1) Rencana lima tahunan Puskesmas

2) Bukti pertemuan penyusunan
rencana lima tahunan bersama lintas program dan
lintas sektor: daftar hadir, notula, foto kegiatan (berlaku
untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.) Wawancara dengan
Kepala Puskesmas, KTU, Tim Manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyuaunan
rencana lima tahunan
1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1
disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei
akreditasi)
2) Rencana lima tahunan
Puskesmas 3) Hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama
lintas program dan lintas sektor, (minimal daftar hadir,
notula, foto). Wawancara:
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas
: penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK
1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun

n. 2) Bukti pertemuan penyusunan RPK
bersama Lintas program, minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
Wawancara: Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim
manajemen Puskesmas tentang penyusunanan RPK
Tahunan.
1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.

2). Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) Bukti pertemuan penyusuanan RPK
bulanan minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yg disertai foto keg. Wawancara: kepala Puskesmas,
KTU, Tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi
terkait proses penyusunan RPK bulanan.
1) Rencana Lima tahunan dan/atau

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan. Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, dan tim manajemen Puskesmas:
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan
media komunikasi yang ditetapkan.
3) Pengamatan surveior thd : 1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media
informasi tentang jenis-
jenis pelayanan Puskesmas.
Wawancara:
KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas.
1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam

implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana
tindak lanjutnya.
2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. 3)
Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
Wawancara: 1). PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan
tindak lanjutnya.
2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
1) SK tentang Pengelolaan Umpan

Balik dari Pengguna Layanan.
2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan.
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan. 5) Bukti
umpan balik pengguna layanan yang diperoleh secara
berkala tindak lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
tindak lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior: terhadap
bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya. Surveior mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal tersebut dapat
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan.
1) SK tentang Penetapan Kode

Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi
bagian dari kode etik perilaku.
2) Hasil evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
perilaku. Wawancara. Kepala
Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya.
1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.

Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
terintegrasi dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
3) Surat pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan

kegiatan KMP.
2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium. Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan
dokumen regulasi.
1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.
2) SOP tentang Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal.
4) Bukti pengendalian dan
distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi
internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti
distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan

Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas.
1) Kerangka acuan
kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas. 2)
Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Bukti hasil tindak lanjut.
1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan
Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
2) SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2
dan poin 4 menyesuaikan. 5) Bukti
pengumpulan dan penyimpanan laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 5
dan poin 7 menyesuaikan. Wawancara: KTU,
para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara: KTU dan
petugas
Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi
terkait proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
1. Bukti pencapaian
kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi
yang digunakan. Pengamatan surveior terhadap
penyajian informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
1. SOP tentang
Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara:
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
etik. Wawancara:Kepala
Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi
dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaiannya.
1). Bukti analisis.jabatan.

2) Bukti analisis beban kerja.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir
dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara: Kepala Puskesmas dan
KTU:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan
dan analisis beban kerja.
1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan
tenaga. Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan
serta kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga. Wawancara
Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan
tenaga dan hasilnya.
1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan. daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
Wwawncara: KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak
lanjut kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja

Pegawai.
1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2). Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai. Wawancara: KTU:
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja
pegawai.
1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.

2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2) Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai 3) Instrumen
survei kepuasan pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara:
KTU:
pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan
pegawai, dan upaya perbaikannya.
1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi
pegawai.
1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai.
Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam
peningkatan kompetensi pegawai.
1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai. 2) Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.
Wawancara: KTU dan pegawai
yang mengikuti peningkatan kompetensi:

terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai.
1) SK tentang Kelengkapan Isi

Dokumen Kepegawaian.
2) SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian. 3) Dokumen
kepegawaian tiap pegawai.
Catatan: dokumen
kepegawaian dapat
dalam bentuk cetak dan/atau digital.
Pengamatan surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian
kelengkapan dan kemutakhiran isinya.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen kepegawaian.
1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian.
Wawancara: KTU:
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian
serta tindak lanjutnya
1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

2). Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai Wawancara: KTU dan
pegawai yang mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas.
1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi

pegawai.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.
1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang

terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara:
Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
program K3 dan hasil evaluasinya.
1. RUK dan RPK yang

mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan
berkala bagi pegawai. 2)
Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Wawancara : Koordinator atau
Tim K3:
pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
1) RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai
2) Dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
imunisasi bagi pegawai.
1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.

2) Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai. Wawancara:
Koordinator atau
Tim K3:
konseling bagi pegawai dan tindak lanjutnya.
1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang

terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada kriteria
1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang

aman apakah mengakomodasi Pengguna layanan
yang dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan
hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll
Wawancara: PJ mutu,
koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang
mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada

keselamatan dan keamanan fasilitas
Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait dasar penetapan area
beresiko pada keselamatan dan keamanan fasilitas
1) Daftar risiko (risk register) program MFK.

Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada
program
manajemen risiko.
1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan
angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja

alih daya. Pengamatan surveior terkait
identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan Puskesmas Petugas,
Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
1) SOP inspeksi fasilitas 2).

Bukti hasil inspeksi fasilitas
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior
terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan
mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat. Wawancara:
Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesmas
1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat
(kode merah dan kode biru) minimal melampirkan
daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian
Bantuan Hidup Dasar (BHD).
Pengamatan surveior terhadap kode darurat yang
ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas
Wawancara: Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan
kode darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
Simulasi: Surveior meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode darurat
(kode merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi

bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama
dengan Tim MFK serta dengan multidisplin lainnya
Pengamatan surveior terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan) Wawancara: Koordinator PPI
dan Koordinator MFK:
penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)
1. Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3
1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

2) Bukti pelaksanaan program
manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a)
sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2)
kriteria 1.4.1)
Wawancara: Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan
limbah B3:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3

dan limbah B3
1) Izin IPAL Pengamatan
surveior terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin
1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.

Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan
petugas tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan
B3 ditempat terjadinya
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/

Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
1. Bukti pelaksanaan
program manajemen kedaruratan dan bencana yang
meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
Wawancara: Petugas Puskesmas,
pasien dan pengunjung:
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana
1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan

daftar hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan)
2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti
pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi,
evaluasi dan debriefing setiap selesai simulasi
1) Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
2) Bukti hasil evaluasi tahunan
1). Bukti pelaksanaan program manajemen
pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh
Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif,
dan himbauan dilarang merokok Wawancara
Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan penerapan
manajemen risiko kebakaran
1) Bukti pelaksanaan
dan hasil inspeksi/ pengujian.
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api
Pengamatan surveior terhadap alat deteksi dini,
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api
1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan

notula dan foto- foto kegiatan simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
Wawncara Petugas Puskesmas,
pengunjung:
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan
kebakaran. Simulasi Petugas Puskesmas
melakukan simulasi pengamanan kebakaran
1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna

layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
Pengamatan terhadap penerapan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan
merokok
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke
dinas kesehatan)
Wawancara Petugas yang
bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat:
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat

kesehatan tertentu
1) SOP pemeliharaan alat kesehatan
2) Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan manajemen)
Pengamatan surveior terhadap alat
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
Wawancara: Petugas yang bertanggung
jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan

sistem penunjang lainnya. 2).
Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan
sistem penunjang lainnya

ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik
beserta cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
1). Usulan peningkatan

kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang
mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan:
penggalian informasi terkait pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas.
1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK:
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.

2) SK Pengelolaan Keuangan.
3) SOP Pengelolaan Keuangan.
1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/tahunan.
Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola
keuangan dengan SK dan SOP. Wawancara
a) Pengelola Keuangan:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan
keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan.
1) SK indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti tindak

lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik,
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang
dilakukan Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain
1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja untuk perencanaan kegiatan masing- masing
pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya
1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan) Wawancara Kepala Puskesmas, KTU,
PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan
kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
1. Dokumen PKP
1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan

2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU
dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin
secara priodik
1) Notula lokmin yang berisi pembahasan

permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi
tindak lanjut Wawancara
Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan hambatan
pelaksanaan kegiatan
1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
triwulanan Wawancara
Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil
rekomendasi lokmin
1. SK tim audit Internal beserta
uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
1) KAK audit internal 2) Rencana

audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
Wwancara PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit

internal
1) Laporan hasil audit internal

2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada
Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait Wawancara PJ
Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang laporan dan umpan
balik hasil audit internal
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi

hasil audit internal Wawancara PJ
Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen

2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
1) SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB

2). Jadwal program pembinaan TPCB
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan
teknis Wawancara
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan
oleh TPCB
1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh

TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan
teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik
hasil pembinaan kepada Puskesmas.
1) RUK Puskesmas yang mengacu
pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK
Puskesmas 2) Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
c) Daftar hadir Wawancara
TPCB Dinas Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan
penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan

pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh
TPCB yang disampaikan secara resmi.
Wawancara TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
Mutu:
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas.
1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas

2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi
kinerja Puskesmas Wawancara TPCB dinas
kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi
dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
REKOMENDASI NILAI BAB
89.29%
LINK DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1v480u_QF0GNvORA6HDsRjYsuaUYSQgzs
https://drive.google.com/drive/folders/1ONoAgXR0PmXrQXahBIW7V-qaxGeuWM7-
https://drive.google.com/drive/folders/1ZNvn1RzbEKz2mEYoos6hxcniq9SdgFer
https://drive.google.com/drive/folders/1DmKlIBH1h-tn-EJPM-djYukMkqGVYJBA
https://drive.google.com/drive/folders/1GjY4SkGaT02dIetzaZ3F1M9C7dEdid5N
https://drive.google.com/drive/folders/1QkODSuTs596Dk6b05nNBO8QavAeu9EIr
https://drive.google.com/drive/folders/1zO8hE7slZPADWpIzn-HWlX9LX9Oh2wHZ
https://drive.google.com/drive/folders/1IjP9NvKloSaMERqCUnj_qsWVBrxsx5Cl
https://drive.google.com/drive/folders/1tmw05vOZymcLvA9gFjM_H-_Mv5ACFWlt
https://drive.google.com/file/d/176H0eLBKc9OvhxNhiadnGbbv5wxJY1Gf/view?usp=share_link
https://drive.google.com/file/d/18taEiTlRR_kFMW4JlIzOgLhkdgzcTkNK/view?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1GKkzqtgk7h-mPELOvGoNl4WR7unsl7Iu
https://drive.google.com/file/d/1TES3c4BKI1BjLoGAagFPNZmhgKmDcWbG/view?usp=share_link
https://drive.google.com/file/d/1ilItQxfMMgjlC_zeZWgpNcUr-klrFQ24/view?usp=share_link
https://drive.google.com/file/d/1onmmkcOX_EC5YKHwYVr09B-
https://docs.google.com/document/d/1tzQ9vZFMu19_MczTKCo_WcQx-bM35Jqp/edit?usp=share_li
https://drive.google.com/file/d/1LAkHG7GzGnI0gVIS11es2ruf5D
https://drive.google.com/file/d/1lhtGGy1LtCxGKd-dRG9Ejxmvz7ezidru/view?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1zlZrgJKIxoVDfkFEsSDbJl_sYmfAXhuR
https://bit.ly/43c98p7
https://bit.ly/3C1IgwR
https://bit.ly/3MmgAHE
https://bit.ly/3pWgPBC
https://bit.ly/3pWgPBC
https://bit.ly/3BIqAWJ
https://drive.google.com/drive/folders/1bJpLQgzVHrC3dCngJFd9M0-tbM_9-oMk?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1HLOKsDBJ3hbl6xYSndtyEZvuq6EjKabH?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1wFECwrpp6ru_ZmFYgDN6Pa4Vuk3LiWBz
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF

Petugas : Hj. Fitri Rachmawati, AMG
2.1 2.1.1 a
b
c
d
2.1.2 a
b
2.1.3 a
b
2.2 2.2.1 a
b
2.2.2 a
b
c
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
b
2.5 2.5.1 a
b
e
f
2.5.2 a
d
e
2.5.3 a
c
d
2.6 2.6.1 a
b
d
e
2.6.2 a
b
d
e
2.6.3 a
b
c
e
2.6.4 a
d
e
2.6.5 a
b
d
e
2.7 2.7.1 a
c
d
2.8 2.8.1 a
b
2.8.2 a
b
e
2.8.3 a
g
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
MAS CIPARAY DTP
en Bandung
Rachmawati, AMG
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
10
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
10
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
10
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
5
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
5
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
5
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
5
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
lintas program dan lintas sektor terkait (R). 5
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,
W).
10
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
10

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
10

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W).
10
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
10
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
10
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
10
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).
10
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam 10
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
10
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W).
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W). 10
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R).
10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
10
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
10
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
10

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
10

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
10
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
10

upaya yang telah dilakukan (D, W).
10

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
10

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 5

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,


5
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10

10

10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
10
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
10

10

10
10
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 5
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
5

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
5
upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
5

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W) 10

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
5
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
5

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).)
5

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 5
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
10

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
0
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
10
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 5
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
5
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W).
10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 5
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi kebutuhan
1. Bukti analisis mamsyarakat, klp
hasil identifikasi
masyarakat,keluarga,
2. individu yg merupakan
Rencana kegiatan berdasarkan sasaran
hasil analisis
UKM
3. sesuai
Bukti yg ditetapkan
dilakukan analisisoleh puskesmas,
bersama 4. Data &
lintas program
dukung
lintas identifikasi
sektor, minimalsesuai dg metode yg dipilih untuk
melampirkan:
melakukan
• Undangan identifikasi kebutuhan dan harapan
•masyarakat,
Daftar hadirkelompok masyarakat, keluarga dan
•individu, seperti
Notula yang yang dengan
diserta dituangkan dalam Pokok Pikiran
1. kegiatan
foto
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
Catatan:
masyarakat, angka
Pemenuhan maka minimal melampirkan: undangan,
1 dan 2 dapat
daftar hadir,
dikerjakan notula,
dalam dan foto yg disertakan.
1 form
WAWANCARA : Kepala Ka. Pusk,PJ UKM, koordinator
Puskesmas, PJ UKM,
pelayanan
Koordinator dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
terkait kebutuhan
Pelayanan UKM, dan dan harapan masyarakat.
pelaksana
pelayanan UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan
bagian
dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
2. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah
dilengkapi dengan analisis, dengan
memperhatikan hasil PIS PK.
Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
3. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan lintas program &lintas sektor,
minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK
1. RUK yang menunjukkan hasil

rumusan dari EP b dan EP c . WAWANCARA Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
pelayanan UKM:
hasil RUK yang
disusun.
a. SK Kepala Puskesmas tentang
fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, serta masyarakat:
isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan notula yang diserta
dengan
foto kegiatan. WAWANCARA Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

pemberdayaan masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM:
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat.
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
RPKB masing-masing pelayanan UKM
KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
WAWANCARA Kepala
dan pelaksanaPenggalian
informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK
1. Bukti ketersediaan jadwal dan

informasi pelayanan UKM
Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA Kepala
pelayanan UKM serta lintas
sektor:
penyusunan jadwal kegiatan
UKM
Bukti dilakukan penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas. WAWANCARA Kepala
pelayanan UKM serta lintas
sektor:
penyampaian informasi kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet, WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:Penggalian informasi terkait penyampaian
informasi perubahan jadwal kegiatan UKM
Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan

metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi umpan balik
yang
dilakukan Puskesmas
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a"
dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait:
•identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
•Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencanatindaklanjut
1. Bukti hasil tindaklanjut
umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang diterima.
1. SK Media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
informasi terkait pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama(tidak harus
dibuatkan terpisah). WAWANCARA :Pj UKM,
identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan tindaklnajut

berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
pada
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
1. Bukti hasil pelaksanaan

evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan. WAWANCARA : Pj UKM,
dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
SK tim pembina keluarga dan tim

pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Kepala
Pembina Keluarga, Koordinator
pelayanan, pelaksana:
Penggalian nformasi terkait
dengan penyusunan intervensi lanjut
Bukti dilakukan koordinasi
pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi
yang
ditetapkan oleh Puskesmas. WAWANCARA : Pj UKM:
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap

tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan.
WAWANCARA : Tim pembina keluarga
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut.

WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan
rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari

intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana intervensi
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
Pembina
keluarga, Pj UKM
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. Bukti pemuktahiran / update . WAWANCARA :
Koordinator &
pelaksana kegiatan UKM
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
dan pemuktahiran data yang dilakukan
1. Sasaran Germas yang dapat

diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas

2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan, WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.
perencanaan pembinaan Germas.
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:

- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai
foto bukti pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA :
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintassektor. Penggalian informasi
terkait
dengan pelaksanaan pembinaan
Germas
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan). WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM:Penggalian
informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas

2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi,
WAWANCARA : Kepala
pelayanan UKM:
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas, 2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan
3. Analisipencapaian target
indikator kinerja
promosi kesehatan
1. RPK tahunan danRPK Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6.
Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
3. Daftar hadir WAWANCARA:PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan promosi
kesehatan
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan

sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1, WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator Promosi Kesehatan
dan pelaksana promosi kesehatan :Penggalian informasi
upaya menyusun rencana tindak lanjut promosi
kesehatan yang dilakukan
1. SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan.Jenis pelaporan elektronik
mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei. WAWANCARA
: Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
promosi kesehatan dan pelaksana :
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi kesehatan
1. SK Kepala Puskesmas
entang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas.
2. Bukti pencapaian target indikator kinerja
penyehatan
lingkungan
3. Analisis pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan
pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.
1.RPK tahunan danRPK Bulanan
2 KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan, 5. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal,
apabilakegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
3. Daftar hadir. WAWANCARA : PJ UKM,
upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan lingkungan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis.
WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator penyehatan
lingkungan dan pelaksana
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan

lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut, WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator penyehatan
Kesehatan dan pelaksana penyehatan lingkungan :
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan lingkungan yang dilakukan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmasesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan
Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei. WAWANCARA :Kepala
dan
1. SKpelaksana penyehatantentang Indikator dan target
Kepala Puskesmas
lingkungan
Kinerja :
Pelayanan UKM terkaitkeluarga sebagai bagian dari
kesehatan
pencatatan dan pelaporan
indikator kinerja Puskesmas penyehatan
. lingkungan
2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja kesehatan
keluarga
3. Analisispencapaian target
indikator kinerja kesehatan keluarga
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan

2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
kesehatan keluarga
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
kesehatan keluarga :
pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga.
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan

keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil indaklanjut. WAWANCARA : PJ UKM,
kesehatan keluarga:
menyusunrencana tindak
lanjut kesehatan keluarga yang
dilakukan
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),

2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
4. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan Pencatatan
pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
saat
dilaksanakan survei, WAWANCARA: Kepala
dan pelaksana kesehatan
keluarga: Penggalian informasi terkait pencatatan dan
pelaporan kesehatan keluarga
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
target indikator kinerja gizi
Analisis pencapaian target

indikator kinerja gizi
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan

2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi
pelayanan gizi
1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis Wwancara
PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak

lanjut yang dilakukan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas, kpd
Kepala kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi
terpadu
saat dilaksanakan survei
Wawancara Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan
pelaksana :
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
gizi
1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3) Analisis pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 3) SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit 5)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan,minimal melampirkan: Undangan
Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
dan Daftar hadir Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit : Penggalian
informasi pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
2) Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan
analisis Wwancara PJ UKM,
Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian

pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut Wwancara PJ UKM,
Pengendalian Penyakit :
Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak

lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Pengamatan tentang. pencatatan dan pelaporan
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana pencegahan dan
pengendalian penyakit:
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1) SK Jenis-jenis Pelayanan
UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
2) Bukti capaian kinerja UKM pengembangan

2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
4) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian UKM pengembangan
1) Rencana tindak lanjut UKM pengembangan

berdasarkan hasil pemantauan
Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan) Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Wwancara UKM
pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan dan pelaporan UKM
Pengembangan
1) Kerangka acuan kegiatan supervisi

2) Jadwal kegiatan supervisi
1) Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan Wwancara
pelaksana UKM
Penggalian informasi mengenai pelaksanaan supervisi
1) Hasil analisis mandiri

dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
Wwancara koordinator dan
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan supervisi
1) Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa

catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
supervisi
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:

a) Surat undangan
b) Daftar hadir
c) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ UKM,koordinator pelayanan dan
pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian kegiatan UKM
1) Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil

pemantauan Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana.
Penggalian informasi terkait pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
1) Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan

hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
dokumen perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
b) Notula dan/atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wawancara Kepala
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor
Penggalian informasi terkait penyesuaian rencana
1) Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan. Wawancara PJ UKM ,
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,
LP dan LS
Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian
rencana kegiatan
1) SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan

2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
Koordinator
pelayanan dan pelaksana:
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
periode
1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian
kinerja dengan lintas program
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM,
koordinator, pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja.
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada

Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan di Puskesmas.
Bukti umpan balik
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Wawancara Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan kinerja
1) Bukti rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM Wawancara
Kapus, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana
Penggalian informasi terkait penyusunan rencana

tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai
1) Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/

Kota
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas

laporan
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab
86.90%
LINK DOKUMEN
https://bit.ly/41TPXQ3 EP. 1 Dilakukan Identifikasi Kebutuhan dan harapan masy
EP. 2 Hasil identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat di analisis bersama LP-LS
EP. 3 Data capaian kinerja UKM dianalisa bersama LP-LS
EP. 4 RUK UKM 2022

SMD
Kegiatan :https://drive.google.com/drive/folders/1ABmI14fphNGE1ZusiCuyrF9WpXFTKEZC?usp=s
EP. 4 Evaluasi dan Tindak Lanjut kegiatan pemberdayaan masyarakat

EP. 1 Jadwal kegiatan UKM disusun bersama
EP. 2
2.2.2 PENANGGUNG JAWAB UKM, KOORDINATOR PELAYANAAN DAN PELAKSANA KEGIATAN UKM
2.3.1 DILAKUKAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DALAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas : Puskesmas Ciparay DTP

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab. : Kabupaten Bandung
Tanggal SA : 24 Mei 2023
Petugas : dr. PUTRI SARAH HIRANTI
3.1 3.1.1
d
a
3.2 3.2.1
c
d
3.3 3.3.1
b
3.4 3.4.1
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
b
a
3.7 3.7.1
3.7.2
b
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
c
d
a
3.10 3.10.1
b
c
f
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
esmas Ciparay DTP

at Jalan / Rawat Inap)
paten Bandung
UTRI SARAH HIRANTI
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
10
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 10
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D). 10
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
10
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W). 10
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
10
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
10
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
10
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).
10
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
10
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).).
10
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
10
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
10
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 10
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D). 10
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
10
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W). 10
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin (D,
W).
10
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
10
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
10
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
10
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D).
10
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan 10
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
10
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
10
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
10
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W).
10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10
FAKTA DAN ANALISIS
Di Puskesmas Ciparay DTP Tersedia kebijakan dan

prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
Di Puskesmas Ciparay DTP Pendaftaran dilakukan

sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan,
dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Di Puskesmas Ciparay DTP Puskesmas menyediakan

informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Persetujuan umum diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap
kali masuk rawat inap (D, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan skrining dan
pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
sesuai dengan panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O,
W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dalam keadaan tertentu jika

tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat
dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan (R, D).
Di Puskesmas Ciparay DTP Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar tercatat di
rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu (D, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan

penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Di Puskesmas Ciparay DTP Pasien atau keluarga pasien

memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent), termasuk konsekuensi
dari keputusan penolakan tersebut (D).
Di Puskesmas Ciparay DTP Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Di Puskesmas Ciparay DTP Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Di Puskesmas Ciparay DTP Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP terdapat Jenis, dosis, dan

teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Di Puskesmas Ciparay DTP terdapat Rencana asuhan
gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien
(R, D, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Makanan disiapkan dan

disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).).
Di Puskesmas Ciparay DTP Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O,
W)
Di Puskesmas Ciparay DTP Pasien dan/atau keluarga

pasien diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien
dan keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien (D).
Di Puskesmas Ciparay DTP Proses kolaboratif

digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan
memantau pelayanan gizi (D, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Respons pasien pelayanan

Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya (D).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dokter/dokter gigi,

perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
Di Puskesmas Ciparay DTP Resume medis diberikan

kepada pasien dan pihak yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D,
W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap
meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dokter/dokter gigi

penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Pemantauan dalam proses

rujukan balik harus dicatat dalam formulir pemantauan
(D).
Di Puskesmas Ciparay DTP Penyelenggaraan rekam

medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan

yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Kepala Puskesmas

menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan laboratorium (R).
Di Puskesmas Ciparay DTP Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Penyelenggaraan pelayanan

laboratorium, yang meliputi (1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Pemantapan mutu internal
dan pemantapan mutu eksternal dilakukan terhadap
pelayanan laboratorium sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Evaluasi dan tindak lanjut

dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Tersedia daftar formularium

obat puskesmas (D).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan pengelolaan

sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W)
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan edukasi kepada

setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan
obat (R, D, O, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Obat gawat darurat tersedia

pada unit yang diperlukan dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Di Puskesmas Ciparay DTP Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
Nilai Bab
DOKUMEN YANG HARUS DICARI
1) SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan 98.81%
Pasien dengan resiko, kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari

pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent Pengamatan surveior
terhadap: a) Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran, c) Penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas
pendaftaran dan pasien:
Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak
dan kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan
Pengamatan surveior
pasien Simulasi terhadap:
terhadap petugas tentang pelayanan
Informasi
yang tentang jenis
memperhatikan hakpelayanan dan tarif,
dan kewajiban jadwal
pasien,
pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi
proses identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ketersediaan tempatdalam
ditemukan kendala tidur untuk Puskesmas
pelayanan rawat
(misal kendala
inap. Wawancara
bahasa) Pasien Penggalian informasi terkait
kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
wawancara
1) Dokumen General Concent 2) Wawancara Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) 4) Hasil
pengkajian awal perawat dan dokter yang
dituangkan kedalam form pengkajian skrining
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses:
a) Pengkajian awal
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan
pengkajian awal secara paripurna dalam
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
1) SK pelimpahan wewenang
2) SOP pelimpahan wewenang 3) Dokumen
kualifikasi petugas yang dilimpahkan sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala
Puskesmas.
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang diberikan.
1) Telaah Rekam Medis

2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective A : Assesment P :
Planning Wawancara Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan
farmasi tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan secara

kolaboratif
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi

dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi Pengamatan
surveior Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga
1) Dokumen Informed Concent
1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat 6) Telaah Rekam
Medis Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan triase Wawancara Petugas di
pelayanan kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur
triage Simulasi
pelaksanaan triage
1) SK tentang pelayanan rujukan
2) SOP Rujukan 3) Telaah rekam medis pelaksanaan
stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
Pengamatan surveior terhadap proses penanganan
pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan)
1) SK tentang pelayanan anastesi

2) SOP pelayanan anastesi 3) Telaah rekam medis
pasien dengan anastesi. Pengamatan surveior
terhadap proses pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan
kondisi di Puskesmas) Wawancara Dokter,dokter
gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
lokal di puskesmas
1) Telaah rekam medis
1) SOP Konseling Gizi

2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien. 3) Hasil konseling
gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi
1) SOP Penyiapan makanan

2) SOP Penyimpanan makanan 3) Form
penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan Pengamatan surveior
terhadap cara penyimpanan makanan makanan
yang
cepat membusuk Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpnan
makanan
1) SOP Distribusi makanan
2) SOP Pemberian makanan 3) Bukti dilakukan
identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4) Form distribusi makan
5) Jadwal pemberian makan pada pasien
Pengamatan surveior terhadap proses
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang distribusi dan
pemberian makanan kepada pasien
1) Bukti dilakukan pemberian edukasi

gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis Wwancara
Petugas gizi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi
1) CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan

pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien, 3)
Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
1) Rekam Medis
2) Telaah catatan dalam resume medis yang
diberikan kepada pasien, didalam rekam medis
pemberian resume medis oleh tenaga medis pada
saat pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian resume
medis pemulangan pasien/rujukan
1) Surat Persetujuanrujukan
2) Informed consent. Wawancara Pasien/keluarga
pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan
dan persetujuan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan

fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan. Wawancara
Petugas yang
memberikan rujukan :
komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Resume pasien,
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama
rujukan Wawancara Petugas yang memberikan
rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah terima
pasien termasuk implementasi
SBAR
1) SK tentang rujuk balik

2) SOP Rujuk Balik
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik
FKTRL dan tindak lanjut 4) Telaah rekam
medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh dokter/
dokter gigi tentang kondisi pasien program rujuk
balik
5) Surat rujuk balik dari RS Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk
balik
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab
(DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan

balik dalam CPPT
1) SK penyelenggaraan rekam medis

2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis. 5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada Pengamatan
surveior terhadap penyelenggaraan rekam medis di
Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
1) Telaah rekam medis Pengamatan surveior

terhadap pengisian rekam medis Wawancara Dokter,
Dokter Gigi dan/ atau tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium 4. SOP – SOP
terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan
limbah
1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan
alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia 5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi (check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev.
ketersediaan reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia Wawancara Petugas
Laboratorium:
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen,
pelabelan dan penyimpanan
1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas,

2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran 3) Bukti pelaksanaan
pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran. Wawancara Petugas
Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran
1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
2) SOP Pemantapan Mutu Internal
3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal 4) Bukti
pelaksanaan PMI dan PME 5). Bukti pelaksanaan
perbaikan bila terjadi penyimpangan Pengamatan
surveior tentang elaksanaan PMI dan bukti
dilakukan PME Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan
hasil PME
1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
1) Formularium Obat Puskesmas

2) Bukti Penyusunan Formularium Obat
1) SK tentang pelayanan kefarmasian

2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan habis pakai . 3) LPLPO serta bukti
pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
Pengamatan surveior terhadap pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis pakai Wawancara
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan dan
bahan medis habis pakai
1) SOP rekonsiliasi obat
2) SOP pelayanan farmasi klinik 3) Bukti
rekonsiliasi obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Wawancara Petugas Farmasi
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
1) SOP kajian resep dan pemberian obat 2) Bukti

kajian/telaah resep Pengamatan surveior terhadap
kajian resep dan
pemberian obat Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang kajian resep dan
pemberian obat
1) SOP pemberian informasi obat (PIO) 2) Bukti

pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan PIO. Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat

darurat
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala 3) Bukti penyediaan obat emergensi
serta monitoringnya Pengamatan surveior terhadap
tempat penyimpanan obat emergensi, cara
mengakses, pemantauan dan penggantian obat
emergensi, jumlah stock obat dengan kartu stock
obat Wawancara Petugas di ruang yang
melaksanakan tindakan
pengelolaan obat gawat darurat
1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium. Wawancara Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
LINK DOKUMEN
eviden 3.1.1.a : https://drive.google.com/drive/folders/1_ai521pj3zmCaatxjN66f4CXBgxHA5Qo
eviden 3.1.1.b : https://drive.google.com/drive/folders/1lcFjPi6B0wk4UYW16F5AtKi9SkBfNlXd
eviden 3.1.1.c : https://drive.google.com/drive/folders/1KVhZlC7fJtDqexETZqbljQyUU-pTOSV8
eviden 3.1.1.d : https://drive.google.com/drive/folders/1bkRIUdQ8qvRvd3LS4pR3-lgfa6WKBTwd

eviden 3.2.1.a : https://drive.google.com/drive/folders/1GOUbWvQvqWSlPCfkijaEELd0o7nWAOmD
eviden 3.2.1.b : https://drive.google.com/drive/folders/1AtMAwduP3oWyY3sB0cdC93OR3Nt-fx8S
eviden 3.2.1.c : https://drive.google.com/drive/folders/1s_1QR-dpYzRWzWBAKC-ZJonTHnMEdu6m

eviden 3.2.1.d : https://drive.google.com/drive/folders/1yO-5xlpK3ub4HWnRYoU26qnA-LKbOj6y
eviden 3.2.1.e : https://drive.google.com/drive/folders/1EdaJlR67RyBS_R4nj0EE1D3iXJbdLoWO
eviden 3.2.1.f : https://drive.google.com/drive/folders/1UnhaEeQ95MBIj1lsTrAebgXGcDNrBrnL
eviden 3.3.1.a : https://drive.google.com/drive/folders/1m0gkq199lOeExC5ZzAQzrRmq5c8O0ALH

eviden 3.3.1.b : https://drive.google.com/drive/folders/15PcAc6Tl8QogMpa9rrGaCLassD1_326l
eviden 3.4.1.a : https://drive.google.com/drive/folders/1o67szM_JI4BMY_YL3H2ZhydrBrnupUNe
eviden 3.4.1.b : https://drive.google.com/drive/folders/16_VBAyN_PrGl6nDLx9HhdqrwRuiLthCX
eviden 3.5.1.a : https://drive.google.com/drive/folders/1pOxKZWwdNnz-56WRCGfz6uysJkWe7Itr
eviden 3.5.1.b : https://drive.google.com/drive/folders/1Wvnbo_9fj8BkDoaBR7pqn3NOeaTI_9Dl

eviden 3.5.1.c : https://drive.google.com/drive/folders/1oZvvexFwCujdHtHPNtXTLtP3BtfqnLfs
eviden 3.5.1.d : https://drive.google.com/drive/folders/1zb26xBSfVLKppacOUPncpa8i074BIwZG
eviden 3.5.1.e : https://drive.google.com/drive/folders/1UvKmP-p-se2FS_PEA01W50waEH_erU32
eviden 3.6.1.a : https://drive.google.com/drive/folders/1IGnD4WByQGHFO3uHR3VHJu7qrb94IG5T
eviden 3.6.1.b : https://drive.google.com/drive/folders/1DG3zQ0-q8L8BwgNqbKgWVTl0z4ol0LDW

Eviden 3.7.1.a : https://drive.google.com/drive/folders/1ZL2T_WvhWy2g6u0--wMVFFfplCa7EyiU
Eviden 3.7.1.b : https://drive.google.com/drive/folders/1pRnY4OKkrKkumziyFVqlPzeHiqbVZB0S
Eviden 3.7.1.c : https://drive.google.com/drive/folders/1fr7iEdE-e5z8hwwiTNrDInv9xKaTE473
Eviden 3.7.2.a : https://drive.google.com/drive/folders/1H4X1NQQ35eZ3kHPhDa7pmJszSorScH8C

Eviden 3.7.2.b: https://drive.google.com/drive/folders/13q-UJQ2fdQ5bytN55vx6jflM-iK6ZFIg
Eviden 3.7.2.c : https://drive.google.com/drive/folders/1MvikSzqd-NNO2vDZmhXKtmyyEzb5eUlh
Eviden 3.8.1.a : https://drive.google.com/drive/folders/1RxSv2WhXTKnmL5QILPz30GzzOMTyoecI
Eviden 3.8.1.b : https://drive.google.com/drive/folders/1dfq5yxRd9q91nBkpwjG2U5OeEGSQUEhm
eviden 3.9.1.a : https://drive.google.com/drive/folders/1gWmAqCaPatRDsGVkDvFmR6JthVhq-k1V

eviden 3.9.1.b : https://drive.google.com/drive/folders/1gWmAqCaPatRDsGVkDvFmR6JthVhq-k1V
eviden 3.9.1.c https://drive.google.com/drive/folders/14Q9E8vOE5LVUfSrYPG8H-k4kUyHPuAVI

eviden 3.9.1.d https://drive.google.com/drive/folders/1f2rN8T9H4zCw5e2MntXZ_2er4vb759sK
eviden 3.9.1.e https://drive.google.com/drive/folders/1rxkxkaP4ShwP4f4hZwx20D-vkdZxty_D
eviden 3.10.1.a https://drive.google.com/drive/folders/1_6hjmaqq2kfo9KEy76Cv2QFvsZ2pm6nk
eviden 3.10.1.b https://drive.google.com/drive/folders/1Aca6-1LbE6BF1XekXY_qNGUOhzUhhCBO

eviden 3.10.1.c https://drive.google.com/drive/folders/1JIeNeEvrxs_0h_YE7IezgVOWWiFRyCgd
eviden 3.10.1.d https://drive.google.com/drive/folders/1C2RJW8d_SXpSJ4PtrwmNCpS4UV8I9OFO
eviden 3.10.1.e https://drive.google.com/drive/folders/1ZnphpcMnUJMBGg9UshBLIyU2u5kI0jWA
eviden 3.10.1.f https://drive.google.com/drive/folders/1VVxb6QhCj_CRXax_Nd5zdEzsoOJwmX0X

eviden 3.10.1.g https://drive.google.com/drive/folders/1bgT4k8Ptj7UAu-jt_Ls1D0X7tlr2-rN1
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Petugas : Hj. Fitri Rachmawati, AMG
4.1 4.1.1 a
b
c
e
4.2 4.2.1 a
b
c
d
e
f
g
4.3 4.3.1 a
d
e
f
g
4.4 4.4.1 a
c
d
g
h
4.5 4.5.1 a
b
c
f
g
S NASIONAL
ESMAS CIPARAY DTP
paten Bandung
tri Rachmawati, AMG
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
10
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..
10

10
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
10
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W).
10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
10
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
10
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
10
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

10
Ditetapkan indikator dan target kinerja program
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
10
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)
10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
10
10
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W).
10
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R).
10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan 10
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W).
5
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
10
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
10
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).
10
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W). 10

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 5
5
FAKTA DAN ANALISIS
1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
pelaksana:
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan

penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan UKM Gizi
2) RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
stunting
3) KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
Penggalian informasi terkait proses penetapan program
pencegahan dan penurunan stunting
1) SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab
II) 3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
yang direncanakan
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
Catatan:
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
melaksanakan Pencatatan pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
Penggalian informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas,
Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
1) SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
2) Bukti
pencapaian indikator kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya. Wawancara Pj UKM,
Koordinator dan pelaksanan pelayanan kesehatan ibu dan
bayi:
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
UKM Kesehatan Ibu dan Anak
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan

program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3) Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
bayi baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal. Pengamatan
surveior terhadap
ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan
bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai dengan standar
minimal ketersediaan alat yang harus ada di
Puskesmas. Wawancara Pj UKP, Pj
Pelayanan ibu dan bayi Penggalian
informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan neonatal ketersediaan
alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan
sebagai Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
8) Bukti pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC, b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan
f) Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
Wawancara Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim
poned Penggalian informasi tentang pelayanan
kesehatan pada masa hamil, masa persalinan,masa
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator & Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
pemantauan dan evaluasi
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:

2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC melalui e-kohort
saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana. Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,

imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
P2 dan pelaksanan imunisasi:
program imunisasi
1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
b) Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi.

jadwal
P2P & Pelaksana Imunisasi:
2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat

ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

P2P & Pelaksana Imunisasi:
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
indikator kinerja pelayanan tuberkulosis yang disertai
dengan analisisnya Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis:
indikator, pencapaian dan analisanya

penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2P
RPK Bulanan program penanggulangan tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan
dan pengelolaan OAT dan non OAT
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana TB:
Penggalian informasi terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT
1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis

2) Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan
surveior terhadap tata laksana pasien TB
Wawancara PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di
Puskesmas.

3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberkulosis
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis, lintas program dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan penanggulangan tuberkulosis.

jadwal
Wwawncara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5). Bukti pelaporan kasus TB
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB.

Wawancara
1) Kepala
SK indikator Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
dan target
P2P & Pelaksana
kinerja Tuberkulosis:
PTM yang merupakan Penggalian
bagian dari indikator &
informasi
target terkait
kinerja dengan UKM
pelayanan pencatatan dan2)pelaporan
di bab II. Bukti
kepada Dinas
pencapaian Kesehatan
indikator Daerah
kinerja Kab/Kota
PTM yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
indikator, pencapaian dan analisanya.

pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3) KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak
Menular Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan
PTM: Penggalian informasi terkait
proses penetapan program PTM
Puskesmas. (lihat bab I) 2).
SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj

UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan
sasaran PTM:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan Penanggulangan PTM
1) SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan pelayanan
Posbindu Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pelayanan
PTM di Posbindu
1) Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM

secara terpadu
terhadap pasien Pengamatan
surveior terhadap tata laksana PTM secara
terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara terpadu

jadwal
P2P & Pelaksana PTM:

evaluasi penanggulangan PTM
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
P2P & Pelaksana PTM:
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
REKOMENDASI Nilai Bab LINK DOKUMEN
95.59%
https://docs.google.com
https://docs.google.com
NK DOKUMEN
tps://docs.google.com/document/d/1C-NZYcEzWW7T-C3kD8kP28veq8o-ynXD/edit
https://docs.google.com/document/d/1CC_SVQiHhmcHDZ-5q21JqR3V9El67pYp/edit
67pYp/edit
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas Ciparay DT

Tanggal SA : 20 Mei 2023
Petugas : dr. Arsy Synthia Febriana
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan
menetapkan program peningkatan mutu (R, W).
5.1 5.1.1 a 10
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
b 10
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
c 10
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada

lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara
berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan
d daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 5
telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas

5.1.2 a yang dilengkapi dengan profil indikator (R). 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil
indikator (D, W).
b 10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
c 10
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O,
W).
5.1.3 a 5
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam

pokok pikiran (D, W).
b 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
c 5
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
d 5
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
e 5
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2
(D, W).
5.1.4 a 5
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu
(D, W).
b 5
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
c 5
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal
setahun sekali (D, W).
d 5
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas (R, W).
5.2 5.2.1 a 10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko

(D, W)
b 10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang

dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan
dalam daftar resiko (D, W).
c 10
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
d risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 5
penanganan lebih lanjut (D,W)
5.2.2 a Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan 5

dalam
Tim perencanaan
Mutu Puskesmastingkat Puskesmas
membuat sebagai
pemantauan upaya
terhadap
untuk meminimalkan
rencana dan/atau memitigasi risiko (D).
penanganan (D,W).
b 5
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan

kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
c 5
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
d mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada 10
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
5.3 5.3.1 a 10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai

pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan
pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
b 10
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon

menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).
5.3.2 a 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
b dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi 10
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W,
S).
c 10
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat

dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
5.3.3 a 10
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan

obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
b yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). 10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).
5.3.4 a 10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis

untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan
dengan benar (D, O, W).
b 10
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan
(O, W).
c 10
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu

pada standar WHO (R).
5.3.5 a 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan (D, O, W).
b 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat
inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O,
W, S).
5.3.6 a 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).).
b 10
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
5.4 5.4.1 a 10
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis,
dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).
b 10
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien

dengan menlakukan survei budaya keselamatan pasien
yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan
(D,W).
5.4.2 a 5
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
b upaya perbaikannya (D, 5
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,
W).
c 5
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
program PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi
kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
5.5 5.5.1 a (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
b 10
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait

dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W).
5.5.2 a 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c)
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
b 10
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
5.5.3 a 10
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6)

sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
b diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan 5
peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
5.5.4 a 10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia

di tempat pelayanan (O).
b 10

pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W).
c 10
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
5.5.5 a (R, O, W) 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
b 5
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun
di wilayah kerja Puskesmas (D, W).
5.5.6 a 5
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan

sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
b tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan 5
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN Nilai Bab LINK DOKUMEN
Di Puskesmas Ciparay DTP, Kepala Puskesmas membentuk 1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
tim mutu sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan Puskesmas
uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu (R, 2) Kerangka acuan kegiatan
W). 3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas 81.25%
Wawancara Kepala Puskesmas dan PJ
mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu di
Puskesmas. evidence 5.1.1.a https://drive.google.com/drive/folders/1r_e-wLulSZJVP
Di Puskesmas Ciparay DTP, Puskesmas bersama tim mutu 1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
mengimplementasikan dan mengevaluasi program menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
peningkatan mutu (D, W). 2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
dan Tim mutu
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan
evaluasi program peningkatan mutu
evidence 5.1.1.b https://drive.google.com/drive/folders/1-Tand-zOaWV9
Di Puskesmas Ciparay DTP Tim Mutu menyusun program 1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu
peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut upaya berdasarkan evaluasi
peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W). 2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan Wawancara PJ
mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
perbaikan berkesinambungan
evidence 5.1.1.c https://drive.google.com/drive/folders/1ZbPjGn0iFx2-iG
Di Puskesmas Ciparay DTP Program peningkatan mutu 1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan
dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor, mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas ditetapkan oleh Puskesmas.
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
prosedur yang telah ditetapkan (D, W). Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu kepada LP dan LS
evidence 5.1.1.d https://drive.google.com/drive/folders/10sXeRcu1es8zR

Di Puskesmas Ciparay DTP sudah terdapat kebijakan tentang 1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang
indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan profil terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
indikator (R). evidence 5.1.2.a https://drive.google.com/drive/folders/1C9o7CVgZGxc6
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pengukuran 1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai
indikator mutu sesuai profil indikator (D, W). profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
informasi terkait pengukuran indikator mutu evidence 5.1.2.b https://drive.google.com/drive/folders/1TmM_MTaimLI
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan evaluasi 1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses
evaluasi pengukuran mutu
evidence 5.1.2.c https://drive.google.com/drive/folders/1C_DKcfnBvl4D
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan validasi data 1) Bukti dilakukan validasi data hasil
terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
Wawancara PJ
Mutu, tim mutu serta PJ indikator
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
pengukuran indikator mutu
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan analisis data 1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). dengan pokok pikiran Wawancara Tim
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
https://drive.google.com/drive/folders/1xTqiZqtk1qTUrryXRY-gIqcD7ZP
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah disusun rencana tindak 1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan
lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program hasil analisis Wawancara
peningkatan mutu. (R, D, W) Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan tindaklanjut dan 1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
(D, W) diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ
mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
program mutu
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pelaporan 1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas ditetapkan Pengamatan hasil
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
yang telah ditetapkan (D, W). fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
https://drive.google.com/drive/folders/1umXfM2iNt3a3XlSl6v6eXR5Fivw
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah terdapat bukti Puskesmas 1) Bukti rencana uji coba peningkatan
telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan proses
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
https://drive.google.com/drive/folders/1F-vkp0Oq2Q7WgUMD2mggDvQ
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah terrdapat bukti Puskesmas 1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
coba peningkatan mutu (D, W). Wwancara PJ Mutu dan
tim
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu https://drive.google.com/drive/folders/1F-vkp0Oq2Q7WgUMD2mggDvQ
Di Puskesmas Ciparay DTP keberhasilan program 1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan
peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan upaya peningkatan mutu
disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan 2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu (D, mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
W). 3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
Wawancara PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan
komunikasi upaya perbaikan.
https://drive.google.com/drive/folders/16xKObJ6-obFg8UtKoROa1NYOu
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pelaporan 1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes
program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan daerah Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). Puskesmas Wawancara PJ mutu
dan tim mutu
Penggalian informasi terkait laporan hasil program
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
https://drive.google.com/drive/folders/12dRkPsUOQuN9am6pNW6RuXi
https://
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah diisusun program 1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan drive.google.com/
manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas SOP nya Wawancara Penggalian file/d/
(R, W). informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang 1AQ5en6gkC1fDX6ZK
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas MdFZWAdbgxoQFOJ
m/view?usp=drivesdk https://drive.google.com/file/d/1AKpbGyXni3I9L
Di Puskesmas Ciparay DTP Tim Mutu Puskesmas memandu 1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin
penatalaksanaan risiko (D, W) b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
https://drive.google.com/file/d/1BLMuha0US_GphvlhJuj_RyqSs2irY6Ga
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan identifikasi, 1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Puskesmas terangkum dalam daftar resiko Wwancara
yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko
https://drive.google.com/file/d/1BMJmLfO-RFyswJNfdWMX1mpucwaM
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah menysun profil risiko yang 1) Bukti profil resiko
merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil Wwancara Penggalian
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko informasi proses penyusunan profil resiko
yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
https://drive.google.com/file/d/1BMNw3dkVTkwHhgqlGPnZiKM8HKzwm
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan susunan 1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di
rencana
Di penanganan
Puskesmas Ciparayrisiko yangMutu
DTP Tim diintegrasikan
Puskesmas dalam
membuat implementasikan
1) dalam
Bukti pemantauan RUK dan RPK
pelaksanaan Puskesmas
rencana penanganan
perencanaan terhadap
pemantauan tingkat Puskesmas sebagai upaya
rencana penanganan untuk
(D,W). risiko Wawancara Penggalian
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pelaporan 1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
terkait (D, W). mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan
peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah ada bukti Puskesmas telah 1) Bukti FMEA
melakukan dan menindaklanjuti analisis efek modus Wwancara Penggalian informasi proses
kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap penyusunan FMEA
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D, W). https://drive.google.com/file/d/1AV3yWI24U4wYpdhqnC6ONsVaha1QJ5jR/view
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan identifikasi 1) SK tentang pelaksanaan SKP
pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, 2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
O, W). Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi
pasien dan cara melakukan
identifikasi pasienien.
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan prosedur tepat 1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi
identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi khusus se khusus 2) Bukti
perti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wwancara Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas, terkait tata cara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan kondisi
khusus
Eviden 5.3.1 b : https://drive.google.com/drive/folders/19EqbE4dL1aZq

Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pemberian 1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan
perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik dalam rekam medis pasien Wwancara Penggalian
SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). informasi tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
Eviden 5.3.2 a : https://drive.google.com/drive/folders/1i4OcSTgP2cUC

Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pelaporan 1) Telaah rekam medis
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan 2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis Wwancara Penggalian
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi informasi tentang pelaporan kondisi
oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam medis, pasien dan pelaporan nilai kritis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S). mensimulasikan pelaporan nilai kritis
Eviden 5.3.2 b : https://drive.google.com/drive/folders/1h6UWLn_Z_EK

Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan komunikasi 1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
efektif pada proses serah terima pasien yang memuat hal 2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur formular SBAR
dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang Wawancara Penggalian informasi tentang
dibakukan (R, D, W, S). pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien
Eviden 5.3.2.c : https://drive.google.com/drive/folders/1i4OcSTgP2cUCE

Di Puskesmas Ciparay DTP sudah disusun daftar obat yang 1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip obat dengan nama dan
serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu rupa mirip 2)
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W). atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip. Wwancara Penggalian Eviden 5.3.3 :
informasi tentang proses pengelolaan obat https://drive.google.c
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa om/drive/folders/1Q
mirip KHbBx5IuUF8kIiyxCL
Kir-VrvxU5veM?
usp=share_link
Eviden 5.3.3 :
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pengawasan dan 1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika. https://drive.google.c
pengendalian penggunaan obat-obatan om/drive/folders/1Q
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu KHbBx5IuUF8kIiyxCL
diwaspadai (high alert) (D, O, W). Kir-VrvxU5veM?
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika usp=share_link
(lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang).
3) Wawancara petugas Farmasi.

Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan penandaan sisi 1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi yang perlu diwaspadai
pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan (high alert)
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). 2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan dan Eviden 5.3.4 :
pengendalian penggunaan obat- obatan https://drive.google.c
psikotropika/narkotika dan obat- om/drive/folders/1E
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). MJkaJLBGQ5TUQ0LP
kVfEnCD9xDhh2E-?
usp=share_link
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan verifikasi 1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. Pengamatan
sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa surveior terhadap pelaksanaan penandaan sisi
prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W). operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan medis
informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan
medis yang dilakukan di Puskesmas.
Simulasi Petugas Puskesmas
diminta mensimulasikan proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis
Eviden 5.3.4 : https://drive.google.com/drive/folders/1EMJkaJLBGQ5T
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilalakukan penjedaan 1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
(time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
meluruskan kerancuan (O, W). dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan medis
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan
medis.
Eviden 5.3.5 :
Eviden 5.3.4 : https://drive.google.com/drive/folders/1EMJkaJLBGQ5T
https://drive.google.c
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah ditetapkan standar 1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan om/drive/folders/17
kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R). 2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang mHPszD3B5aAupWA
kebersihan tangan C_e9795xfOjlGzD6?
usp=share_link
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan kebersihan 1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O, W). Pengamatan
surveior terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas
informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui Eviden 5.3.5 :
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait : https://drive.google.c
a) Langkah kebersihan tangan om/drive/folders/17
b) Indikasi kebersihan tangan c) mHPszD3B5aAupWA
Peluang kebersihan tangan C_e9795xfOjlGzD6?
usp=share_link
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan penapisan 1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan 2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan 3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Penggalian
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat Eviden 5.3.6 :
inap/IGD)
om/drive/folders/17
mHPszD3B5aAupWA
C_e9795xfOjlGzD6?
usp=share_link
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan evaluasi dan 1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko
tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).). terjadi pasien jatuh
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
Wwancara Eviden 5.3.6 :
Penggalian https://drive.google.c
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk om/drive/folders/17
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang mHPszD3B5aAupWA
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh C_e9795xfOjlGzD6?
usp=share_link
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pelaporan jika 1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien
terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala internal
puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, 3) SOP pelaporan insiden keselamatan
dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W). pasien secara eksternal 4)
Bukti dilakukan pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
insiden secara berulang Wawancara Penggalian Eviden 5.4.1. a :
informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan https://drive.google.c
pasien om/drive/folders/1j7
b05wNfSgtDHTvwovR
B9NFzciy01TNi?
usp=share_link
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pelaporan 1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap pelaporan nihil atau
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
waktu yang ditetapkan (D, O, W). Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP
melalui aplikasi pelaporan IKP Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP
Eviden 5.4.1. b :
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pengukuran 1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan
budaya keselamatan pasien dengan menlakukan survei peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
program budaya keselamatan (D,W). Wawancara Penggalian
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
dalam kode etik dan peraturan internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan keselamata pasien
Di Puskesmas Ciparay DTP Puskesmas sudah membuat 1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam
sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan laporan SOP, untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang
perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau melanggar kode etik dan peraturan internal
"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D, Wawancara Penggalian
W). informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan edukasi tentang 1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
kesehatan pemberi asuhan (D, W). keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wwancara
Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah menyusun rencana dan 1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, D): (1) 2) SOP Perencanaan PPI
implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas 3) SOP Pelaksanaan PPI 4)
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan dan RPK Puskesmas
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan 5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif Evidence 5.5.1.a
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas https://drive.google.c
om/drive/folders/1Gp
LS-yye5ANgJTqum-
V14yIiwAksOEfn
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan pemantauan, 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan telah ditetapkan.
(D, W). 2) Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari
hasil monev program PPI
Wwancara Penggalian
Informasi terkait Evidence 5.5.1.b
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan https://drive.google.c
terhadap pelaksanaan program PPI om/drive/folders/1Gp
Evidence 5.5.2.a
LS-yye5ANgJTqum-
https://docs.google.c
V14yIiwAksOEfn
om/document/d/1ss
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan identifikasi dan 1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI 4O6q2qOjP_ZJn-
kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan 2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi v3bolP-EkrGjakXW/
pelayanan di Puskesmas (D, W). Wawancara Penggalian edit?
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan usp=drivesdk&ouid=1
penyusunan ICRA konstruksi jika 17559428859869527
ada renovasi. 887&rtpof=true&sd=tr
ue
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilsusun dan dilaksanakan 1) Dokumen ICRA Program PPI
strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan 3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. Wawancara
ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Penggalian Evidence 5.5.2.b
Pokok Pikiran (D, W). Informasi terkait https://drive.google.c
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan om/drive/folders/19b
evaluasi kegiatan PPI hpOqvSrKMzpMMFOS
jUCYvNKniuz-Wb
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah terdapat bukti penerapan 1) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti
dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan
dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). perawatan pasien dengan benar dll
2) Dokumen Bukti penerapan
kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terhadap pelaksanakan penerapan Evidence 5.5.3.a
kewaspadaan standar sesuai regulasi yang ditetapkan https://drive.google.c
Wwancara Penggalian om/drive/folders/1Vc
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar dxtFux5PXrAgFlRuQZ
WU-4PVZkbrs3
Di Puskesmas Ciparay DTP jika ada pengelolaan pada pokok 1) Bukti MOU dengan pihak ketiga
pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan Wwancara Penggalian
evidence 5.5.3.b
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar informasi terkait proses dan
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
om/drive/folders/1Vc
peraturan perundang-undangan (D, W).
dxtFux5PXrAgFlRuQZ
WU-4PVZkbrs3
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan edukasi 1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan
kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
pasien, dan keluarga pasien (D, W). media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan Evidence 5.5.4.a
kepada petugas Puskesmas dan pasien https://drive.google.c
om/drive/folders/10k
057V_UOyDq8losKiAg
Evidence 5.5.4.b
vey6M66hj-_s
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah terdapat sarana dan Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan om/file/d/1t4x2iALz
prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel, Wc12sN7-_Tft-
pelayanan (O). ketersediaan air, handrub, tisu dll uhQbCtVPOLs/view?
Evidence 5.5.4.c
usp=drivesdk
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan evaluasi dan 1) Dokumen audit kebersihan tangan https://docs.google.c
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara 2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan om/document/d/1t1s
periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). peralatan kebersihan tangan koIqO4Qrzz0K2pLMo
Wawancara Penggalian XCi5CYqwbUOC/edit?
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan usp=drivesdk&ouid=1
17559428859869527
887&rtpof=true&sd=tr
ue
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan identifikasi 1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne terjadinya transmisi
dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang 2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan terjadinya transmisi Pengamatan
infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun mencegah terjadinya
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
(R, O, W) prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan Evidence 5.5.5.a.
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya https://drive.google.c
transmisi om/drive/folders/1_A
8cIVRI4-
WTwLCf40yCTQCkois
C9eKg
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan evaluasi dan 1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap berdasarkan transmisi
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, 2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan Evidence 5.5.5.b
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk mencegah berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian https://drive.google.c
transmisi infeksi (D, W). informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan om/file/d/12JrgxzVX
kewaspadaan berdasarkan transmisi oYJcILputERg8mEKx
8a8egHm/view?
usp=drivesdk
Di Puskesmas Ciparay DTP sudah dilakukan identifikasi 1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Evidencd 5.5.6.a
terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, Penggalian
W). informasi terkait proses pengumpulan data outbreak
om/file/d/1tT9njtZN
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan
w2vqYjpU5QSzldx8U
lintas sektor
GW1cXRP/view?
usp=drivesdk
Di Puskesmas Ciparay DTP jika terjadi outbreak infeksi, 1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
sudah dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, Puskesmas Evidence 5.5.6.b
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun Wwancara Penggalian https://drive.google.c
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap informasi terkait dengan kejadian om/file/d/1qW-
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes aideqW6Y0ppLL-lT9-
disusun (D, W). 4gFHSgKM0bp/view?
usp=drivesdk
drive.google.com/file/d/1AKpbGyXni3I9L5TVi1vD_DpdSua2PO7K/view?usp=drivesdk
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NO BAB CAPAIAN
1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 89.29%
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf
2 86.90%
dan preventf
3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 98.81%
4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 95.59%
5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 81.25%
CAPAIAN Puskesmas 90.37%

Petugas : dr. H. Dadan Permana
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%
2 UKM < 60% ≥ 75% ≥ 75%
3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60%
4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75%
5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA
≥ 80% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 70% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80%

Form Sa Puskesmas Ciparay DTP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Sa Puskesmas Ciparay DTP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : PUSKESMAS CIPARAY DTP

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

MAS CIPARAY DTP

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

Ada dukungan dari manajemen bagi semua

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit

Terdapat petugas yang bertanggung jawab

Puskesmas menyediakan akses yang mudah

Dilakukan identifikasi terhadap area-area

Disusun daftar risiko (risk register) yang

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3

Apabila terdapat tumpahan dan/atau

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

Dilakukan inspeksi, pengujian dan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen