S.A Puskesmas Sirukam Format Baru

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
c
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
1.3.2 a
b
c
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
b
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
c
d
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
d
1.4.6 a
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
c
1.6.2 a
1.6.3 a
c
d
1.7 1.7.1 a
e
f
h
AJEMEN PUSKESMAS
Jalan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
10
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 5
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
5
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 5
analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah 5
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 5
W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
5
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien 10

(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 5
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 5
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 5
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 5
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
5
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
5
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
10
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
5
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 0
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
0
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
0
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 5
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 5
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 5
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

5
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 5
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 5
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 5
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
0
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
0
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 0
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 5
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
5
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
5

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
5
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 0
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
0
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 0
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 0
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 0
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 0
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
0
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
0
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
0
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

0
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

0
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
0
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 0
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
0
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 0
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 0
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 0
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 0
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 0
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 0
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
ASPAK (D). 5
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 0
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 0
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 5
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 0
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 5
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 0
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 5
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
5
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 5
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 5
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 0
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 0
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
5
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
5
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan
(D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
5
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 5
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 5
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang 0
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 0
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
5
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 5
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W).
10
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 5
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 5
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 10
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 5
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format
SK mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada

dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
Resiko
Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan

LS
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas

Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP

Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
Mengacu kepada Tata Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan2 Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media
Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan
Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi yang menghasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan ndak lanjut perbaikan
sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang
kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari
masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial,
pertemuan-pertemuan dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan,
LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan dar
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu

pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur
Organisasi Puskesmas (fungsional ) :

Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam
SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai
perangkapan jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK
mengacu kepada Tata naskah
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriteria
1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada
Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana
melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( haru cocok dg bukti
dokumen)
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana
melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (haruS cocok dg bukti
dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan JEJARING
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada

Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan
merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP
Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke
tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan
dan distribusi Sistem
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Adadokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara
kepada petugas tentang evaluasi
Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan
fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling
rendah sampai dengan yang tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan

peta kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan
tenaga dan peta kompetensi
Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada

Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai

Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
SK indicator dan mekanisme survei
Dok hasil evaluasi

Dok RTL
SK tentang peluang kompetensi
Dokumen perencanaan pelatihan
Dok evaluasi pesertav pelatihan
Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientas
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang
K3 Fasyankes
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk

mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya
yang berpotensi menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
pencehgahan penyebaran infeksi
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan lokasi

penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
Dalam
undanganpengolahan
; Sistem limbah mulai dari pemilahan,
pendokumentasian penyimpanan/TPS
dan perizinan B3 serta
B3 sesuai ketentuan
pengolahan akhir menggunakan
peraturan perundang wadah
- undangan; sesuai dengan
penanganan standar.
tumpahan dan paparan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika
terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan;
Tersedianya IPAL
pembuangan sesuai
limbah B3dengan ketentuansesuai
yang memadai peraturan perundang-undangan
peraturan perundang - undangan :
Penggunakan APD
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan,

paparan/pajanan dan atau limbah B3
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi

risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan
Tim tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi &
simulasi penanggulangan
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan

potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan
bahaya (Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat
dari bencana yang mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi
bencana dengan
Simulasi dan tetapTahunan
Evaluasi memeperhatikan
: Kegiatankeberlangsunagn
simulasi berupa ( layanan dan tindak lanjut
emergency/dril,
terhadap
workshop,bencana;
seminar , strategi omunikasi jika
dll) ; Diprogramkan dan terjadi bencana;
dilaksanakan manajemen
minimal setahunsumber
sekali,
daya;
diikutipenyediaan
seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan
debriefing sesuai simulasi ; menindak lanjuti debriefing
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil

simulasi dan evaluasi tahunan.
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi

pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur
evakuasi ; Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda
petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana
penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko
kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik
minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan,
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan
sarana penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas
melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan
kepatuhan larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan
kepatuhan thd larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan
{Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK
Daftar ASPAK
% ASPAK
Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti pelaksanaan )
Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi), sertifikat kalibrasi
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis;
Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko
kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji
coba sumber air dan listrik cadangan
Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK

Jenis - Jenis Pelayanan
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan

Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik
target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja
Puskesmas
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar

perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan

kegiatan, perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan
metode, perubahan anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan

umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % ,
Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % ,
Manajemen < 5,5 )
Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin
bulanan dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam

pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi
tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan

triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Ada SK Tim Audit,
dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal
, Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi
dan RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL
yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan

baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi Puskesmas sudah

dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab
serta tata hubungan kerja dan persyaratan jabatan ( Kapan SK
ditetapkan?, apakah SOTKnya mengacu pada PMK No 43 thn 2019,
Apakah penyusunannya sesuai dengan pedoman tata naskah?) ( jika
Puskesmas ber status BLUD bgmn dg kelembagaan BLUD yg
ditetapkan oleh Kepala Daerah yg tertuang dalam Pedoman Tata
Kelola Puskesmas ) ( Apakah dalam uraian tugasnya mencatumkan
tugas sbg PPK BLUD? ) ( Ketentuan peraturan per UUan yg mana yg
di pakai dasar?, lihat konsideran Mengingat )
SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB ( Apakah penyusunannya

sudah sesuai Pedoman Tata Naskah? Dan Apakah ada uraian
tugas,wewenang dan tanggung jawab, serta tata hub kerja? )
1. RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima tahunan

Puskesmas ( Lihat RenLita Puskesmas, cocok kan dg tahun
penyusunan RUK, Cek Notula pertemuan kapan dilaksanakan,
lokmin bulanan pertama )
2. RPK Puskesmas ( Cocok kan dg RUK tahun sebelumnya/ RUK N -1 )
( Cek Notula pertemuan , kapan dilaksanakan )
REKOMENDASI Nilai Bab
33.82%
Jadwal program pembinaan TPCB ( apakah periodik?) ( Apakah
terintegrasi dengan rencana tahunan Din Kes )
1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas ( Kapan SA dilakukan,

berkala? pakai form apa..stadarAkreditasidi sahkan bulan Maret
2023, Juknis April 2023 )
2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan ( Laporan TPCB? lihat form pembinaan! ) 3. Surat Tugas
TPCB ( secara periodik? )
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,( Lap perjalanan
Dinas,
1. Buktilap kepada Ka Dinkes)
penyampaian laporantermasuk laporan pembinaan
hasil pembinaan teknis
oleh TPCB kepada
bila anggota
Kepala DinasTPCB ada yang
Kesehatan melakukan
Kab/Kota, pembinaan
termasuk laporanteknis
oleh (tim
lihat
teknis
rekomendasi
jika Lap hasil
ada pembinaan Pembinaan
teknis )
berdasarkan hasil pembinaan TPCB.( Cek
Laporan ,dan re chek dengan jadwal pembinaan, lihat substansi
Laporan, bandingkan dengan Notula rapat pembinaan, hitung
jumlah laporan apakah sesuai dengan jadwal pembinaan? )
2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas
yang disampaikan secara resmi.( Cek! apakah umpan balik diberikan
setiap kali pembinaan?) ( lihat dokumen umpan balik di Puskesmas)
1. Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan: ( Cek kapan RUK dan RPK Puskesmas disusun, lihat
Notula Lokmin bulanan pertama )
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas ( Cek bunyi surat tugas! )
• Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil lokmin dan Pertemuan
Tinjauan Manajemen (PTM) Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
secara resmi.( lihat Notula setiap Lokmin, Apakah ada usulan
penyelesasian Masalah oleh DinKes?)
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas

2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
( Apakah sejalan dengan jadwal pembinaan TPCB ? ) ( Lihat Lap hasil
verifikasi dan Lap umpan balik dari TPCB,serta Lihat dokumen
pendukung : SPT, Daftar hadir Notula pertemuan,foto kegiatan,
register tamu dll ) menerima dan menindaklanjuti hasil umpan
1. Bukti Puskesmas
balik hasil pembinaan ( Lihat RPK Bulanan, dan laporan bulanan, sbg
bukti tindak lanjut hasil pembinaan, cocok kan dg EP d)
2. Bukti Puskesmas
menerima dan menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi
kinerja
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
c
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
c
d
2.5.2 a
f
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
2.6.2 a
b
2.6.3 a
2.6.4 a
b
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
b
2.8.1 a
e
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
KM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Jalan / Rawat Inap)
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

0
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
0
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
0
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
0
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
0
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 0
(D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
0
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
0

0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
0

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D).
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

0

0
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0

upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
c
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
b
c
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
e
a
3.10 3.10.1
g
N PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
at Jalan / Rawat Inap)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
0
dan kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 0
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 0
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, 0
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 0
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
0
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
0
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
0
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R,
0
D, O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 0
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan 0
rujukan dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). 0
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
0
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
0
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
0
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
0
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
4.3 4.3.1 a
c
d
4.4 4.4.1 a
g
h
4.5 4.5.1 a
g
AS NASIONAL
at Jalan / Rawat Inap)
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W). 5
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan 5
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 5

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 5
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (R, W). 5
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 5
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 5
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
5
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
5
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
5
W).
Ditetapkan program Imunisasi. (R)

5
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)
5
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
5
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 5

5
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 5
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 5
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 5
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 5
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 5
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 5
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 5
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
5
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
5
tidak menular (D, W).

FAKTA DAN ANALISIS
sudah adanya sk indikator, capaian dan analisis progra

pedoman panduana KAK, SOP penurunan Stunting. Lap MMD, IMD sudah a
RPK dari puskesmaa, lokmin bylanan adanya bukti2 ( foto
SOP sudah ada, bukti dan pelaporan stanting sudah ada
Adanya Analisi dan RTL

adanya tabel indikasi masalah, prioritas masalah, pene
adanya perumusan masalah, identifikasi masalah, prioritas masalah ,
penentuan akar masalah alternatif pemecahan masalah dalam bentuk
tabel RUK dan RAK puskesmas
adanya perumusan masalah, identifikasi masalah, prioritas masalah ,

penentuan akar masalah alternatif pemecahan masalah dalam bentuk
tabel RUK dan RAK puskesmas
berpedoman pada PMK NO.97, Adanya SK tim pelayanan ANC, SOP

pelayanan ANC sudah ada
Adanya SOP pencatatan dan pelaporan
SK program imunisasi ada, pedoman pelayanan imunisasi ada, SOP

penyimpanan vaksin ada, KAK bias campak sudah ada
catatan kebutuhan vaksin dan logistik suda ada, juknis pelayanan sudah
ada
SOP - SOP Sudah Ada, SK blm ada
SOP dan Bukti pelaporan sudah ada
DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang

disertai capaian dan analisisnya sudah ada
Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 dan Kerangka Acuan Kegiatan tentang

Program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas ada
ada SOP pelaksanaan
Ada Rencana Program Penanggulangan TB. Ada bukti koordinasi,

Pelaksanaan, LS dan LP
SOP pelaksanaan dan Pelaporan ada
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi
2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk
melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
54.41%
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah

stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi masalah penyebab
stunting di wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan
Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan RPK.
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya

dilakukan pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan
Manajemen (Da Gar hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti
Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP
untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting

2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM,
KOHORT IBU, PWS)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian

KJinerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat
capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang
yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget,
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan
dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah,
penentuan akar masalah, alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum

hamil , masa hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan ,
penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
Puskesmas
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
3. Bukti pelaporan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian

pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ),
Indikator, Nilai, Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman

Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KA K
Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
(Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2) 3.Juknis Pelayanan
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin
3.SOP Penyimpanan Vaksin 4. SOP
Pemakaian Vaksin 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
6. SOP Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form Pencatatan
stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat

dilakukan bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK
Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi) 3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi 2.

Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi
Puskesmas
3.
1. Ada
Ada hasil monitoring
SK Kepala pelaksanaan
Puskesmas tentang kegiatan
Pencatatan dan Pelaporan
2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada bukti
Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian

Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya)
2.DItetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberculosis
1. Ada Permenkes RI No. 67yang disertai
Tahun 2016capaian2.Ada
dan analisisnya
Kerangka Acuan
3.Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadapditarget
Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis kinerja
Puskesmas
1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP Penerimaan

OAT 3.Ada SOP Pengelolaan OAT 4. Ada
SOP Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan OAT
6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait
permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari stock out
OAT
1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP Penerimaan
dan
OAT non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
3.Ada SOP Pengelolaan OAT 4. Ada
SOP Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan OAT
6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait
permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari stock out
OAT
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di
dan non OAT, agar
Indonesia kesinambungan
2. Ada pelayanan
SOP Pencatatan dan Program
dan pelaporan
Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada bukti tata laksana kasus
(diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam
medis, register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti koordinasi,

Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan
Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn
Tuberculosis 2. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian

Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator
program lainnya) 2. Ada bukti target
nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel
capaian
1. Ada KAKdantentang
analisisProgram
indikatorPengendalian
Program Penyakit Tidak
Penyakit Menular
Tidak (Indikator,
Menular
target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
2. Ada panduan wawancara Pemecahan Masalah)
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menula (LP dan LS)
3. Ada Panduan Wawancara
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan

2. Ada Buku
Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi

Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium,
Panduan wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

a.Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu
PTM b. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d.Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
1. Ada SOP tentang
payudara/leher Pencatatan
rahim dan Pelaporan
dan penyakity katastropikProgram
lainnyaPengendalian
sesuai PPK
Penyakit Tidak Menular f. Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM
2.
danAda bukti
faktor Pencatatan
risiko PTM dang.Pelaporan Program Pengendalian Penyakit
Dan Lain-lain
Tidak
2. AdaMenular
Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring
3. Ada register
Pelaksanaan kunjungan
Program di Posbindu
Pengendalian Penyakit Tidak4.Ada Register
Menular )
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien Program
Rujuk Balik (PRB)
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Pu:
Jenis Pu : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kot:
Provinsi :
Tanggal :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan
5.1 5.1.1 a dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu 0 0.00%
(R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi
b program peningkatan mutu (D, W). 0
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak

c lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W). 0
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan

lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan
d dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi

5.1.2 a dengan profil indikator (R). 0
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

b 0
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas

c berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). 0
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator

5.1.3 a sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).
b 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk

c program peningkatan mutu. (R, D, W) 0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu

d pada huruf c. (D, W) 0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas

e kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu
5.1.4 a berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 0
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut

b terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). 0
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan

disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian
c kegiatan program peningkatan mutu (D, W). 0
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan

d daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). 0
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
5.2 5.2.1 a (R, W). 0
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

b 0
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di

c Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). 0
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi

terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang
d memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W) 0
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan

5.2.2 a tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi 0
risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan
b (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan

c daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). 0
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek

modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali
d pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W). 0
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai
5.3 5.3.1 a dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 0
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi

khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan
b dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 0
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR

5.3.2 a dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
b dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 0
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat
hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode
c SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S). 0
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
5.3.3 a 0
prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

b psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high 0
alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan
5.3.4 a dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). 0
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan

b bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W). 0
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk

c memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan 0
(O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO (R).
5.3.5 a 0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O,

b W). 0
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan
5.3.6 a prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, 0
S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap

b situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).). 0
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
5.4 5.4.1 a lanjut terhadap insiden (R, D, W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)

b terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu 0
yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan
survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program
5.4.2 a budaya keselamatan (D,W). 0
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan

laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,
b W). 0
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua
c tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri
atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik
bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan
dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
5.5 5.5.1 a (6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam 0
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap

b pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D, 0
W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
5.5.2 a penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait

dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan
b ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, 0
W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar

sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai
5.5.3 a dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 0
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8)
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan
b perundang-undangan (D, W). 0
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas,

5.5.4 a pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan

b (O). 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan

c tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). 0
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi

airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang
5.5.5 a disusun 0
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap

pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
b dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). 0
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi,

5.5.6 a baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). 0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
b sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W). 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
33.82% 1 KMP < 75%
0.00% 2 UKM < 60%
0.00% 3 UKPP < 50%
54.41% 4 PPN < 60%
0.00% 5 PMP < 60%
17.65%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

S.A Puskesmas Sirukam Format Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

S.A Puskesmas Sirukam Format Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien 10

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan