BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

e
 f

1.1.2 a

1.2 1.2.1 a

b
 c

1.2.2 a

1.2.3 a

d
 1.2.4 a

1.2.5 1

1.3 1.3.1 a

b
 c

1.3.2 a

1.3.3 a

c
 1.3.4 a

1.3.5 a

1.3.6 a

1.4 1.4.1 a

b
 c

1.4.2 a

1.4.3 a

1.4.4 a
 b

1.4.5 a

1.4.6 a

1.4.7 a

c
 1.4.8 a

1.5 1.5.1 a

1.6 1.6.1 a

e
 f

1.6.2 a

1.6.3 a

f
1.7 1.7.1 a

h
AJEMEN PUSKESMAS

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) TDD

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 5

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 5

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil TDD
analisis data kinerja. (R, D, W).

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 0
W)

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 0

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

0
(R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
10
(R, D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 10
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
10

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
10

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 10

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
10
tersebut (R, W).

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
10
kepegawaian (D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 10
kepala Puskesmas (R, D, W).

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,
W). 10

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
10

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
10
W).

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
10

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
10
(D, O, W).

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
10

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,
W). 10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 10
selesai simulasi. (D, W).

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 10

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
10
keberfungsian alat pemadam api (D, O).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 10

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 10

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R). 10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
10
telah ditetapkan (D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
10
pemerintah pusat dan daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
10
yang jelas (R).

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun (R, D, W).

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
10
diaudit dan unit terkait (D, W).

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 10
pikiran (D, W).

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
10
secara periodik (R, D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 10
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 10
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 10
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
10
 FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai

Puskesmas. Catatan:
Jika kebijakan daerah
menyatakan bahwapenetapan visi dan misi oleh Kepala
daerah, maka Kelapa Puskesmas hany menetapkan
tujuan dan tata nilai.

1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2) Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
1) Rencana lima tahunan Puskesmas Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU: penggalian informasi
2) Bukti pertemuan terkait
penyusunan
proses identifikasi
rencana lima tahunan bersama lintas program dan
dan analisis
lintas sektor:yang
daftarmendasari penetapan
hadir, notula, jenis- (berlaku
foto kegiatan jenis
pelayanan.
untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.) Wawancara dengan
1) Rencanan
Kepala usulanKTU,
Puskesmas, kegiatan
Tim (RUK) tahunPuskesmas:
Manajemen n (dan n+1
disesuaikan dengan saat dilangsungkannya
penggalian informasi terkait proses penyuaunan survei
akreditasi)
rencana lima tahunan
2) Rencana lima tahunan
Puskesmas 3) Hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama
lintas program dan lintas sektor, (minimal daftar hadir,
1) Rencana
notula, foto).Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan,
Wawancara:
tahun n.
Kepala Puskesmas, KTU dan 2) Bukti pertemuan Puskesmas
tim manajemen
penyusunan RPK bersama
: penggalian informasi Lintas
terkait program,
proses minimal
penyusunan RUK
melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai
dengan foto kegiatan. Wawancara: Ka
Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen Puskesmas
tentang penyusunanan RPK Tahunan.
1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.
2). Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) Bukti pertemuan penyusuanan RPK
bulanan minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yg disertai foto keg. Wawancara: kepala Puskesmas,
KTU, Tim manajemen Puskesmas: penggalian informasi
1) Rencana Lima tahunan dan/atau
terkait proses penyusunan RPK bulanan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
kegiatan. Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan
media komunikasi yang ditetapkan.
3) Pengamatan surveior thd : 1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media
informasi tentang jenis-
1) Bukti
jenis hasil evaluasi
pelayanan kepatuhan petugas dalam
Puskesmas.
implementasi hak
Wawancara:dan kewajiban pasien serta rencana
tindak lanjutnya.
KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
2) Bukti evaluasi
penggalian hasilterkait
informasi sosialisasi jenis-jenis pelayanan
proses sosialisasi
Puskesmas serta rencana
jenis-jenis pelayanan Puskesmas. tindak lanjutnya. 3)
Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
1) SK tentang Pengelolaan Umpan
Wawancara: 1). PJ UKP:
Balik dari Pengguna
penggalian informasi Layanan.
terkait evaluasi kepatuhan petugas
2)SOP
dalam Pengelolaan
implementasiUmpan hak dan Balik dari Pengguna
kewajiban pasien dan
Layanan.
tindak lanjutnya.
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)SOP
2). KTU, Penanganan
PJ UKM dan Aduan/Keluhan
PJ UKP: dari Pengguna
Layanan.
penggalian informasi terkait proses evaluasi 5) Bukti
hasil
umpan balik pengguna layanan yang diperoleh
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta secara
berkala tindak
tindak lanjutnya. lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
Koordinator Pelayanan.
tindak lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan
1) SK tentangsurveior:
Penetapan terhadap
Kode
bentuk dan proses
Etik Perilaku Pegawaiupaya memperoleh umpan balik
Puskesmas.
pengguna layanan,
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi
pengukuran
bagian dari kode kepuasan pasien serta penanganan
etik perilaku.
aduan/keluhan dari pengguna
2) Hasil evaluasi pelaksanaan kode layanan dan tindak
lanjutnya.
etik perilaku Surveior
pegawai. mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak
Catatan: terintegrasi dengan lanjutpenilaian
hal- halkinerja
tersebut dapat
pegawai.
diakses oleh publik. Wawancara:
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode PJetik
Mutu dan
perilaku. petugas yang ditunjuk:
Wawancara. Kepala
Penggalian
Puskesmas, informasi
KTU dan terkait
para PJ:proses memperoleh
umpan balik pengguna
penggalian informasi terkait layanan,
prosespengukuran
dan hasil evaluasi
kepuasan pasien serta penanganan
pelaksanaan kode etik perilaku pegawai aduan/keluhan
serta tindak
1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
terintegrasi dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
3) Surat pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas

1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan

kegiatan KMP.
2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium. Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
1) SOP tentang
penggalian Pengendalian
informasi Dokumen.
terkait proses penyusunan
2) SOP tentang
dokumen regulasi. Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan
adalah dokumen
Pelayanan internal
dan Jejaring dan dokumen eksternal.
Puskesmas.
4) Bukti pengendalian dan
distribusi dokumen: bukti penomoran regulasi
internal, rekapitulasi distribusi dokumen, bukti
Daftar identifikasi
distribusi dokumen. jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian
1) Kerangka informasi
acuan terkait proses pengendalian,
penataan, dan distribusi
kegiatan pembinaan terhadap dokumen.
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas. 2)
Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
1) Hasil evaluasi
pelayanan terhadapPuskesmas.
dan jejaring indikator kinerja pembinaan
jaringan
Catatan: pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Bukti
data hasilbukti
dukung tindakpelaksanaan
lanjut.
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan
Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
2) SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
1) Bukti evaluasi
Distribusi penyelenggaraan Sistem Informasi
Informasi.
Puskesmas.
Catatan:
2. Bukti
Jika hasil tindaksistem
menggunakan lanjut.informasi,
Wawancara:
makaKTU
SOPdan
poin 2
petugas
dan poin 4 menyesuaikan. 5) Bukti
Sistem Informasi
pengumpulan danPuskesmas:
penyimpanan penggalian
laporan. informasi
terkait proses dan hasil
6) Bukti analisis data. evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
Catatan:
1. Bukti pencapaian
Jika menggunakan
kinerja sistem dengan
Puskesmas sesuai informasi, maka
sistem bukti
informasi
pelaksanaan
yang digunakan. poin 5 Pengamatan surveior terhadap
dan poin 7 menyesuaikan.
penyajian informasi pencapaian kinerja Wawancara: KTU,
Puskesmas.
para
1. SOPPJ,tentang
para
Koordinator
Pelaporan dan Pelayanan dan Dilema Etik.
Penyelesaian
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan
1. Bukti pelaporan
distribusi informasi.dilema etik. Wawancara:
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema
etik. Wawancara:Kepala
Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi
dan bentuk
1). Bukti analisis.jabatan.
dukungan
2) kepala beban
Bukti analisis dan/atau pegawai Puskesmas dalam
kerja.
penanganan/penyelesaiannya.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir
dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara: Kepala Puskesmas dan
KTU:
1. Dokumen peta
penggalian informasi
jabatan, uraian terkait
jabatan, dan proses analisis
dokumen jabatan
kebutuhan
dan analisis beban
tenaga. kerja.
Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan
serta kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga. Wawancara
Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan
tenaga dan hasilnya.

1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan. daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
1. SK tentang Penetapan
Wwawncara: Uraian Tugas Pegawai.
KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak
lanjut kredensial
1). SK tentang
dan/atau Penetapan
rekredensial Indikator
tenaga Penilaian Kinerja
kesehatan.
Pegawai.

1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2). Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai. Wawancara: KTU:
penggalian
1) informasi
SK tentang terkait
Penetapan proses Kepuasan Pegawai.
Indikator
pelaksanaan,
2) SOP tentang hasil dan Kepuasan
Survei tindak lanjut penilaian kinerja
Pegawai.
pegawai.

1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2) Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai 3) Instrumen
survei kepuasan pegawai.
1. informasi peluang
4) Bukti pengumpulan data peningkatan kompetensi
dan analisis hasil survei
pegawai.
kepuasan pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara:
KTU:
penggalian
1. RUK yanginformasi terkait proses
mencantumkan kegiatan peningkatan
pengumpulan data,
kompetensi pegawai. analisis hasil survei kepuasan
pegawai, danKepala
Wawancara: upaya Puskesmas,
perbaikannya.KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam
peningkatan
1) SOP tentang kompetensi
Penerapan pegawai.
Hasil Peningkatan
Kompetensi Pegawai. 2) Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.
Wawancara: KTU dan pegawai
yang mengikuti peningkatan kompetensi:
1) SK tentang Kelengkapan Isi
Dokumen Kepegawaian.
2) SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian. 3) Dokumen
kepegawaian tiap pegawai.
Catatan:
1) dokumen
Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
kepegawaian dapat
pemutakhiran data kepegawaian.
dalam
2) Buktibentuk
tindakcetak
lanjutdan/atau
terhadapdigital.
hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran surveior
Pengamatan terhadap
data kepegawaian.
dokumen kepegawaian
Wawancara: KTU: kegiatan tiap pegawai serta kesesuaian
1) Kerangka acuan orientasi pegawai.
kelengkapan
penggalian 2). dan kemutakhiran
informasi terkait proses isinya.
dan hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
kelengkapan dan Wawancara:
pemutakhiran dataKTU:
kepegawaian
pegawai Wawancara: KTU dan
penggalian
serta tindak informasi terkait proses pengumpulan dan
pegawai yanglanjutnya
mengikuti orientasi:
pengelolaan dokumen kepegawaian.
penggalian informasi
1) Bukti evaluasi terkait proses
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
orientasi
kegiatan
pegawai. orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
wawancara:
1) SK tentang KTU:
penetapan koordinator atau tim K3 yang
penggalian
terintegrasi dengan SKterkait
informasi hasil evaluasi
Penanggung Jawab dan
pelaksanaan kegiatan orientasi
Koordinator Pelayanan pada Kriteria pegawai baru dan
1.2.1.
pegawai
2) alih tugas
SK tentang serta tindak
penetapan program lanjutnya.
K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
1. RUK dan RPK yang
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara:
mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan
Koordinator atau Tim K3:
berkala bagi pegawai. 2)
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
program K3 dan hasil evaluasinya.
Wawancara : Koordinator atau
Tim K3:
1) RUK dan informasi
penggalian RPK yang terkait proses pelaksanaan
mencantumkan
pemeriksaan berkala kegiatan imunisasi
kesehatan bagi pegwai
pegawai.
2) Dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1).Bukti pelaksanaan konselingKoordinator
Wawancara: terhadap pegawai.
atau
2) Bukti
Tim K3: tindak lanjut hasil
konseling
penggalianterhadap
informasi pegawai. Wawancara:
terkait proses pelaksanaan
Koordinator atau
imunisasi bagi pegawai.
Tim K3:
1) SK penetapan
penggalian penanggung
informasi terkait jawab
proses MFK yang
pelaksanaan
terintegrasi
konseling bagidengan SK penanggung
pegawai jawab pada kriteria
dan tindak lanjutnya.
1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang
aman apakah mengakomodasi Pengguna layanan
yang dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan
hendrel pegangan tangan pada kamar mandi, jalur
kursi roda dll
Wawancara: PJ mutu,
koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang
mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada
keselamatan dan keamanan fasilitas
Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait program
1) Daftar risiko (risk register) dasar penetapan
MFK. area
beresiko pada keselamatan dan keamanan
Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada fasilitas
program
manajemen risiko.
1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
1. SOP identifikasi meliputi angka
pengunjung, (1) sampai
petugas dengan
dan pekerja
angka
alih daya. Pengamatan surveior terkait
(7) sesuai pada
identifikasi pokokpengunjung,
kepada pikiran
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi
yang
1) SOPditetapkan Puskesmas
inspeksi fasilitas Petugas,
2).
Wawancara: pengunjung
Bukti hasil inspeksi fasilitas dan pekerja alih daya:
penggalian
sesuai dengan informasi
regulasi yangterkait pelaksanaan
ditetapkan di Puskesmas
identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja
Pengamatan alih daya
surveior
terkait
1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat
hasil
(kode pemeliharaan
merah dan kode fasilitas
biru)termasuk
minimal penyediaan
melampirkan
mendukung keamanan dan fasilitas seperti penyediaan
daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam
Catatan: khusus untuk
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
1) Dokumen
simulasi ICRA
kode bangunan
biru minimal (jika ada renovasi
berupa pemberian
rambu-rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda
bangunan)
Bantuan yang dilakukan
Hidup Dasar (BHD). oleh Tim PPI bekerja sama
pintu darurat. Wawancara:
dengan
Pengamatan Tim MFK serta terhadap
surveior dengan multidisplin
kode daruratlainnyayang
Koordinator MFK
Pengamatan surveior terhadap:
ditetapkan dan diterapkan
Penggalian informasi terkait di Puskesmas
pelaksanaan
Hasil
1. pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi
Daftar
pemeliharaan Wawancara: Petugas
fasilitas yang ada Puskesmas:
di Puskesmas
bangunan)
inventarisasi B3 dan Wawancara:
limbah Koordinator PPI
B3 dengan
penggalian informasi
dan Koordinator MFK: terkait pelaksanaan
kode
1) SOPdarurat
penggalian yangLimbah
Pengelolaan
informasi di tetapkan
terkait B3 oleh Puskesmas
di Puskesmas
dengan penyusunan ICRA
Simulasi:
bangunan (jika dilakukan Surveior
2) Bukti meminta
pelaksanaan
renovasi program
bangunan)
petugas
manajemen untuk
B3 dan melakukan
limbah B3simulasi kode(huruf
yang meliputi darurat
(a)
1) Izin IPAL
(kode
sampai merah
dengandan kode
huruf pada pokokPengamatan
biru) yang
(f) sesuai pikiran
surveior
angka (2)terhadap
ditetapkan penyediaan IPAL sesuai dengan
oleh Puskesmas
surat izin
kriteria 1.4.1)
Wawancara: Petugas yang
1) Bukti dilakukan
bertanggung jawabpenanganan awal oleh B3
terhadap pengelolaan petugas.
dan
Bukti
limbahhasil
B3: pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan
penggalian informasiregulasi
terkaityang telahpengelolaan
proses ditetapkan B3
dan limbah B3
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/
pelaporan dan analisis.
Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan
petugas tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan
B3 ditempat terjadinya
1. Bukti pelaksanaan
program manajemen kedaruratan dan bencana yang
meliputi huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai
pada
1) pokok
Bukti pikiran angka
pelaksanaan 3) pada
simulasi kriteria
(minimal 1.4.1
melampirkan
daftar hadir dan foto kegiatan simulasi danPuskesmas,
Wawancara: Petugas laporan)
pasien
2) Buktidan pengunjung:
hasil evaluasi tahunan 3). Bukti
penggalian informasi
pelaksanaan debriefingterhadap penerapan
setiap selesai manajemen
simulasi (minimal
kedaruratan dan
melampirkan bencana
daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
Wawancara
1) Bukti Petugas Puskesmas:
rencana perbaikan program manajemen
penggalian informasi
kedaruratan kepada
dan bencana pelaksanaan
sesuai simulasi,
hasil simulasi
evaluasi dan debriefing setiap
2) Bukti hasil evaluasi tahunan selesai simulasi

1). Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d)
pada angka (4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
Pengamatan surveior terhadap
1) Bukti pelaksanaan
penerapan
dan pengamanan
hasil inspeksi/ yang ditetapkan oleh
pengujian.
Puskesmas
2. seperti penerapan
Bukti pemeliharaan resiko
alat deteksi kebakaran,
dini jalur evakuasi,
penyediaan proteksi kebakaran
serta keberfungsian alat pemadam api baik aktif mau pasif,
dan himbauan
Pengamatan
1) Bukti dilarang
surveior
pelaksanaan merokok
terhadap
simulasi alat deteksi
minimal Wawancara
dini,
menyertakan
Petugas
jalur Puskesmas:
evakuasi, serta keberfungsian
notula dan foto- foto kegiatan simulasi alat pemadam api
penggalian informasi terkait dengan
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program penerapan
manajemen
manajemen risiko kebakaran
pengamanan kebakaran
1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna
Wawncara Petugas Puskesmas,
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
pengunjung:
Pengamatan terhadap penerapan
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
kebakaran. Simulasi Petugas Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
Bukti kesesuaian
melakukan inventarisasi
simulasi pengamananalkeskebakaran
dengan ASPAK.
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan
merokok
1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke
dinas
1) SOPkesehatan)
pemeliharaan alat kesehatan
Wawancara 2) Petugas
Jadwalyang
pemeliharaan alat
bertanggungjawab
3) Bukti pemeliharaan dalam
alat mengoperasikan
kesehatan alat:
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
penggalian
Catatan: informasi tentang mengoperasikan alat
kesehatan
Jika tertentukalibrasi dilakukan oleh Dinkes
pelaksanaan
Kab/Kota, maka
1). SOP pelaksanaan Puskesmas
manajemencukup menyerahkan
sistem utilitas dansurat
permohonan pengajuan
sistem penunjang lainnya. kalibrasi beserta notula 2).
pembahasan
Bukti tentang
pelaksanaan kalibrasi
program (notula lokokarya
manajemen utilitas dan
bulanan
sistem dan/
penunjang
Pengamatan ataulainnya
surveior pertemuan
terhadap tinjauan manajemen)
Pengamatan
ketersediaan sumber air, listrik,surveior
danterhadap
gas medik alat
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan
beserta cadangannya tersedia selama 7 dan kalibrasi
hari 24 jam untukWawancara:
pelayananPetugas yang bertanggung
di Puskesmas
jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
1). Usulan peningkatan
kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang
mendapatkan pendidikan
1) Bukti evaluasi manajemenmanajemen
program pendidikan fasilitas dan
keselamatan:
fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas
penggalian informasi
2). Bukti tindak lanjutterkait pemenuhan
perbaikan program
berdasarkan hasil
pendidikan
evaluasi MFK bagi petugas.
Wawancara Kepala Puskemas,
KTU,
1) SK petugas
Penetapanyang mendapatkan
Pengelola pendidikan MFK:
Keuangan.
penggalian informasi terkait
2) SK Pengelolaan Keuangan.
evaluasi
3) dan tindaklanjut
SOP Pengelolaan program pendidikan
Keuangan.
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas

1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/tahunan.
Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola
keuangan
1) dengan
SK indikator SK dan
kinerja SOP. Wawancara
Puskesmas
a) Pengelola
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan Keuangan:
yang disediakan
penggalian
dan kebijakan pemerintah pusat danpengelolaan
informasi terkait proses daerah
keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
1) SK tentang pengawasan,
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
pengendalian dan penilaian kinerja
keuangan oleh pengelola keuangan.
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
1)
6) Bukti hasil evaluasi,
SOP Pertemuan tinjauan manajemen. 2) Bukti tindak
lanjut terkait 7)hasil pengawasan,
Bukti pelaksanaan pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
3) Buktiperiodik
secara hasil kaji banding
sesuai dan regulasi
dengan tindaklanjut
yangyang
dilakukan
ditetapkan, antara lain : Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasitim manajemen
1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
Puskesmas:
b) Bukti pelaksanaan supervisi
pengendalian,
penggalian dan penilaian
informasi tentang kinerja secara periodik
pelaksanaan evaluasi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
untuk digunakan dalam
dan tindak lanjut terhadap perencanaan
hasil masing-masing
pengawasan,
d) Bukti audit internal,
pelayanan dandan
pengendalian, perencanaan
penilaian Puskesmas
e) Bukti pertemuan tinjauankinerja
manajemen.
terhadap target yangWawancara Kepala
ditetapkan danKepala
hasil kaji
Wawancara Puskesmas,
Puskesmas,
banding KTU, PJ
dengan Puskesmas Pelayanan,
lain PJ Mutu dan tim
KTU,
1) PJ Pelayanan,
Bukti perbaikan PJ Mutu:
kinerja dari hasil pengawasan dan
manajemen Puskesmas:
penggalian
pengendalian informasi terkait pelaksanaan
yang dituangkan ke dalam RPK pengawasan,
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis
pengendalian,
Bukti revisi dan penilaian
perencanaan kinerja
kegiatan secara
bulanan periodik
(revisi RPK
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
bulanan) Wawancara Kepala
kinerja untuk perencanaan kegiatan masing- masingPuskesmas, KTU,
PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya
Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan
kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
1. Dokumen PKP

1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan

2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
1)
4) Notula lokminLokmin
Daftar Hadir yang berisi pembahasan
bulanan dan triwulanan
permasalahan, hambatan dalam
Wwancara Kepala pelaksanaan
Puskesmas, KTU
kegiatan, dan rekomendasi
dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
tindak lanjutinformasi tentang pelaksanaanWawancara
penggalian Lokmin
Kepala
secara priodik
1) Bukti tindak
Puskesmas, KTU lanjut
dan perbaikan
penanggung pelaksana kegiatan
berdasarkan rekomendasi
jawab Upaya Puskesmas: hasil lokmin bulanan dan
triwulanan
penggalian informasi tentang Wawancara
Kepala
pembahasan permasalahan dan hambatan
Puskesmas,
pelaksanaan KTU dan penanggung jawab Upaya
kegiatan
1. SK tim audit
Puskesmas: Internal beserta
uraian tugasinformasi
penggalian dan tanggung
tentangjawab
tindakyang dapat
lanjut hasil
terintegrasi
rekomendasidenganlokminSK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria
1) 1.2.1internal
KAK audit 2) Rencana
audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
1) Laporan hasil audit internal
Wwancara PJ Mutu, Koordinator Audit
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada
Internal dan auditor internal:
Kepala Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait Wawancara PJ
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit
Mutu,
1) BuktiKoordinator
pelaksanaan Audit Internal
tindak lanjut dan
danauditor internal:
rekomendasi
internal
penggalian informasi
hasil audit internal tentang laporan dan umpan
Wawancara PJ
balik
Mutu,hasil audit internal
Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas,
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjutPJ Mutu, tim mutu
rekomendasi hasil
Puskesmas, dan petugas
pertemuan tinjauan Puskesmas:
manajemen
penggalian
Wawancara informasi tentang pelaksanaan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, timpertemuan
mutu
tinjauan manajemen
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
1) SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang, dan
tanggung
1) SK TPCBjawab
besertaserta tata
uraian hubungan
tugas tim TPCBkerja dan
persyaratan jabatan 2). Jadwal program pembinaan TPCB
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan

1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis
bila
1) anggota
Bukti TPCB ada laporan
penyampaian yang melakukan pembinaan
hasil pembinaan oleh
tekniskepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
TPCB Wawancara
TPCB dinas
termasuk kesehatan
laporan oleh Kab/Kota:
tim teknis jika ada pembinaan
penggalian informasi
teknis berdasarkan hasil tentang pelaksanaan
pembinaan TPCB. pembinaan
oleh
2) TPCB
Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
1) RUK Puskesmas
penggalian informasiyang mengacu
tentang laporan pembinaan oleh
pada
TPCB kepada Kepala Dinas Puskesmas
rencana lima tahunan Kesehatan RPKKab/Kota,
Puskesmas 2) Bukti hasil pendampingan
termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik
penyusunan rencana
hasil pembinaan usulan
kepada kegiatan Puskesmas dan
Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
1) Bukti tugas
a) Surat pelaksanaan tindaklanjut
TPCB untuk hasil lokmin dan
pendampingan
pertemuan tinjauan manajemen
penyusunan RUK, RPK Puskesmas Puskesmas oleh
TPCB yang
b) Notula disampaikan
dengan secarafoto
menyertakan resmi.
kegiatan
pendampingan Wawancara TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota,
penyusunanKab/Kota,
RUK danKepala
RPK Puskesmas, KTU dan PJ
Mutu:
c) Daftar hadir Wawancara
penggalian
TPCB Dinas informasi
Kesehatantentang tindaklanjut yang
dilakukan
1)
Kab/Kota, oleh
Bukti verifikasi
Kepala TPCB
evaluasi kinerja
Puskesmas, KTUPuskesmas
dan tim
berdasarkan
2) Bukti umpan
manajemen hasilbalik pemantauan dan evaluasi
Puskesmas:
lokmin
kinerja dan pertemuan
Puskesmas
penggalian informasi tinjauan
Wawancara
tentang manajemen
TPCB dinas
pendampingan
Puskesmas.
kesehatan
penyusunan RUK dan RPK Puskesmas KTU dan PJ
Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
pelayanan:
1) Bukti Puskesmas
penggalian informasimenerima dan menindaklanjuti
tentang pelaksanaan verifikasi
hasil umpan balik hasil pembinaan
dan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
REKOMENDASI Nilai Bab

95.00%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMO

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a
 b

2.2.2 a

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

b
 c

2.5 2.5.1 a

f
2.5.2 a

2.5.3 a

d
 e

2.6 2.6.1 a

2.6.2 a

c
 d

2.6.3 a

d
 e

2.6.4 a

2.6.5 a

c
 d

2.7 2.7.1 a

2.8.1 a
 b

2.8 2.8.2 a

d
 e

2.8.3 a

2.8.4 a

d
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
0
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
0
kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
0
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
0
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 0
(D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
0
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
 FAKTA DAN ANALISIS

1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi
1. Bukti analisis kebutuhan mamsyarakat, klp
hasil identifikasi
masyarakat,keluarga,
2. Rencana kegiatan berdasarkan individu yg merupakan
hasil analisissasaran
UKM
3. sesuai
Bukti yg ditetapkan
dilakukan analisisoleh puskesmas,
bersama 4. Data &
lintas program
dukung
lintas identifikasi
sektor, minimalsesuai dg metode yg dipilih untuk
melampirkan:
melakukan
• Undanganidentifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,
• Daftar hadirkelompok masyarakat, keluarga dan
1.SK
•individu,Indikator
Notula seperti
yang Kinerja pelayanan UKM
yang dengan
diserta dituangkan dalamyang
Pokokmerupakan
Pikiran
bagian
1. kegiatan
foto
dari
Misal
Catatan:SK Indikator
jika Kinerjapertemuan
dalam bentuk Puskesmasdengan
(lihat kriteria
tokoh 1.6.1)
masyarakat, 2. Capaian
maka kinerja
minimal
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat pelayanan
melampirkan: UKM yang sudah
undangan,
dilengkapi
daftar hadir,
dikerjakan dengan analisis,
notula,
dalam dengan
dan foto yg disertakan.
1 form
memperhatikan
WAWANCARA : Ka. hasil PIS
Pusk,PJ
Kepala PK.UKM, koordinator
Puskesmas, PJ UKM,
Pelaksanaan
pelayanan
Koordinator dananalisis agar
pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
mengacu
1. RUK
terkait pada
yang
kebutuhan pedoman
menunjukkan
dan
Pelayanan UKM, dan pelaksana hasil
harapan masyarakat.
manajemen
rumusan
pelayanandari Puskesmas.
UKM EP b dan
serta EP csektor:
lintas . WAWANCARA Kepala
3. Rencana informasi
Puskesmas,
Penggalian kegiatan
PJ UKM,berdasarkan
Koordinator hasil analisis.
terkait
4. Buktianalisis
Pelayanan
proses keterlibatan
UKMyang lintas program &lintas sektor,
dan sudah
pelaksana
minimal
pelayanan UKM:
dilakukan terhadap hasil
melampirkan:
Penggalian
identifikasi informasi
kebutuhan terkait
dan
•harapan
Undangan
hasil RUKmasyarakat
yang yang
•sudah
Daftar
disusun. hadir
diperoleh
• Notula yang diserta dengan
a. SK Kepala Puskesmas tentang
foto kegiatan
fasilitasi pemberdayaan
Catatan:
masyarakat
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
2. SOP tentang fasilitasi
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pelayanan UKM dan pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
pelayanan UKM, serta lintas
mengakomodir kegiatan fasilitasi
sektor:
pemberdayaan masyarakat
Penggalian informasi terkait
mengacu pada pokok pikiran
proses analisis yang sudah
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan berdasarkan
bersumber dari swadaya masyarakat
capaian kinerja dengan
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
memperhatikan hasil PIS PK
dengan masyarakat.
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai
1. Buktiangka
hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
perencanaan, pelaksanaan,
pemberdayaan masyarakat.
perbaikan dan evaluasi
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
Catatan:
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
Bukti keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil
disesuaikan
kegiatan. dengan
kegiatan yang tindaklanjut
2. Bukti hasil dilakukan. dari
Misal, kegiatan
pelaksanaan dilakukan
evaluasi. dalam
WAWANCARA Kepala
bentuk pertemuan minimal
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
melampirkan
Pelayanan UKM, daftar
danhadir, dan notula yang diserta
pelaksana
dengan
pelayanan UKM:
foto kegiatan.
Penggalian WAWANCARA Puskesmas, Pj
informasi terkait
UKM, Koordinator Pelayanan
keterlibatan masyarakat UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:
dalam pelaksanaan evaluasi dan
Penggalian
tindaklanjutinformasi
kegiatanterkait
pemberdayaan masyarakat.
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. BuktiCovid-19,
dengan ketersediaan
akanjadwal
tetapidan
kegiatan tersebut belum
informasi pelayanan UKM
teranggarkan. Sebagai dasar
Puskesmas
melakukan perubahan,
2. Bukti kesepakatan
Puskesmas menyertakan jadwal bersama sasaran,
surat
masyarakat,
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
kelompok
yang harusmasyarakat,
dianggarkan lintas
oleh
program dan lintas sektor.
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
Jika kegiatan dilakukan
WAWANCARA Kepala dalam
bentuk pertemuan,
Puskesmas, PJ UKM, maka bukti
Koordinator
kegiatan minimal melampirkan
dan pelaksanaPenggalian daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
informasi terkait proses kegiatan. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM,
penyusunan perubahan RPKKoordinator
Bukti dilakukan penyampaian
informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai
dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Bukti penyampaian
Pelayanan UKM daninformasi
pelaksanaperubahan jadwal
bilamana
pelayanan UKM serta lintas
terjadi
sektor: perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan
Penggalian informasiyang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
terkait
melalui
Bukti papan
penyampaian informasi,
hasil identifikasi
informasiumpanleaflet,
kegiatan WAWANCARA
balik
UKM sesuai
yangdengan: Kepala
dilakukan
Puskesmas,
metode Pj UKM, Koordinator
umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
oleh Puskesmas
Pelayanan UKM dan
WAWANCARA pelaksana
Kepala Puskesmas, PjUKM,
pelayanan UKM, serta lintas
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
sektor:Penggalian
UKM: informasi terkait penyampaian
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
informasi
Penggalian perubahan jadwal identifikasi
informasi terkait kegiatan UKMumpan balik
EP "a"
yang
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
dilakukan
hasil Puskesmas
analisis.
Catatan:
1. Pemenuhan
Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
dan
umpan balik dan keluhan di dalam 1 form yang sama
EP 'b" dapat dituliskan
(tidak harus
2. Bukti hasildibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala
evaluasi dari
Puskesmas,
tindaklanjut. Pj UKM, Koordinator
WAWANCARA : Kepala
Pelayanan UKM
Puskesmas, Pj dan pelaksana
UKM, Koordinator pelayanan UKM:
1. SK Media komunikasi dan
Penggalian
Pelayanan UKM informasi
dan pelaksana
koordinasi di Puskesmas (lihat pelayanan UKM:
terkait:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan
bab I)
•identifikasi
balik dan penyusunan
keluhan yang diterima.
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
Bukti
•Hasil Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
evaluasi terhadap
sebagaimana yang disebutkan
pelaksanaan rencanatindaklanjut dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
1. Jadwal pembinaan
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
2. Bukti hasil
informasi terkaitpembinaan
pelaksanaanyangkomunikasi
dilaksanakan,danminimal
melampirkan
koordinasi yang notula atau
dilakukan
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi
Penggalian informasimasalah
terkait dan
hambatan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan yang
kegiatan
dilakukanUKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama(tidak harus
dibuatkan terpisah). WAWANCARA :Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
pada
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Bukti hasil
Penggalian pelaksanaan
informasi terkait
evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
tindaklanjut yang dilakukan
2. Bukti tindaklanjut
berdasarkan rencana atas hasil evaluasi
tindaklanjut yang telah
dari masalah dan
dilakukan. WAWANCARA
hambatan yang ditemukan. : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
SK tim pembina
dengan keluarga
pelaksanaan dan atas
evaluasi tim EP "c" dan
pengelola
tindaklanjutdata PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
terhadap hasil evaluasi
yang jelas kegiatan
1. Jadwal
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
1. Rencana intervensi
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai dengan
permasalahan
pertemuan sampaikesehatan
denganpada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan
analisa yang dihasilkan. proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepaladilakukan koordinasi
pelaksanaan
Puskesmas, Pj intervensi
UKM, Tim lanjut
dengan pihak terkait sesuai
Pembina Keluarga, Koordinator dengan media koordinasi
yang
pelayanan, pelaksana:
ditetapkan
Penggalian oleh Puskesmas.
nformasi terkait WAWANCARA : Pj UKM:
Penggalian informasi terkait
dengan penyusunan intervensi lanjut
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
Bukti pelaksanaan triwulanan.
rencana intervensi lanjut.
WAWANCARA : Tim
WAWANCARA : Tim pembinapembina keluarga
Penggalian
keluarga informasiinformasi
Penggalian terkait terkait pelaksanaan
Bukti koordinasi
komunikasi dan perbaikkan
koordinasi
rencana intervensi lanjut dari
intervensi lanjut yang
rencana intervensi dilakukan,
lanjut WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
pelaksanaan koordinasi
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
perbaikkan dari rencana
laporan supervisi, notula intervensi
lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
Pembina
2. Bukti pemuktahiran
keluarga, Pj UKM / update . WAWANCARA :
Koordinator &
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
pelaksana kegiatan UKM
tindaklanjut pada setiap tahapan
Penggalian
PIS PK informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1.
dan Sasaran Germas data
pemuktahiran yangyang
dapat
dilakukan
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan,
Bukti pelaksanaan WAWANCARA
pembinaan : Kepala
minimal melampirkan:
Puskesmas,
- Undangan Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan pelaksana
- Daftar Hadir
-pelayanan UKM.
Laporan hasil
Penggalian
pembinaan informasi
(disertai terkait
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
perencanaan
foto pembinaan
bukti pelaksanaan Germas.WAWANCARA :
kegiatan.
masyarakat
Puskesmas, Pj kegiatan
2. Laporan hasil
UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pemberdayaan masyarakat,
pelayanandan
keluarga UKM serta lintassektor.
individu dalam Penggalian informasi
terkait
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai
dengan
dengan pelaksanaan pembinaan
foto bukti pelaksanaan
Germas
kegiatan). WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi,
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan
1. SK Kepala UKM dan pelaksana
Puskesmas
pelayanan
tentang UKM: dan target Kinerja Pelayanan UKM
Indikator
Penggalian informasi
Promosi Kesehatan terkaitbagian dari indikator kinerja
sebagai
pelaksanaan
Puskesmas, evaluasi pembinaan 2. Bukti pencapaian
Germas
target
1. RPKindikator
tahunan kinerja
danRPKpromosiBulanan. kesehatan
3. Analisipencapaian
2. KAK pelayanan UKM esensial target
indikatorkesehatan.
promosi kinerja
promosi kesehatan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
1. Jadwal pemantauan
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6.
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
Bukti
kesehatan
pelaksanaan disesuaikan dengan
yang disertai dengan
jenis kegiatan. Misal, analisis.
apabila WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator
1. Rencana
kegiatan dalamPromosi
tindak Kesehatan
lanjut
bentuk pelayanan minimal
pertemuan, promosi kesehatan
dan pelaksana
sesuai promkes : dapat
hasil pemantauan
melampirkan
Penggalian
berupa RUKinformasi
1. Undangan atau RPKupaya pemantauan dan penilaian
perubahan
pelayanan
atau RPK dan/
2. Notula promosi
bulanan kesehatan
atau laporan yang
2. Bukti
disertai hasil
dengan
1. SOP Pencatatan tindaklanjut
fotodankegiatan yang
disusun
3. Daftar di nomer
hadir
Pelaporan (lihat bab I), 1, WAWANCARA
WAWANCARA:PJ 2. :Bukti
PJ
UKM,UKM,Koordinator
pencatatan
Koordinator
Promosi Promosi
Kesehatan Kesehatan
indikator kinerja pelayanan UKM
dan pelaksana
promosi kesehatan.promosi
promkes kesehatan
: :Penggalian informasi
upaya menyusun
Penggalian informasi rencana tindak
pelayanan lanjut
promosi
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan promosi UKM
kesehatan yang dilakukan
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. SK ditetapkan.
telah Kepala Puskesmas
entang
4. BuktiIndikator
pelaporan dan target Kinerja
indikator kinerjaPelayanan UKM
promosi kesehatan
Penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengansebagai
pelaporan
bagian dari indikator
kinerja Puskesmas kepada kinerja Puskesmas.
Dinas
1.RPK 2. Bukti pencapaian
tahunan danRPK Bulanan
Kesehatan. target indikator kinerja
penyehatan
2 KAK pelayanan UKM
Catatan:Pencatatan penyehatan
pelaporan lingkungan
mengikuti regulasi, jika
lingkungan
3. SK tentang pelayanan
ada sistem pelaporan elektronik UKM di
3. Analisis
Puskesmas
yang pencapaian
ditetapkan target
oleh Kemenkes maka pastikan
indikator
4 kinerja penyehatan
SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
Puskesmas
lingkungan.
lingkungan,
sudah melaksanakan.Jenis WAWANCARA 5. Bukti
pelaporan : elektronik
PJ UKM,
pelaksanaan
Koordinator
pelayanan
mengikuti UKM danesensial
pelaksana penyehatan lingkungan sesuai
penyehatan
dengan
pemberlakukan lingkungan
pokok pikiran minimal. Bukti
saat dilaksanakan pelaksanaan
survei. WAWANCARA
Penggalian
1.
disesuaikan
: Kepala informasi
JadwalPuskesmas,
pemantauan
dengan jenis terkait
PJ kegiatan.Misal,
UKM, Koordinator
pencapaian
2.
apabilakegiatan
promosi indikator
Hasil pemantauan
kesehatan dalam
dan pelayanan
capaian
pelaksanaindikator
: penyehatan
penyehatan
lingkungan
bentuk lingkungan
yang
pertemuan,
Penggalian informasi disertai dan
minimal dengan analisis.
analisisnya.
WAWANCARA
melampirkan:
terkait pencatatan : PJ dan
UKM,
Koordinator
1. Undangan
pelaporan penyehatan
promosi kesehatan
lingkungan
2. Notula dan/ danataupelaksana
laporan yang
penyehatan
disertai dengan lingkungan
foto kegiatan
Penggalian informasi WAWANCARA
3. Daftar hadir. upaya : PJ UKM,
pemantauan penilaian
Koordinator dan pelaksana
pelayanan
penyehatanpenyehatan
lingkunganlingkungan
Penggalian informasi terkait
upaya promotif dan preventif
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut,
SOP Pencatatan WAWANCARA
dan Pelaporan (lihat bab: PJ
I) UKM,
Koordinator penyehatan
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
Kesehatan
pelayanan UKMpelaksana penyehatan lingkungan :
dan
Penggalian
penyehataninformasi
lingkungan upaya
menyusun rencana tindak
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
lanjut penyehatan
penyehatan lingkungan
lingkungan kepadayang dilakukan
Kepala Puskesmasesuai
1. SK Kepala Puskesmas
mekanisme yang telah ditetapkan.tentang Indikator dan target
Kinerja
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
Pelayanan
lingkunganUKM yangkesehatan
terintegrasi keluarga
dengansebagai bagian dari
indikator
pelaporankinerja
kinerjaPuskesmas
Puskesmas. kepada 2. Bukti
Dinaspencapaian
Kesehatan.
target
1. indikator kinerja
RPK tahunan dan RPK
Catatan: kesehatan Bulanan
keluarga
2. KAK pelayanan
Pencatatan UKMmengikuti
pelaporan kesehatan keluarga
regulasi, jika ada
3.
3. Analisispencapaian
SK tentang pelayanan
sistem target
UKM di Puskesmas
indikator
4.
pelaporan kinerja
SOP sesuai kesehatan
dengan
elektonik yang keluarga
pelayanan
ditetapkan UKMolehkesehatan
Kemenkes
keluarga.
maka 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai
pastikan Puskesmas sudahdengan pokok pikiran
melaksanakan. Pencatatan
minimal.
pelaporan terkait penyehatan
Bukti pelaksanaan
lingkungan disesuaikan
secara elektronik dengan jenis kegiatan.
misalnya.
Misal, apabila
• e-monev HSPkegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal
(Hygiene melampirkan:
Sanitasi
1. Undangan
Pangan)
2. Notula dan/atau
• e-monev E1 laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
(HygieneTempat
3. Daftar Umum)
Fasilitas hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
• Sikelim(Laporan
kesehatan
Limbah) keluarga
Penggalian
• e-STBM informasi
pelayanan kesehatan
Jenis pelaporan keluarga.
elektronik mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei. WAWANCARA :Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana penyehatan
lingkungan :
Penggalian informasi terkait
1. Jadwal pemantauan
pencatatan dan pelaporan
2. Hasil pemantauan penyehatan
capaian indikatorlingkungan
kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
Koordinator
keluarga dan pelaksana
kesehatan keluarga :
sesuai hasil pemantauan dapat
Penggalian
berupa RUK atau RPKupaya
informasi perubahan
pemantauan
atau dan penilaian
RPK bulanan
pelayanan kesehatan keluarga.
2. Bukti hasil indaklanjut. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga:
Penggalian informasi upaya
menyusunrencana tindak
lanjut kesehatan keluarga yang
dilakukan
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
1)
4. SK Kepala
Bukti Puskesmas
pelaporan tentang
indikator Indikator
kinerja dan keluarga
kesehatan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas dari
indikator
kepada Dinaskinerja
Kesehatan.
Puskesmas
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan
Pencatatan dan RPK
pelaporan Bulanan
mengikuti regulasi saat ini, jika
target
2)
adaKAK indikator
pelayanan
sistem kinerja
pelaporan UKM gizi
gizi
elektonik yang
3) SK tentang
ditetapkan olehpelayanan
KemenkesUKM maka di Puskesmas
Analisis
4) SOP pencapaian
sesuai dengan target
pelayanan
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan UKM giziPencatatan
indikator kinerja
pelaporan kinerja gizi
5) Bukti
kesga pelaksanaan
secara pelayanan UKM
esensial
elektronik sesuai
misalnyadengan pokok SIGA.
e- kohort, pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan
Jenis pelaporan disesuaikan
elektronik dengan
mengikuti jenis kegiatan. Misal,
pemberlakukan
1) Jadwal
apabila
saat pemantauan
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
2) Hasil
melampirkanpemantauan capaian
dilaksanakan survei, WAWANCARA: Kepala indikator gizi yang
disertai
a) Undangan
Puskesmas, dengan analisis
PJ UKM, Koordinator Wwancara
PJ
b)
dan UKM,
Notula dan/ kesehatan
pelaksana atau laporan yang disertai dengan foto
Koordinator
1) Rencana
kegiatan dan
tindak
keluarga: Penggalian pelaksana
lanjut giziterkait
pelayanan
informasi : gizi sesuai hasil
pencatatan dan
Penggalian
pemantauan
c) Daftar hadir
pelaporan informasi
kesehatan upaya
dapat berupa
keluarga pemantauan
RUK atau RPKdan
Wawancara PJ perubahan
UKM,
penilaian
atau RPK pelayanan
Koordinator bulanan gizi
dan pelaksana gizi : penggalian informasi
2) Bukti hasil
pelayanan gizitndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Koordinator dan2) pelaksana gizi :
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penggalian
Gizi informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK telah
yang Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
ditetapkan.
Kinerja
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
Pelayanan
terintegrasiUKM denganPencegahan
pelaporandan Pengendalian
kinerja Puskesmas, kpd
Penyakit sebagai
Kepala kepada bagian
Dinas dari indikator kinerja
Kesehatan.
Puskesmas
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
Catatan: 2) Bukti
pencapaian
2) KAK pelayanan
Pencatatan pelaporanUKMmengikuti
Pencegahan dan Pengendalian
regulasi jika ada
target
sistemindikator
Penyakit pelaporankinerja
elektonikPencegahan dan
3) SK
yang ditetapkan Pengendalian
tentang
oleh
Penyakit
pelayanan
Kemenkes maka UKM dipastikan
PuskesmasPuskesmas sudah
3)
4) Analisis
SOP sesuai
melaksanakan. pencapaian target indikator
dengan pelayanan kinerja
UKM Pencegahan dan
Pencegahan
Pengendalian
Pencatatan dan Pengendalian Penyakit.
Penyakitprogram gizi misal aplikasi sigizi
pelaporan 5)
Bukti
terpadupelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan
Jenis pelaporan
1) Jadwal dan elektronik
pengendalian
pemantauan penyakit
mengikuti sesuai dengan
pemberlakukan
pokok
saat
2) pikiran
dilaksanakan
Hasil minimal.
pemantauan surveiBukti indikator
capaian pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan
dengan
Wawancara
dan jenisPuskesmas,
kegiatan.
Pengendalian Misal,
PenyakitPJ yangapabila
UKM, kegiatan
Koordinator
disertai dengan dalam
gizi dan
bentuk
pelaksana
analisis pertemuan,minimal
: melampirkan:
Wwancara PJ UKM, Undangan
Notula dan/informasi
Penggalian
Koordinator atau pelaksana
dan laporan yang
terkait disertai dengan
pencatatan
Pencegahan foto
dan pelaporan
kegiatan
gizi
Pengendalian Penyakit :
dan Daftar hadir Wawancara PJ UKM,
Koordinator
Penggalian informasi upaya pemantauandan
dan pelaksana Pencegahan dan penilaian
Pengendalian Penyakit :dan Pengendalian Penggalian
pelayanan Pencegahan Penyakit
informasi pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tindaklanjut Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan
Penggalian(lihat bab I) upaya menyusun
informasi 2) Bukti pencatatan
rencana tindak
indikator kinerja pelayanan
lanjut Pencegahan UKM
dan Pengendalian Penyakit yang
pencegahan
dilakukan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
UKM pengembangan yang telah
yang terintegrasi ditetapkan.
dengan SK Jenis
4)
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmasdan
Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan
pengendalian penyakit yang terintegrasi
2) Hasil analisis penetapandengan
UKM
pelaporan kinerja
Pengembangan
1) SK Kepala tentang.
Pengamatan Puskesmas tentang Indikator
pencatatan dan target
dan pelaporan
Kinerja UKM pengembangan yang
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terintegrasi
Koordinator dengan
dan dan indikator
pelaksana kinerja Puskesmas
pencegahan dan
1) RPK tahunan
2) Bukti RPK Bulanan
capaian kinerja UKM pengembangan
pengendalian penyakit:
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
Penggalian informasi terkait pencatatan
4) Bukti pelaksanaan dan UKM
pelayanan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:UKM
1) Bukti pemantauan a) Undangan
b) Notula dan/
pengembangan atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
c) Daftar hadir
pengembangan Wwancara
PengamatanPJ
UKM, Koordinator dan pelaksana UKM
terhadap upaya pemantauan capaian indikatorPengembangan :
PenggalianWawncara
informasiPJ upaya promotof dan
UKM, Koordinator danpreventif
1)
UKMRencana tindak
pengembangan
pelaksana UKM lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil pemantauan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan
Wwancara
penilaian UKMUKM,
PJ pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan
pengembangan yang terintegrasisupervisi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan) Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Wwancara UKM
pengembangan:
1) Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan Wwancara
pelaksana UKM
Penggalian
1) informasi
Hasil analisis mengenai pelaksanaan supervisi
mandiri
dari koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
Wwancara koordinator dan
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian
Penggalian hasil supervisi
informasi terkait minimal
pelaksanaan berupa
supervisi
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan

1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
koordinator pelayanan dan pelaksana :
triwulanan.
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

Lokakarya mini lanjut

1) Bukti tindak triwulanan minimal
perbaikan terdiri
sesuai hasildari:
a) Surat
pemantauanundangan Wawancara PJ UKM,
b) Daftar hadir
koordinator, pelaksana.
c) Notula yang
Penggalian disertaterkait
informasi denganpelaksanaan
foto kegiatan
tindak lanjut
Wawancara
berdasarkan hasil pemantauan Kepala
1) Bukti penyesuaian
Puskesmas, rencana kegiatan
PJ UKM,koordinator berdasarkan
pelayanan dan
hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
pelaksana
dokumen
Penggalianperencanaan seperti
informasi terkait RUK atau RPK
pembahasan hasil
Perubahan atau RPKB.
pemantauan hasil capaian kegiatan UKM
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
b) Notula dan/atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wawancara Kepala
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor
1) Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan. Wawancara PJ UKM ,
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran,
LP dan LS
Penggalian informasi terkait informasi penyesuaian
1) SK Indikator kinerja
rencana kegiatan
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
Koordinator
program
pelayanan minimal terdiri dari :
dan pelaksana:
a) Daftar hadir
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
b) Notulaindikator
capaian yang diserta dengan
kinerja foto kegiatan
pelayanan UKM sesuai
periode Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian
pembahasan
kinerja dengan lintas program
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM,
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
koordinator, pelaksana
Dinas
Penggalian informasi terkait sesuai
Kesehatan Kabupaten/Kota penyusunan
denganrencana
ketentuan
Bukti
tindakumpan
lanjut balik
sesuai hasil
yang ditetapkan di Puskesmas.pembahasan capaian kinerja.
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas

Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b)
1) Notula yang diserta
Bukti rencana tindakdengan foto kegiatan
lanjut berdasarkan hasilKapus,
Wawancara PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
koordinator
pelayanan UKMdan pelaksana Wawancara
1) BuktiPJ
pelaporan
Penggalian
Kapus, kinerja
informasi
UKM, ke Dinas
terkait Kesehatan
pembahasan Kab/
kinerja
Kota
koordinator dan pelaksana
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
Penggalian
laporan informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

3.1 3.1.1

b
 c

3.2 3.2.1

c
 e

3.3 3.3.1

3.4 3.4.1

b
 a
3.5 3.5.1

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

b
 c

3.7.2

3.8 3.8.1

a
3.9 3.9.1
 b

a
3.10 3.10.1

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).

0
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
0

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
0

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).

0
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan 0
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
penolakan tersebut (D).
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O). 0

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
0
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
0
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
0
O, W).).

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 0
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 0
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).

Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 0

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
0
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0
reagen tidak tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
0
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0

Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

0

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
0
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
 FAKTA DAN ANALISIS

1) SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.

1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran

sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a)
Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran,
c) Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas
pendaftaran dan pasien:
Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
Simulasi
terhadap petugas tentang pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala
bahasa)
Pengamatan surveior terhadap:
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait
kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
wawancara

1) Dokumen General Concent

2) Wawancara Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
4) Hasil pengkajian awal
perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form
pengkajian skrining
1) SK pelimpahan wewenang
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
2) SOP pelimpahan wewenang
Pengamatan surveior terhadap proses:
3) Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan
a) Pengkajian awal
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Keputusan Kepala Puskesmas.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan:
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
awal secara paripurna dalam mengidentifikasi
delegatif yang diberikan.
kebutuhan pelayanan pasien.
1) Telaah Rekam Medis
2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning

Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
1) Dokumen Informed Concent
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga

1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat
6) Telaah Rekam Medis
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan triase
Wawancara Petugas di pelayanan kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur
triage
Simulasi
1) SK tentang triage
pelaksanaan pelayanan rujukan
2) SOP Rujukan
3) Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
Pengamatan surveior terhadap proses penanganan
pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
1) SK tentang pelayanan anastesi
rujukan)
2) SOP pelayanan anastesi
3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi.
Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi
di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
lokal di puskesmas

1) Telaah rekam medis

1) SOP Konseling Gizi
2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas
1) SOP Penyiapan gizi
makanan
Penggalian
2) informasi tentang
SOP Penyimpanan makananrencana asuhan gizi
3) Form penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan
Pengamatan
1) SOP Distribusisurveior
makanan terhadap cara penyimpanan
makanan makanan yang
2) SOP Pemberian makanan
cepat
3) membusuk
Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
Wwancara
diberikan ke Petugas
pasiengizi
Penggalian
4) informasi tentang cara penyimpnan
1) Form
Bukti distribusi
dilakukan makan
pemberian edukasi
makanan
5)
giziJadwal
kepadapemberian
pasien dan makan
/ ataupada pasien
keluarga pasien jika
Pengamatan surveior terhadap proses
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien

Wawancara Petugas gizi

1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
makanan kepada pasien
Wwancara Petugas gizi
1) CPPT ( Catatan
Penggalian Perkembangan
informasi tentang pelaksanaan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan
1) SK pelayanan klinis gizi
tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/
1) Rekamdirujuk,
Medis dan catatan Tindak lanjut
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis
1) Surat Persetujuanrujukan
Pengamatan surveior terhadap
2) Informed consent.
pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat
Wawancara Pasien/keluarga
pelaksanaan pasien
pemulangan pasien/rujukan
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan
Wawancara Dokter,dan
persetujuan
Perawat, Bidanuntuk dilakukan rujukan
Catatan:
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis
Jika ada kasuspasien/rujukan
pemulangan rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1) Resume pasien,
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3).Surat Rujukan
1) SK tentang rujukdan form monitoring selama rujukan
balik
2) SOP Rujuk Balik Wawancara
Petugas yang memberikan rujukan
3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
Penggalian
dan tindak informasi
lanjut tentang proses serah terima 4)
pasien termasuk implementasi
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
SBARdokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
oleh
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
rujuk balik
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
Wawancara Dokter/dokter
1) Hasil pelaksanaan gigi. penanggung
monitoring jawab
proses rujukan balik
(DPJP)
dalam CPPT
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi
1) umpan balik
SK penyelenggaraan rekamrujukan
medis
2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
1) Telaah rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis

1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
1) 5)
SOPMaterial Safetytumpahan reagen dan pajanan
jika terjadi
6) Data
petugas, Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan
2) SOP pelayanan laboratorium dan pelabelan
meliputireagensia
angka 1sesuai
dengan regulasi (check
s.d. 9 sesuai pokok pikiran list),
8) SK
1) Bukti
3) Buktiperhitungan
tentang pelaksanaan kebutuhan
pelaksanaan pelayanan reagensia
PMI dan PME termasuk
laboratorium
buffer
meliputi
2) stock,
SOP Pemantapan
angka 1 s.d.Mutu9 sesuai
Internal
pokok pikiran
9)
3) Bukti
Pengamatan pemesanan
SOP Pemantapan surveiorreagensia,
Mutu
terhadap Check
Eksternal list monev.
pelaksanaan pelayanan
4)
ketersediaan
Bukti
laboratorium
pelaksanaanreagensia
meliputi
PMI angka
dan PME1
10).Bukti
5).
s.d.9 Bukti
sesuai penyampaian
pelaksanaan pelayanan
perbaikan
pokok pikiran. bilalaboratorum
terjadi jika
reagen tidak
penyimpangan tersedia
Wawancara Petugas Laboratorium Wawancara
Petugas
Pengamatan
Penggalian Laboratorium:
surveior tentang
informasi tentang elaksanaan
pelaksanaanPMI dan bukti
pelayanan
1) Bukti hasil
Penggalian evaluasitentang
informasi terhadap waktu pelaporan hasil
dilakukan
laboratorium PME meliputi angka 1Pengelolaan
Wawancara reagen,
Petugas
pemeriksaan
pelabelan laboratorium
s.d.9 sesuaidan
Laboratorium penyimpanan
pokok pikiran Penggalian
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
informasi
1) Formulariumtentang pelaksanaan
Obat PuskesmasPMI dan hasil PME
2) Bukti Penyusunan
Wawancara Formularium Obat
Petugas Laboratorium
Penggalian informasi
1) SK tentang tentang
pelayanan pelaksanaan evaluasi
kefarmasian
dan
2) SOP tentang pengelolaan sediaanpelaporan
tindaklanjut terhadap waktu hasil
farmasi dan bahan
pemeriksaan
habis pakai . laboratorium
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan
1) SOP rekonsiliasi
obat oleh
obatDinas Kesehatan
2)
4) SOP
Buktipelayanan
penerimaan farmasi klinik
obat dan kartu stok obat
5) 3) Bukti
Bukti rekonsiliasiobat
penanganan obat kadaluarsa
4)
6) Bukti asuhan farmasi
penyimpanan dalam
obat FIFO, CPPT
FEFO rekam medis.
Pengamatan surveior terhadap
1) SOP kajian resep dan pemberian obat pengelolaan
Pengamatan
sediaan surveior
2) Bukti farmasi terhadap
dan bahan
kajian/telaah resepmedis pelaksanaan
habis pakai
rekonsiliasi
Pengamatan obat dan pelayanan
surveior terhadapWawancara
farmasiresep
kajian klinik
Petugas
dan
1) SOP
Farmasi
Wawancarapemberian
pemberian obatPetugasinformasi
Farmasi obat (PIO)
2) Bukti pelaksaaan
Penggalian
Wawancara Petugas PIO
informasi tentang pelaksanaan
Farmasi farmasi dan danrekonsiliasi
bahan
Pengamatan
medis
obat dan
habis
Penggalian surveior
pelayanan
pakai
informasi terhadap
farmasi
tentang klinikpelaksanaan
kajian resep PIO.
1) SOP penyediaan
Wawancara Petugas dan penyimpanan
Farmasi obatdan
gawat
pemberian
darurat obat
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala 3)
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya

1) Bukti evaluasi
Pengamatan ketersediaan
surveior terhadapobat danpenyimpanan
tempat kesesuaian
peresepan dengan
obat emergensi, formularium
cara mengakses, pemantauan dan
2) Bukti hasilobat
penggantian tindaklanjut
emergensi,dari pelaksanaan
jumlah stock obatevaluasi
dengan
obat dan kesesuaian
kartu stock obat peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
Wawancara
tindakan Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
pengelolaan
dan tindaklanjut
obat gawat darurat terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a
b

g
4.3 4.3.1 a

c
d

f
 g

4.4 4.4.1 a

d
 e

4.5 4.5.1 a

e
f

g
AS NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 0

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor 0
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi (R, W). 0

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0
dengan prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 0
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja program
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

Ditetapkan program Imunisasi. (R)

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)

0
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 0

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 0
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 0

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 0

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS

1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
pelaksana:
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
RPK pelayanan UKM Gizi
pencapaian
1)
2) SK
RPKtentangdan analisanya
media
Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
komunikasi
stunting dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2)
3) SOP
KAK komunikasi
terkait dengandankegiatan
koordinasi di Puskesmas
pencegahan dan (lihat bab
II)
penanggulangan stunting3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan
Wawancara Kepala Puskesmas, stunting
Pj UKM,sesuai dengan Gizi
Koordinator
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
dan pelaksana
4) Bukti hasil
Penggalian pelaksanaan
informasi terkait kegiatan sesuai dengan
proses penetapan RPK dan
program
RPKB, dan dan
pencegahan mengacu pada SK,
penurunan SOP dan KAK yang
stunting
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas,
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
Koordinator Gizi:
yang direncanakan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
1) SK tentang
evaluasi besertaPencatatan dan Pelaporan
tindaklanjutnya
2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
1) SK indikator
Puskesmas kinerja
sesuai
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
mekanisme yang telah ditetapkan
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
Catatan: 2) Bukti
Pencatatan pelaporan
pencapaian indikator mengikuti
kinerja regulasipenurunan
dalam rangka saat ini, jika
ada
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang oleh
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
disertai analisisnya. Wawancarasudah
Pj UKM,
melaksanakan
Koordinator dan Pencatatan
pelaksanan pelaporan
pelayanan stunting
kesehatanmisal
ibu dan
bayi:
melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
Penggalian informasi
Jenis pelaporan terkait penetapan
elektronik mengikuti indikator,
pemberlakukan
pencapaian dan analisanya
saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
Penggalian informasi terkait dengan
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
1)
UKM SOPKesehatan
ketersediaan Ibu obat,
dan Anak bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
2) RPK Bulanan program penurunanpelayanan kesehatan
jumlahibu dan
kematian
bayi
ibu danbaru lahir kematian bayi
jumlah
2. SOP pelayanan
3) KAK terkait program kegawatdaruratan
penurunan jumlah maternal dan
kematian
neonatal,
ibu dan jumlah kematian bayi 3) Bukti
pengelolaan
Wawancara Kepala alat, obat, bahan habis
Puskesmas, pakaiKoordinator
Pj UKM, dan
prasarana
dan pelaksana pendukung
pelayanan pelayanan
kesehatankesehatan
ibu dan ibu dan
bayi:
1)
bayiSKbaru
Puskesmas
lahir, PONED
termasuk (jikaalatPuskesmas ditetapkan
kegawatdaruratan
sebagai
maternal Puskesmas
dan PONED)
neonatal. Pengamatan
Penggalian
2) SOP pelayanan
informasi
ANC
terkait proses penetapan
surveior
program terhadap
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
3) SOP pelayanan persalinan
ketersediaan
kematian bayi. sesudahbahan
alat, obat, habis pakai dan
4) SOP pelayanan melahirkan
prasarana pendukung
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk
6) SOP Pengisian Partograf standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal,
7) SOP Stabilisasi prarujukan sesuai(lihatdengan
di bab standar
III)
minimal ketersediaan alat 8) Buktiyang harus ada di
pelaksanaan:
Puskesmas.
a). Pemberian pelayanan ANC, Wawancara Pj UKP, Pj
b) Persalinan,
c) Pelayananibu
Pelayanan sesudah
dan bayimelahirkan, Penggalian
d) Pelayanan
informasi bayi baru
terkait lahir,
ketersediaan alat, obat, bahan habis
e) Pengisian partograf, dan
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
1) SK tentang
f) Bukti mediaprarujukan
stabilisasi komunikasi dan kasus
pada koordinasi di
komplikasi
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
Puskesmas. (lihat bab I)
Wawancara Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim
kegawatdaruratan
2) SOP komunikasi dan
poned
maternal
koordinasi
Penggalian
dan neonatal
(lihat
informasi bab II)ketersediaan
tentang pelayanan
alat, obat, bahan habis
kesehatan pada masa3)hamil, pakai dan
Bukti koordinasi prasarana
pelaksanaan
masa persalinan,masa
pendukung
program
sesudah pelayanan
penurunan
melahirkan, dankesehatan
jumlah padakematian ibu
ibu dan
bayi baru lahir bayi
dan baru
jumlah
sesuai
lahir termasuk
kematian
dengan bayi. standar
prosedur kegawatdaruratan
yang ditetapkan; maternal
ditetapkan kewajiban
4)
dan Bukti hasil partograf
neonatal
penggunaan pelaksanaan
pada kegiatan sesuai dengan
saat pertolongan RPK dan
persalinan dan
1) Jadwal
RPKB,
upaya sertapemantauan
mengacu
stabilisasi pada
prarujukandanSK, evaluasi
pada SOP dan KAK
kasus yang
komplikasi
ditetapkan. (lihat dokumen
2) Hasil pemantauan
termasuk danregulasi
evaluasi pada EP b).
sesuai dengan
pelaksanaanWawancara
jadwal pelayanan Kepala
PONEDPuskesmas, Pj UKM,
Koordinator
3) Bukti hasil & Pelaksana
tindaklanjut Kesehatan Ibu/Anak:
dari pelaksanaan
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya

1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program imunisasi

1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin

1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
1)
b) Jadwal pemantauan dan Wawancara
evaluasi Kepala
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
jadwal
imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi
3)
danBukti hasil tindaklanjut
pelaksanaan kegiatan dari pelaksanaan
peningkatan cakupan dan
pemantauan dan evaluasi
mutu imunisasi.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.

Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat

ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan

saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
1) RUK dan
indikator RPK terkait
kinerja dengan
pelayanan kegiatan program
tuberkulosis yang disertai
penanggulangan tuberkulosis yang
dengan analisisnya Wawancara Kepala terintegrasi dengan
Puskesmas, Pj
RUK
UKM, dan RPK pelayanan
Koordinator P2P P2P
dan pelaksanan Tuberkulosis:
SK
RPK Tim TB DOTS
Bulanan di
program penanggulangan tuberkulosis
Penggalian
Puskesmas. informasi terkait proses penetapan
2) KAK terkait program penanggulangan
indikator, pencapaian dan analisanya tuberculosis.

1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan
dan pengelolaan OAT dan non OAT
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana TB:
Penggalian informasi terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT
1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis
2) Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan
surveior terhadap tata laksana pasien TB
Wawancara PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien TB di
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas.
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
tuberkulosis
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2)
4) Hasil
Bukti pemantauan
hasil pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan sesuai
sesuai dengan
dengan
jadwal
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
3) Bukti
yang hasil tindaklanjut
ditetapkan. dari pelaksanaan
(Lihat dokumen regulasi pada EP b).
pemantauan dan evaluasi Wawancara Kepala
1)Wwawncara
SK tentang
Puskesmas, PjKepala
Pencatatan
UKM, Puskesmas,
dan Pelaporan
Koordinator PjP2PUKM, Koordinator
& Pelaksana
2) SOP pencatatan
Tuberkulosis,
P2P & Pelaksana lintasdan pelaporan
Tuberkulosis:
program dan Catatan SK dan SOP
lintas sektor:
pencatatan
Penggalian dan pelaporan
informasi lihat
terkait di bab pemantauan
koordinasi
kegiatan I dan dan
pelaksanaan
evaluasi beserta 3) Bukti
kegiatan pencatatan
tindaklanjutnya
penanggulangankasus tuberkulosis.
TB di
Pukesmas
4) SK
1) Bukti
indikator
pelaporan dan kasus
target TB kepada Kepala Puskesmas
kinerja PTM yang merupakan
sesuai mekanisme yang telah bagian dari indikator &
ditetapkan.
target
5). Buktikinerja pelayanan
pelaporan kasusUKM
TB di bab II. 2) Bukti
pencapaian
Puskesmas kepadaindikator kinerja
Dinas PTM yang
Kesehatan disertai
sesuai dengan
dengan
analisisnya
regulasi yang ditetapkan. Wawancara
Kepala
1) RUK Puskesmas,
Catatan: dan RPK terkait Pj dengan kegiatan program
pengendalian
Pencatatan
UKM, Koordinator Penyakit
pelaporan Tidakpelaksanan
P2Pmengikuti
dan Menular yang
regulasi PTM:
saat ini, jika
terintegrasi
ada sistem dengan
Penggalian informasiRUK
pelaporan dan proses
terkait
elektonikRPKyangpelayanan
penetapan P2 oleh
ditetapkan
2) RPK Bulanan
Kemenkes
indikator, maka
pencapaianprogram danpengendalian
pastikan Puskesmas
analisanya.sudah Penyakit Tidak
Menular
melaksanakan.
3)
1) KAKtentang
SK
Untuk terkait media
pencatatan programkomunikasi
pengendalian
pelaporan danTB
kasus koordinasi
Penyakit Tidak
di
melalui aplikasi
Puskesmas.
Menular
SITB. (lihat bab I) Wawancara Kepala 2).
SOP komunikasi
Puskesmas, Pj UKM,dan koordinasi
Koordinatorlihat P2PbabdanII)pelaksanan
PTM:
Jenis pelaporan 3) Bukti koordinasi
elektronik kegiatan
Penggalian
mengikuti informasi
pemberlakukanterkait
peningkatan
proses penetapan
saat dilaksanakan program pengendalian
program
survei. PTM Penyakit Tidak
Menular
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
4).
P2PBukti hasil pelaksanaan
& Pelaksana Tuberkulosis: kegiatan sesuai Penggalian
dengan
1)
RPKSK tentang
dan RPKB,
informasi pemeriksaan
terkaitsertadengan PTM
mengacu di Posbindu
pada SK,
pencatatan dan SOP dan KAK
pelaporan
2) SOPditetapkan.
yang
kepada terkait
Dinas kegiatan PTM
(lihat dokumen
Kesehatan di Posbindu
Daerah regulasi
Kab/Kota pada EP b).
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Wawancara Kepala Puskesmas, Pengamatan
Pj surveior
terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan
1) Telaah
Posbindu
sasaran rekam medis terkait tata laksana
PTM: Wawancara PTM
Kepala
secara Puskesmas,
Penggalianterpadu
informasi Pj terkait
UKM, Koordinator
koordinasi dan P2P &
Pelaksana
pelaksanaan
terhadap pasienPTM dan kader:
kegiatan Penanggulangan Pengamatan
PTM
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
surveior terhadap tata laksana PTM secara pelayanan
PTM di Posbindu
terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara terpadu
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan

jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
pemantauan dan evaluasi
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan SOP
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
P2P & Pelaksana PTM:
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
evaluasi penanggulangan PTM
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

b
 c

5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

b
 c

5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

b
 5.3.4 a

5.3.5 a

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

b
 c

5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a
 b

5.5.5 a

5.5.6 a

b
 PUSKESMAS

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (D, W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 0

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 0
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program 0
peningkatan mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 0

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 0
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 0

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 0

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 0
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 0
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS
1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
mutu
Wawancara PJ Mutu
1) Bukti penyusunan
Penggalian informasi rencana peningkatan program
terkait penyusunan mutu mutu di
dan Tim mutu
berdasarkan
Puskesmas. evaluasi
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
evaluasi program peningkatan mutu
berkesinambungan Wawancara PJ
1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan
mutu dan tim mutu
mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
ditetapkan oleh Puskesmas.
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
perbaikan berkesinambungan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu kepada LP dan LS

1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang

terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,

1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
informasi terkait pengukuran indikator mutu
pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses
1) Bukti dilakukan validasi data hasil
evaluasi pengukuran mutu
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
Wawancara PJ
dengan pokok pikiran Wawancara Tim
Mutu, tim mutu serta PJ indikator
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
pengukuran indikator mutu
1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
rencana tindak lanjut
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ
mutu dan tim
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
ditetapkan Pengamatan hasil
program mutu
pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
1) Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
dan tim mutu
Wwancara PJ Mutu dan
Penggalian informasi terkait penyusunan proses
tim
1) Bukti dokumentasi
peningkatan (laporan) pelaksanaan keberhasilan
mutu (PDSA)
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
upaya peningkatan
berdasarkan mutu indikator mutu
hasil capaian
peningkatan mutu (PDSA)
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
1) Bukti pelaporan programWawancara PJ mutumutu
peningkatan dan tim mutu
ke Dinkes
Penggalianyang
Kab/kota informasi terkaitdalam
terintegrasi pendokumentasia n dan
laporan kinerja
komunikasi
Puskesmas upaya perbaikan. Wawancara PJ mutu
dan tim mutu
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko
Penggalian informasi terkait laporan hasil program
dan SOP nya Wawancara Penggalian
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin
b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
terangkum dalam daftar resiko Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
1) Bukti profil resiko
risiko
Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko

1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas

1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
ditemukan
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian
Wwancara Penggalian informasi proses
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan
penyusunan FMEA
peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor

1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi
1) SOP pelaksanaan
pasien identifikasi pasien dengan kondisi
dan cara melakukan
khusus
identifikasi pasienien. 2) Bukti
identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wwancara Penggalian
1) Bukti TBAK
informasi dan/atau
kepada Bukti
petugas SBAR yang
Puskesmas, dimasukkan
terkait tata cara
dalam rekam pasien
indentifikasi medis pasien Wwancara Penggalian
apabila ditemukan pasiendengan kondisi
informasi
khusus tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) Telaah rekam medis
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
1) SOP tentang
Puskesmas pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama dan
diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada
rupa
prosesmirip
serah terima pasien 2)
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat
yang
1) ADAperlu diwaspadai
Dokumentasi dan obat
: Daftar Obatdengan nama atau rupa
Psikotropika/Narkotika.
mirip. Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika
(lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang).

3) Wawancara petugas Farmasi.

1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
1) SOP penandaan
diwaspadai sisi operasi/tindakan
(high alert) medis. surveior
Pengamatan Pengamatan
surveior
terhadapterhadap
pelaksanaan pelaksanaan penandaan
penyimpanan, sisi
pengawasan dan
operasi/tindakan
pengendalian penggunaan medis. obat- obatan
Catatan: Observasi dilakukan
psikotropika/narkotika dan obat-apabila ada kasus yang
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
memerlukan
obatan lain benaroperasi/tindakan
yang perlu diwaspadaimedis
pasien dan prosedur, sebelum(high alert)
dilakukan
Wawancara
Wawancara Penggalian
Penggalian
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
informasi tentang proses penandaan sisi pengawasan
operasi/tindakan
dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap dan
penyimpanan,
1) SOPyang
medis tentang
pengendalian Langkahdikebersihan
dilakukan
penggunaan Puskesmas.
obat- tangan
obatan
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
2). SOP tentang indikasi
psikotropika/narkotika kebersihan
Simulasi
dan obat- tangan
Petugas dan peluang
Puskesmas
dilakukan operasi/tindakan medis.
kebersihan
diminta
obatan lain tangan
mensimulasikan
yang perlu proses penandaan
diwaspadai (highada sisi
alert).
Catatan: Observasi dilakukan apabila kasus yang
operasi/tindakan
1) Bukti observasi medis
kepatuhan kebersihan tangan
memerlukan operasi/tindakan medis
Wawancara Pengamatan
Penggalian
surveior
informasiterhadap
tentang prosesbudaya pelaksanaan
kebersihan tangan di Puskesmas
benar pasien dan
benar prosedur, Wawancara
sebelum Penggalian
dilakukan operasi/tindakan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
informasi
medis. kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait :
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
a) Langkah kebersihan tangan
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan
b) Indikasi kebersihan tangan c)
pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Peluang kebersihan tangan
Penggalian
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
terjadi pasien jatuh
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
1) SK pelaporan
(rawat jalan/rawat insiden keselamatan pasien
inap/IGD)
Wwancara
2) SOP pelaporan
Simulasi Petugas insiden keselamatan pasien secara
Penggalian
internal
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
3) SOP dengan
pasien pelaporan insiden
risiko jatuhkeselamatan
sesuai dengan tempatnya (rawat
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
pasien secara
jalan/rawat eksternal 4)
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Bukti dilakukan pelaporan IKP,
inap/IGD)
baik internal atau eksternal
1)
5) Bukti
Bukti pelaporan IKP melaluiinsiden
analisis, investigasi aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau perbaikan untuk mencegah terjadinya
6) Bukti tindaklanjut
pelaporan jika terjadi
insiden secara berulang KTD atau sentinel
Wawancara Penggalian
informasi Pengamatan surveiorinsiden
terhadap pelaporan IKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode keselamatan
tentang proses pelaporan etik dan
melalui
pasien aplikasi pelaporan IKP Wwancara
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
Penggalian
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
informasi tentang proses pelaporan insiden
Wawancara Penggalian
keselamatan pasien ke KNKP
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
1) Terdapat
dalam kodemekanisme atau sistem
etik dan peraturan yang yang
internal tertuang dalam
disusun untuk
SOP, untuk laporan
meningkatkan mutu dan terhadap penemuan
keselamata perilaku yang
pasien
melanggar kode etik dan peraturan internal
Wawancara Penggalian
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
2) SOP Perencanaan PPI
Wwancara
3) SOP Pelaksanaan PPI 4)
Penggalian
Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
informasi kepada petugas Puskesmas,
dan RPK Puskesmas
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
hasil monev program PPI
Wawancara Penggalian
Wwancara Penggalian
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
1) Dokumen
Informasi ICRA Program PPI
terkait
penyusunan ICRA konstruksi jika
2) Dokumen Plan
pemantauan, of Action
evaluasi, (POA)
tindak sesuai
lanjut, danhasil ICRA
pelaporan
ada renovasi.
3) Bukti evaluasi
terhadap hasil program
pelaksanaan kegiatan PPI
program PPI. Wawancara
Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA kewaspadaan
1) SOP penerapan program dan standar
penyusunan POA
seperti dan
Penggunaan
evaluasi kegiatan PPI
APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan
1) Bukti MOUregulasi yang telah
dengan pihak ditetapkan di Puskesmas
ketiga
Wwancara Penggalian Pengamatan surveior terhadap
pelaksanakan penerapan kewaspadaan
informasi terkait proses dan standar sesuai
regulasi yang ditetapkan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar

1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
kepada petugas Puskesmas dan pasien
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan
dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub, tisu dll
1) Dokumen audit kebersihan tangan
2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
Wawancara Penggalian
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi Pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
transmisi
berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan
Puskesmas
lintas sektor
Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

95.00% 1 KMP < 75%

0.00% 2 UKM < 60%

0.00% 3 UKPP < 50%

0.00% 4 PPN < 60%

0.00% 5 PMP < 60%

19.00%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%