BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

f
 g

1.1.2 a

1.2 1.2.1 a

c
1.2.2 a

1.2.3 a

1.2.4 a

b
 c

1.2.5 1

1.3 1.3.1 a

1.3.2 a

b
 c

1.3.3 a

1.3.4 a

1.3.5 a

1.3.6 a
 b

1.4 1.4.1 a

1.4.2 a

c
 d

1.4.3 a

1.4.4 a

1.4.5 a

d
 1.4.6 a

1.4.7 a

1.4.8 a

1.5 1.5.1 a

1.6 1.6.1 a

b
 c

1.6.2 a

1.6.3 a

c
 d

1.7 1.7.1 a

g
h
AJEMEN PUSKESMAS

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 5

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 5

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil TDD
analisis data kinerja. (R, D, W).

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
0
kabupaten/ kota. (R, D, W)

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 0
W)
 Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 0

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

0
(R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
10
(R, D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 10
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
10

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 10

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
10
tersebut (R, W).

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
10
kepegawaian (D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 10
kepala Puskesmas (R, D, W).

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 10

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 10

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
10

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
10
W).

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
10
(D, O, W).

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
10

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 10
selesai simulasi. (D, W).

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 10

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
10
keberfungsian alat pemadam api (D, O).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
ASPAK (D). 10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 10

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
10
telah ditetapkan (D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
10
pemerintah pusat dan daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
10
yang jelas (R).

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun (R, D, W).

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
10
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 10
pikiran (D, W).

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
10
secara periodik (R, D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 10
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 10
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 10
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
10
 FAKTA DAN ANALISIS

Di Puskesmas Pondok Kacang Timur sudah di tetapkan

visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)

Di Puskesmas Pondok Kacang Timur Sudah ditetapkan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W)
 Dokumen yang harus disiapkan (Puskesmas) Nilai Bab

SK Kepala Puskesmas Pondok Kacang Timur Nomor :

445.4/0001/PKM-PKT/1/2022
https://drive.google.com/file/d/
1AGzD_ysJQ0JNemcmohlVzETlAh7pQaEr/view? 95.05%
usp=share_link

1) SK Kapus PKT Nomor 445.4/0002/PKM-PKT/1/2022

tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas
2) Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari
penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya untuk jenis
pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait
proses identifikasi
dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis
pelayanan.
https://drive.google.com/file/d/1AGzD_ysJQ0JNemcmohlVzETlAh7pQaEr/view?usp=share_link
dokumen harus di sapkan

SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai

Puskesmas. Catatan:
Jika kebijakan daerah
menyatakan bahwapenetapan visi dan misi oleh Kepala
daerah, maka Kelapa Puskesmas hany menetapkan
tujuan dan tata nilai.

1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2) Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan khususnya
untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
Wawancara Kepala
1) Rencana lima tahunan Puskesmas
Puskesmas dan KTU: penggalian
2) Bukti informasi
pertemuan terkait proses
penyusunan
identifikasi
rencana lima tahunan bersama lintas program dan lintas
dan analisis
sektor: daftaryang mendasari
hadir, penetapan
notula, foto kegiatan jenis- jenis
(berlaku untuk
pelayanan.
rencana lima tahunan yang disusun dalam 2 tahun
terakhir dari saat survei akreditasi dilaksanakan.)
Wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU,
1)
TimRencanan
Manajemen usulan kegiatanpenggalian
Puskesmas: (RUK) tahun n (dan n+1
informasi terkait
disesuaikan dengan rencana
proses penyuaunan saat dilangsungkannya
lima tahunan survei
akreditasi)
2) Rencana lima tahunan Puskesmas
3) Hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyrakat
4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas
program dan lintas sektor, (minimal daftar hadir, notula,
1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan Wawancara:
foto). (RPK) Tahunan, tahun
Kepala
n.
Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas : RPK
2) Bukti pertemuan penyusunan
bersama
penggalian Lintas program,
informasi minimal
terkait prosesmelampirkan
penyusunan RUK daftar
hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan.
Wawancara: Ka Puskeskasmas, Ka TU, Tim
manajemen Puskesmas tentang penyusunanan RPK
Tahunan.
1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan.
2). Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan.
3) Bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan
minimal melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai
foto keg. Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim
manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait
proses penyusunan RPK bulanan.
1) Rencana Lima tahunan dan/atau
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
kegiatan. Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media
komunikasi yang ditetapkan. 3)
Pengamatan surveior thd : 1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Media
informasi tentang jenis-
1) Bukti
jenis hasil evaluasi
pelayanan kepatuhan petugas dalam
Puskesmas.
implementasi hak
Wawancara: dan kewajiban pasien serta rencana
tindak
KTU, PJlanjutnya.
UKM dan PJ UKP:
2) Bukti evaluasi
penggalian informasihasilterkait
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
proses sosialisasi
Puskesmas serta rencana
jenis-jenis pelayanan Puskesmas. tindak lanjutnya. 3)
Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak
1) SK tentang Pengelolaan Umpan
Wawancara: 1). PJ UKP:
Balik dari Pengguna
penggalian informasi Layanan.
terkait evaluasi kepatuhan petugas
2)SOP
dalam Pengelolaan
implementasiUmpan hak dan Balik dari Pengguna
kewajiban pasien dan
Layanan.
tindak lanjutnya.
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)SOP
2). KTU,Penanganan
PJ UKM dan Aduan/Keluhan
PJ UKP: dari Pengguna
Layanan.
penggalian informasi terkait proses evaluasi 5) Bukti
hasil
umpan balik pengguna layanan yang diperoleh
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta secara
berkala tindak
tindak lanjutnya. lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan
Koordinator Pelayanan.
tindak lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan
1) SK tentangsurveior:
Penetapan terhadap
Kode
bentuk dan proses upaya
Etik Perilaku Pegawai Puskesmas. memperoleh umpan balik
pengguna layanan,
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi
pengukuran
bagian dari kode kepuasan pasien serta penanganan
etik perilaku. 2)
aduan/keluhan
Hasil evaluasi pelaksanaan kode layanan dan tindak
dari pengguna
lanjutnya.
etik perilaku Surveior
pegawai. mengamati apakah hasil
pengelolaan
Catatan: dan tindak
terintegrasi lanjutpenilaian
dengan hal- hal tersebut dapat
1) SK tentang Pendelegasian Wewenangkinerja pegawai.
Manajerial.
diakses oleh publik. Wawancara:
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode PJetik
Mutu
Catatan:
dan petugas yang ditunjuk:
perilaku. Wawancara. Kepala dapat
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial
Penggalian
Puskesmas, informasi
KTU dan terkait
para proses memperoleh umpan
PJ:
terintegrasi dengan SK Pendelegasian
balik pengguna
penggalian layanan,
informasi pengukuran
terkait proses dan kepuasan pasien
hasil evaluasi
Wewenang Klinis.
serta penanganan
pelaksanaan kode aduan/keluhan dari pengguna
etik perilakuWewenang
pegawai serta tindak
2) SOP tentang Pendelegasian Manajerial.
layanan
lanjutnya.dan tindak lanjutnya.
3) Surat pendelegasian wewenang manajerial,
jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas

1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan

kegiatan KMP.
2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium. Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
1) SOP tentang
penggalian Pengendalian
informasi Dokumen.
terkait proses penyusunan
2) SOP tentang
dokumen regulasi. Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan
adalah dokumen
Pelayanan internal
dan Jejaring dan dokumen eksternal.
Puskesmas.
4) Bukti pengendalian dan distribusi
dokumen: bukti penomoran regulasi internal,
rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi
Daftar
dokumen.identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian
1) Kerangka informasi
acuan terkait proses pengendalian,
penataan, dan distribusi
kegiatan pembinaan terhadap dokumen.
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas. 2) Jadwal
pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
1) Hasil evaluasi
pelayanan terhadap
dan jejaring indikator kinerja pembinaan
Puskesmas.
jaringan
Catatan: pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Bukti
data hasilbukti
dukung tindakpelaksanaan
lanjut.
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan dalam
1) SK tentang
bentuk Pengumpulan,
pertemuan Penyimpanan,
minimal berupa dandan
daftar hadir
Analisis Data serta Pelaporan dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan.Distribusi Informasi.
2) SOP tentang Pengumpulan dan
Wawancara PJ Jaringan
Penyimpanan
Pelayanan dan Laporan.
3) SOP tentang
Jejaring Analisis Data.
Puskesmas:
4) SOP tentang Pelaporan
penggalian informasi danprogram, pelaksanaan,
terkait
Distribusi
evaluasi, Informasi.
dan tindak lanjutnya terhadap
1) Bukti evaluasi
Catatan: penyelenggaraan Sistempembinaan
Informasi
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Puskesmas.
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2
2.
danBukti
poinhasil tindak lanjut. Wawancara:5)
4 menyesuaikan. KTU dan
Bukti
petugas
pengumpulan dan penyimpanan laporan.
Sistem
6) BuktiInformasi Puskesmas: penggalian informasi
analisis data.
terkait
7) Bukti pelaporan hasil
proses dan evaluasi serta
dan distribusi tindak lanjut
informasi.
penyelenggaraan
Catatan: Sistem Informasi Puskesmas.
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 5
dan poin 7 menyesuaikan. Wawancara: KTU,
para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan
1. Bukti pencapaian
kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang
digunakan. Pengamatan surveior terhadap penyajian
informasi pencapaian kinerja Puskesmas.
1. SOP tentang
Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.

1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara:

Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/penyelesaian dilema etik.
Wawancara:Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan
bentuk
dukungan
1). kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
Bukti analisis.jabatan.
penanganan/penyelesaiannya.
2) Bukti analisis beban kerja.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto kegiatan. Wawancara:
Kepala Puskesmas dan
KTU:
1. Dokumen peta
penggalian
jabatan, informasi
uraian terkait
jabatan, dan proses analisis
dokumen jabatan dan
kebutuhan
analisis beban kerja.
tenaga. Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
1. Buktipenyusunan
proses upaya peta jabatan dan uraian jabatan serta
pemenuhan tenaga.
kebutuhan tenaga. Wawancara
Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga
dan hasilnya.

1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan.
daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
1.Wwawncara:
SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak
lanjut kredensial
1). SK tentang
dan/atau Penetapan
rekredensial Indikator
tenaga Penilaian Kinerja
kesehatan.
Pegawai.
1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
2). Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai. Wawancara: KTU:
penggalian
1) informasi
SK tentang terkait
Penetapan proses Kepuasan Pegawai.
Indikator
pelaksanaan,
2) SOP tentang hasil dan Kepuasan
Survei tindak lanjut penilaian kinerja
Pegawai.
pegawai.

1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.

2) Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai 3) Instrumen
survei kepuasan pegawai.
1. informasi peluang
4) Bukti pengumpulan data peningkatan kompetensi
dan analisis hasil survei
pegawai.
kepuasan pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara:
KTU:
penggalian
1. RUK yanginformasi terkait proses
mencantumkan kegiatan peningkatan
pengumpulan
kompetensi pegawai. data, analisis hasil survei kepuasan
pegawai, danKepala
Wawancara: upaya Puskesmas,
perbaikannya. KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam
peningkatan
1) SOP tentang kompetensi
Penerapan pegawai.
Hasil Peningkatan
Kompetensi Pegawai. 2) Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi
1) SK tentang yang
Kelengkapan Isi
diikuti pegawai.
Dokumen Kepegawaian. Wawancara:
KTU
2) SOPdan pegawai
tentang Pengumpulan
yang mengikuti
Dokumen peningkatan kompetensi:
Kepegawaian. 3) Dokumen
kepegawaian tiap pegawai.
penggalian
Catatan: informasi
dokumen
1) Bukti evaluasi terkaitkelengkapan
terhadap proses dan danhasil evaluasi
terhadap
kepegawaian hasil peningkatan
dapat
pemutakhiran data kepegawaian. kompetensi yang diikuti
pegawai.
dalam bentuk cetak dan/atau digital.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Pengamatan surveior
kelengkapan dan pemutakhiran terhadap
data kepegawaian.
dokumen
Wawancara: kepegawaian tiap pegawai serta
KTU: kegiatan orientasi pegawai. kesesuaian
1) Kerangka acuan
kelengkapan dan
penggalian2).informasi kemutakhiran
terkait prosesisinya.
dan hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
kelengkapan dan Wawancara:
pemutakhiran KTU:
data kepegawaian serta
pegawai Wawancara: KTU dan pegawai
penggalian
tindak informasi terkait proses pengumpulan dan
lanjutnya
yang mengikuti orientasi:
pengelolaan dokumen kepegawaian.
penggalian informasi
1) Bukti evaluasi terkait proses
pelaksanaan kegiatanpelaksanaan
orientasi
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
pegawai.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
wawancara:
1) SK tentang KTU:
penetapan koordinator atau tim K3 yang
penggalian
terintegrasi dengan SKterkait
informasi hasil evaluasi
Penanggung Jawab dan pelaksanaan
kegiatan
Koordinator orientasi pegawai
Pelayanan padabaru dan pegawai
Kriteria 1.2.1. alih tugas
serta tindak lanjutnya.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara:
Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-
program K3 dan hasil evaluasinya.
1. RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan
berkala bagi pegawai. 2)
Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
Wawancara : Koordinator atau
Tim K3:
1) RUK dan informasi
penggalian RPK yang terkait proses pelaksanaan
mencantumkan
pemeriksaan berkala kegiatan imunisasi
kesehatan bagi pegwai
pegawai.
2) Dokumen analisis tingkat risiko
pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1).Bukti pelaksanaan konseling
Wawancara: terhadap atau
Koordinator pegawai.
2)
Tim Bukti
K3: tindak lanjut hasil
konseling
penggalianterhadap
informasi pegawai. Wawancara:
terkait proses pelaksanaan
Koordinator atau
imunisasi bagi pegawai.
Tim K3:
1) SK penetapan
penggalian penanggung
informasi terkait jawab
proses MFK yang
pelaksanaan
terintegrasi
konseling bagidengan SK penanggung
pegawai jawab pada kriteria
dan tindak lanjutnya.
1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang
aman apakah mengakomodasi Pengguna layanan yang
dengan keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda
dll Wawancara: PJ
1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada
mutu,
keselamatan
koordinator MFK dan dan
keamanan
pasien:fasilitas
Wawancara:
penggalian informasi tentang PJ akses
mutu,layanan
koordinator
yangMFKmudah
penggalian
1)
dan Daftar informasi
risiko (risk terkait
register) dasar
program penetapan
MFK. area
beresiko
aman bagipada
Catatan: keselamatan
terintegrasi
pengguna dengan
yang dan keamanan
daftar risiko
keterbatasan fasilitas
pada
fisik
program
manajemen risiko.
1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d)
1. SOP identifikasi meliputi angka
pengunjung, (1) sampai
petugas dengan
dan pekerja alih
angka
daya. Pengamatan surveior terkait identifikasi
(7) sesuaipengunjung,
kepada pada pokok pikiran
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi
yang
1) SOPditetapkan Puskesmas
inspeksi fasilitas Petugas,
2).
Wawancara: pengunjung
Bukti hasil inspeksi fasilitas dan pekerja alih daya:
penggalian
sesuai denganinformasi
regulasiterkait pelaksanaan
yang ditetapkan identifikasi
di Puskesmas
pengunjung, petugas dan Pengamatan
pekerja alih daya
surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan
1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode
mendukung
merah dan kode keamanan dan fasilitas
biru) minimal seperti penyediaan
melampirkan daftar
closed circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam
hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
api ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-
Catatan: khusus untuk
rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda pintu
simulasi
darurat. kode biru minimal berupaWawancara: pemberian
Bantuan Hidup
Koordinator MFK Dasar (BHD).
Pengamatan surveiorterkait
Penggalian informasi terhadap kode darurat
pelaksanaan yang
pemeliharaan
ditetapkan dan diterapkan
fasilitas yang ada di Puskesmas di Puskesmas
Wawancara: Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan
kode darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
Simulasi: Surveior meminta
1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)
yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim
MFK serta dengan multidisplin lainnya
Pengamatan surveior terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi
1. Daftar
bangunan) B3 dan
inventarisasi Wawancara:
limbah B3 Koordinator PPI
dan Koordinator MFK:
penggalian
1) SOP Pengelolaan
informasi Limbah
terkaitB3
dengan
di Puskesmas
penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan2) Buktirenovasi
pelaksanaan
bangunan)
program
manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a)
1) Izin IPAL
sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokokPengamatan
pikiran
surveior
angka (2)terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan surat
izin
kriteria 1.4.1)
Wawancara: Petugas yang
bertanggung
1) jawabpenanganan
Bukti dilakukan terhadap pengelolaan
awal oleh B3 dan limbah
petugas.
B3: hasil pelaporan dan hasil analisis dari
Bukti
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
penggalian
B3 informasi
sesuai dengan terkait
regulasi proses
yang telahpengelolaan
ditetapkan B3 dan
limbah B3
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/
pelaporan dan analisis.
Hazard Vulnerability Assessment (HVA).
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit untuk
penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
1. Bukti pelaksanaan
cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan
program manajemen kedaruratan dan bencana yang
petugas tumpahan:
meliputi huruf (a) sampai
penggalian informasi dengan
terkait huruf (g)tumpahan
penanganan sesuai pada
B3
pokok
1) Bukti pikiran angka
pelaksanaan
ditempat terjadinya 3) pada
simulasi kriteria
(minimal1.4.1
melampirkan
daftar hadir danWawancara:
foto kegiatanPetugas Puskesmas,
simulasi pasien
dan laporan)
dan
2) pengunjung:
Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti pelaksanaan
penggaliansetiap
debriefing informasi terhadap
selesai simulasipenerapan manajemen
(minimal melampirkan
kedaruratan
daftar hadir,dan
foto bencana
kegiatan dan laporan)
Wawancara
1) Petugas
Bukti rencana Puskesmas:
perbaikan program manajemen
penggalian informasi
kedaruratan dan bencanakepada pelaksanaan
sesuai simulasi,
hasil simulasi
evaluasi dan debriefing setiap
2) Bukti hasil evaluasi tahunan selesai simulasi

1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan

sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka
(4) sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1
1)Pengamatan surveior terhadap penerapan pengamanan
Bukti pelaksanaan
yanghasil
dan ditetapkan
inspeksi/oleh Puskesmas seperti penerapan
pengujian.
resiko kebakaran, penyediaan
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi proteksi kebakaran
dini jalur baik
evakuasi,
aktif mau
serta pasif, dan alat
keberfungsian himbauan
pemadamdilarang
api merokok
Wawancara Petugas
surveior Puskesmas:
1) Bukti pelaksanaan simulasi minimaldeteksi
Pengamatan terhadap alat dini, jalur
menyertakan
penggalian
evakuasi, informasi
serta terkait
keberfungsian dengan
alat
notula dan foto- foto kegiatan simulasi penerapan
pemadam api
manajemen risiko kebakaran
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna
Wawncara Petugas Puskesmas, pengunjung:
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan
Pengamatan terhadap penerapan
kebakaran. Simulasi Petugas Puskesmas melakukan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
simulasi pengamanan kebakaran
Wawancara Kepada petugas
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan
merokok
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.

1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas
kesehatan)
1) SOP pemeliharaan alat kesehatan Wawancara
Petugas yang2) Jadwal pemeliharaan alat
bertanggungjawab
3) Bukti pemeliharaan dalam
alat mengoperasikan
kesehatan alat:
4)
1. Bukti
Daftarkalibrasi alat kesehatan
inventarisasi sistem utilitas
penggalian informasi tentang mengoperasikan alat
Catatan:
kesehatan tertentukalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Jika pelaksanaan
Kab/Kota,
1). maka Puskesmas
SOP pelaksanaan manajemen cukup menyerahkan
sistem utilitas dansurat
permohonan pengajuan
sistem penunjang lainnya. kalibrasi beserta notula 2).
pembahasan
Bukti pelaksanaantentang kalibrasi
program (notula lokokarya
manajemen utilitas dan
bulanan
sistem
Pengamatan dan/
penunjangataulainnya
surveior pertemuan
terhadap tinjauan manajemen)
Pengamatan
ketersediaan sumber air, listrik,surveior
danterhadap
gas medikalatbeserta
kesehatan yang dilakukan
cadangannya tersedia selama 7 pemeliharaan dan kalibrasi
Wawancara: Petugas
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmasyang bertanggung
jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan:
penggalian
1). informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi
Usulan peningkatan
alat kesehatan
kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan
pendidikan manajemen
1) Bukti evaluasi programfasilitas dan keselamatan:
pendidikan manajemen
penggalian
fasilitas daninformasi terkait
keselamatan bagipemenuhan program
petugas Puskesmas
pendidikan MFK bagi petugas.
2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
evaluasi Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang
1) SK Penetapan Pengelolamendapatkan pendidikan MFK:
Keuangan.
penggalian informasi terkait
2) SK Pengelolaan Keuangan.
evaluasi
3) dan tindaklanjut
SOP Pengelolaan Keuangan.program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas

1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/tahunan.
Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan
dengan
1) SK dankinerja
SK indikator SOP. Puskesmas
Wawancara
a) Pengelola Keuangan:
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
penggalian informasi pusat
kebijakan pemerintah terkait dan
proses pengelolaan
daerah
keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
1) SK tentang pengawasan,
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
pengendalian dan penilaian kinerja
keuangan oleh pengelola keuangan.
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara
lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti tindak
lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik,
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang
dilakukan Wawancara Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
Puskesmas:
pengendalian, dan penilaian
penggalian informasi tentangkinerja secara periodik
pelaksanaan evaluasi dan
untuk
tindak digunakan dalamhasil
lanjut terhadap perencanaan masing-masing
pengawasan, pengendalian,
pelayanan dankinerja
dan penilaian perencanaan Puskesmas
terhadap target Wawancara Kepaladan hasil kaji banding
yang ditetapkan
Puskesmas, KTU,
dengan Puskesmas lainPJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim
1) Bukti perbaikan
manajemen Puskesmas: kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam
penggalian informasi tentang pelaksanaan RPK
analisis
Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan
kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian (revisi RPK
bulanan) Wawancara
kinerja untuk perencanaan Kepala masing-
kegiatan Puskesmas, KTU,
masing
PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
pelayanan dan perencanaan Puskesmas berikutnya Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan
1. Dokumen
kinerja PKP
pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian

1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan

2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai
foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
1)
4) Notula lokminLokmin
Daftar Hadir yang berisi pembahasan
bulanan permasalahan,
dan triwulanan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
Wwancara Kepala dan
Puskesmas, KTU
rekomendasi
dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
tindak lanjutinformasi tentang pelaksanaanWawancara
penggalian Lokmin
Kepala
secara
1) Buktipriodik
Puskesmas, tindak
KTU lanjut
dan perbaikan
penanggung pelaksana kegiatan
berdasarkan
jawab Upaya rekomendasi
Puskesmas: hasil lokmin bulanan dan
triwulanan
penggalian informasi tentang Wawancara
Kepala
pembahasan permasalahan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas,
kegiatan KTU dan penanggung jawab Upaya
1. SK tim
Puskesmas: audit Internal beserta
uraian tugasinformasi
penggalian dan tanggung
tentangjawab yang
tindak dapat
lanjut hasil
terintegrasi dengan
rekomendasi lokmin SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1 internal
1) KAK audit 2) Rencana
audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
1) Laporan hasil audit internal
Wwancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
dan auditor internal:
Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit
dan unit terkait Wawancara PJ Mutu,
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit
Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
internal
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik
hasil audit internal
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi
hasil audit internal Wawancara PJ
Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
Wawancara
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas,
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasildan
petugas
pertemuan Puskesmas:
tinjauan manajemen
penggalian
Wawancara informasi tentang pelaksanaan
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, timpertemuan
mutu
tinjauan
Puskesmas,manajemen
dan petugas Puskesmas:
1) SK Kepala Dinas
penggalian tentang
Kesehatan informasi tentang tindaklanjut
organisasi rekomendasi
Puskesmas yang
pertemuan dengan
dilengkapi tinjauan manajemen
kejelasan tugas, wewenang, dan
tanggung
1) SK TPCBjawab
besertaserta
uraiantata hubungan
tugas tim TPCBkerja dan
persyaratan jabatan 2). Jadwal program pembinaan TPCB
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan

1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai
bahan pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis
bila
1) anggota
Bukti TPCB ada laporan
penyampaian yang melakukan pembinaan
hasil pembinaan oleh
teknis
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, Wawancara
TPCB dinas
termasuk kesehatan
laporan oleh Kab/Kota:
tim teknis jika ada pembinaan
penggalian
teknis informasihasil
berdasarkan tentang pelaksanaan
pembinaan TPCB. pembinaan
oleh
2) TPCB
Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
1) RUK Puskesmas
penggalian informasi yang mengacu
tentang laporan pembinaan oleh
pada
TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan RPK
rencana lima tahunan Puskesmas Puskesmas
Kab/Kota,
2) Bukti hasil pendampingan
termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik
penyusunan
hasil pembinaan rencana
kepadausulan kegiatan Puskesmas dan
Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
1) Bukti tugas
a) Surat pelaksanaan tindaklanjut
TPCB untuk hasil lokmin
pendampingan dan
penyusunan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB
RUK, RPK Puskesmas
yang disampaikan secara resmi.foto kegiatan
b) Notula dengan menyertakan
Wawancara
pendampingan TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kab/Kota, Kepala
penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang
c) Daftar hadir Wawancara
dilakukan oleh
TPCB Dinas Kesehatan TPCB
berdasarkan
1)
Kab/Kota, hasil evaluasi
Bukti verifikasi
Kepala Puskesmas,kinerja
KTUPuskesmas
dan tim manajemen
lokmin
2) Bukti dan
Puskesmas: pertemuan
umpan balik tinjauan
pemantauan manajemen
dan evaluasi kinerja
Puskesmas.
Puskesmas Wawancara TPCB
penggalian informasi tentang pendampingan dinas kesehatan
Kab/Kota,
penyusunan Kepala
RUK Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
dan RPK Puskesmas
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil evaluasi kinerja Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

b
 c

2.2.2 a

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

d
2.5 2.5.1 a

2.5.2 a

c
 d

2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

b
 c

2.6.2 a

2.6.3 a
 b

2.6.4 a

c
 d

2.6.5 a

2.7 2.7.1 a

c
 d

2.8.1 a

2.8 2.8.2 a
 b

2.8.3 a

g
2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 0
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 0
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 0
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 0
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
0
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 0
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 0

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
0
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 0

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 0
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
0
kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
0
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
0
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
0
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 0
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 0
(D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 0
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 0
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 0
tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
0
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
 FAKTA DAN ANALISIS

1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi
1. kebutuhan
Bukti analisis mamsyarakat, klp
hasil identifikasi
masyarakat,keluarga,
2. individu yg merupakan
Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisissasaran
UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas,
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program 4. Data &
dukung identifikasi sesuai
lintas sektor, minimal melampirkan: dg metode yg dipilih untuk
•melakukan
Undanganidentifikasi kebutuhan dan harapan
•masyarakat,
Daftar hadirkelompok masyarakat, keluarga dan
1.SK
individu,
• Notula Indikator
seperti
yang Kinerja pelayanan UKM
yang dengan
diserta dituangkan dalamyang
Pokokmerupakan
Pikiran
bagian
1.
foto kegiatan
dari
MisalSK
Catatan: Indikator
jika Kinerjapertemuan
dalam bentuk Puskesmasdengan
(lihat kriteria
tokoh
1.6.1)
masyarakat, angka
Pemenuhan maka2. Capaian
minimal kinerja pelayanan
melampirkan:
1 dan 2 dapat UKM yang
undangan,
sudah
daftar dilengkapi
hadir, dengan
notula,
dikerjakan dalam 1 form dan analisis,
foto yg dengan
disertakan.
memperhatikan
WAWANCARA : Ka. hasil PIS
Pusk,PJ
Kepala PK.UKM, koordinator
Puskesmas, PJ UKM,
Pelaksanaan analisis agar
pelayanan dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
Koordinator
mengacu
1.
terkait
Pelayanan pada
RUK kebutuhan
yang UKM, pedoman
menunjukkan
dan
dan hasilmasyarakat.
harapan
pelaksana
manajemen
rumusan Puskesmas.
pelayanan UKM serta lintas csektor:
dari EP b dan EP . WAWANCARA Kepala
3. Rencana
Puskesmas, kegiatan
PJ UKM,
Penggalian informasi terkait berdasarkan
Koordinator hasil analisis.
4. Bukti
Pelayanan keterlibatan
proses analisis UKMyang lintas
dan sudah program
pelaksana &lintas sektor,
minimal
pelayanan UKM:
dilakukan terhadap hasil
melampirkan:
Penggalian informasi
identifikasi kebutuhan terkait
dan
•harapan
Undangan
hasil RUKmasyarakat
yang yang
•disusun.
Daftar
sudah hadir
diperoleh
• Notula yang diserta dengan
a. SK Kepala Puskesmas tentang
foto kegiatan
fasilitasi pemberdayaan
Catatan:
masyarakat
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
2. SOP tentang fasilitasi
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pelayanan UKM dan pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
pelayanan UKM, serta lintas
mengakomodir kegiatan fasilitasi
sektor:
pemberdayaan masyarakat
Penggalian informasi terkait
mengacu pada pokok pikiran
proses analisis yang sudah
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan berdasarkan
bersumber dari swadaya masyarakat
capaian kinerja dengan
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
memperhatikan hasil PIS PK
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai
1. Buktiangka
hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
perencanaan, pelaksanaan,
pemberdayaan masyarakat.
perbaikan dan evaluasi
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
Catatan:
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
Bukti keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil
disesuaikan
kegiatan. dengan
kegiatan yang tindaklanjut
2. Bukti hasil dilakukan. dari
Misal, kegiatan
pelaksanaan dilakukan
evaluasi. dalam
WAWANCARA Kepala
bentuk pertemuan minimal
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
melampirkan
Pelayanan UKM, daftar
danhadir, dan notula yang diserta
pelaksana
dengan
pelayanan UKM:
foto kegiatan.
Penggalian WAWANCARA Puskesmas, Pj
informasi terkait
UKM, Koordinator Pelayanan
keterlibatan masyarakat UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:
dalam pelaksanaan evaluasi dan
Penggalian
tindaklanjutinformasi
kegiatanterkait
pemberdayaan masyarakat.
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
perbaikkan dan evaluasi.
Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. BuktiCovid-19,
dengan ketersediaanakanjadwal
tetapidan
kegiatan tersebut belum
informasi pelayanan UKM
teranggarkan. Sebagai dasar
Puskesmas
melakukan perubahan,
2. Bukti kesepakatan
Puskesmas menyertakan jadwal bersama sasaran,
surat
masyarakat,
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
kelompok
yang harusmasyarakat,
dianggarkan lintas
oleh
Bukti
programdilakukan
dan penyampaian
lintas sektor.
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
informasi
Jika jadwal
kegiatan pelaksanaan
dilakukan dalamkegiatan UKM sesuai
WAWANCARA Kepala
dengan
bentuk pertemuan, maka bukti
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
regulasi
kegiatan yang ditetapkan
minimal oleh daftar hadir dan notula
melampirkan
dan pelaksanaPenggalian
Puskesmas.
yang diserta dengan WAWANCARA
foto Kepala
kegiatan. WAWANCARA Kepala
informasi terkait proses
Puskesmas,
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penyusunanPj UKM, Koordinator
perubahan RPK
Pelayanan
Pelayanan UKM
UKM dan dan pelaksana
pelaksana
pelayanan
pelayanan UKM
UKM serta
serta lintas
lintas
sektor:
sektor:
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait
terkait
penyampaian
penyusunan jadwalinformasi kegiatan UKM yang dilakukan
kegiatan
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa
Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan
melalui umpan
metode papan informasi,
balik yangleaflet, WAWANCARA
ditetapkan : Kepala
oleh Puskesmas.
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
Pelayanan
KoordinatorUKM dan pelaksana
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
pelayanan
UKM: UKM, serta lintas
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
sektor:Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait terkait penyampaian
identifikasi umpan balik
EP "a"
informasi
yang perubahan jadwal kegiatan UKM
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
dilakukan Puskesmas
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan
1. Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
dan
umpan balik dan keluhan di dalam 1 form yang sama
EP 'b" dapat dituliskan
(tidak harus
2. Bukti hasildibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala
evaluasi dari
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala
Pelayanan
Puskesmas, UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
1. SK Media Pj UKM, Koordinator
komunikasi dan
Penggalian
Pelayanan informasi
koordinasi UKM dan pelaksana
di Puskesmas (lihat pelayanan UKM:
terkait:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan
bab I)
•identifikasi
balik dan penyusunan
keluhan yang diterima.
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
Bukti
•Hasil Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
evaluasi terhadap
sebagaimana rencanatindaklanjut
pelaksanaan yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
1. Jadwal pembinaan
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
2. Bukti hasil
informasi pembinaan
terkait pelaksanaanyangkomunikasi
dilaksanakan,danminimal
melampirkan notula
koordinasi yang dilakukanatau
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi
Penggalian informasimasalah
terkait dan
hambatan
pelaksanaan dalam pelaksanaan
pembinaan yang
kegiatan
dilakukan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
dilaksanakan.
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
3. Rencana tindaklanjut dari
pada
hasil analisis
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
Catatan:
Koordinator Pelayanan UKM
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
dan pelaksana pelayanan UKM:
form
1. yang
Bukti sama(tidak
hasil harus
pelaksanaan
Penggalian informasi terkait
dibuatkan terpisah).
evaluasi terhadap WAWANCARA
pelaksanaan di EP:Pjc UKM,
tindaklanjut yang dilakukan
Koordinator
2. Pelayanan
Bukti tindaklanjut UKM
berdasarkan rencana atas hasil evaluasi
tindaklanjut yang telah
dari masalah dan
dan pelaksana pelayanan
dilakukan. WAWANCARA UKM: : Pj UKM,
hambatan yang ditemukan.
Penggalian
Koordinatorinformasi
Pelayanan terkait
UKM
identifikasi dan analisa
dan pelaksana pelayanan terhadap
UKM:
masalah dan hambatan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan kegiatan UKM
dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas kegiatan
1. Jadwal
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
1. Rencana intervensi
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai dengan
permasalahan
pertemuan sampai kesehatan
denganpada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan
analisa yang dihasilkan. proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepaladilakukan koordinasi
pelaksanaan
Puskesmas, Pj intervensi
UKM, Tim lanjut
dengan pihak terkait sesuai
Pembina Keluarga, Koordinator dengan media koordinasi
yang
pelayanan, pelaksana:
ditetapkan
Penggalian
Bukti oleh
analisis Puskesmas.
nformasi
IKS awal
terkait WAWANCARA
dan pemetaan masalah: di
Pj tiap
UKM:
Penggalian informasi
dengan penyusunan
tingkatan wilayah, terkait
WAWANCARA
intervensi lanjut
: Tim pembina
dengan koordinasi pelaksanaan
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
intervensi lanjut
dan pemetaan yang dilakukan
masalah di tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya
Bukti pelaksanaan triwulanan.
rencana intervensi lanjut.
WAWANCARA : Tim pembina
WAWANCARA : Tim pembina keluarga
Penggalian informasiinformasi
keluarga Penggalian terkait terkait pelaksanaan
komunikasi
rencana dan koordinasi
intervensi lanjut
rencana intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
pelaksanaan koordinasi
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
perbaikkan dari rencana
laporan supervisi, notula intervensi
lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti
Pembina pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran
keluarga, Pj UKM / update . WAWANCARA :
Koordinator &
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
pelaksana
tindaklanjut kegiatan UKM tahapan
pada setiap
Penggalian
PIS PK informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1.
danSasaran Germas data
pemuktahiran yangyang
dapatdilakukan
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan
Bukti foto kegiatan,
pelaksanaan WAWANCARA
pembinaan : Kepala
minimal melampirkan:
Puskesmas,
- Undangan Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan pelaksana
- Daftar Hadir
pelayanan UKM.
- Laporan hasil
Penggalian informasi
pembinaan (disertai terkait
1. Jadwal kegiatanpemberdayaan
perencanaan pembinaan
foto bukti pelaksanaan Germas.WAWANCARA :
kegiatan.
masyarakat
Puskesmas,
2. Laporan hasilPj kegiatan
UKM, Koordinator
pemberdayaan masyarakat,Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan
keluarga UKM serta
dan individu lintassektor. Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasi dalam
pelaksanaan pembinaan germas
terkait
mewujudkan
2. Bukti hasil gerakan masyarakat
tindaklanjut terhadap hidup
hasilsehat (disertai
evaluasi,
dengan pelaksanaan
dengan foto bukti pembinaan
pelaksanaan
WAWANCARA : Kepala
Germas
kegiatan). WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Puskesmas,
Pelayanan UKMPj UKM, Koordinator
dan pelaksana
1. SK Kepala Puskesmas
Pelayanan
pelayanan UKM
UKM: dan pelaksana
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
pelayanan UKM:Penggalian
Penggalian informasi terkaitbagian dari indikator kinerja
Promosi Kesehatan sebagai
informasi terkait kegiatan
pelaksanaan evaluasi pembinaan 2. Bukti pencapaian
Puskesmas,
pemberdayaan
Germas masyarakat yang
target
1. RPKindikator
tahunan kinerja
danRPKpromosi
Bulanan.kesehatan
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
3. Analisipencapaian target
2. KAK pelayanan UKM esensial
indikator kinerja
promosi kesehatan.
promosi kesehatan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai
dengan pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6.
Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan. Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan
yang disertai dengan analisis. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator
1. Rencana tindak Promosi Kesehatan
lanjut pelayanan promosi kesehatan
dan pelaksana
sesuai promkes : dapat
hasil pemantauan
Penggalian
berupa RUKinformasiatau RPKupaya pemantauan dan penilaian
perubahan
pelayanan
atau RPK bulanan promosi kesehatan
2.
1. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan yang
disusun di nomer
Pelaporan (lihat bab I), 1, WAWANCARA 2. :Bukti
PJ UKM,
pencatatan
Koordinator
indikator Promosi
kinerja Kesehatan
pelayanan UKM
dan pelaksana
promosi promosi kesehatan :Penggalian informasi
kesehatan.
upaya
3. Bukti pelaporanrencana
menyusun capaiantindak
indikator lanjut promosi UKM
pelayanan
kesehatan yang dilakukan
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
1. SK ditetapkan.
telah Kepala Puskesmas
entang
4. BuktiIndikator
pelaporan dan target Kinerja
indikator kinerjaPelayanan UKM
promosi kesehatan
Penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan pelaporan sebagai
bagian
kinerja dari indikator
Puskesmas kinerja
kepada Puskesmas.
Dinas
1.RPK
Kesehatan. 2. Bukti pencapaian
tahunan danRPK Bulanan target indikator kinerja
penyehatan
2 KAK pelayanan UKM
Catatan:Pencatatan penyehatan
pelaporan lingkungan
mengikuti regulasi, jika
lingkungan
3.
ada SK tentang
sistem pelayanan
pelaporan UKM di
elektronik
3. Analisis
Puskesmas
yang pencapaian
ditetapkan target
oleh Kemenkes maka pastikan
indikator
4 kinerja penyehatan
SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
Puskesmas
lingkungan.
lingkungan,
sudah melaksanakan.Jenis WAWANCARA 5. Bukti
pelaporan : elektronik
PJ UKM,
pelaksanaan
Koordinator
pelayanan dan pelaksana
mengikuti UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
penyehatan
dengan pokok
pemberlakukan lingkungan
pikiran minimal. Bukti
saat dilaksanakan pelaksanaan
survei. WAWANCARA
Penggalian
1.
disesuaikan
: Kepala informasi
JadwalPuskesmas,
pemantauan
dengan jenisterkait
PJ kegiatan.Misal,
UKM, Koordinator
pencapaian
2.
apabilakegiatan
promosi indikator
Hasil pemantauan
kesehatan dalam
dan pelayanan
capaian
pelaksanaindikator
: penyehatan
penyehatan
lingkungan
bentuk
Penggalian lingkungan
yang disertai
pertemuan,
informasi dan
minimaldengan analisis. WAWANCARA
analisisnya.
:melampirkan:
PJ UKM,
terkait pencatatan dan
Koordinator
1.
1. Undangan
pelaporan
Rencanapromosipenyehatan
tindak kesehatan
lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan
2. Notula dan/dan pelaksana
atau laporan yang dapat berupa RUK
lingkungan sesuai hasipemantauan
penyehatan
disertai
atau RPK denganlingkungan
perubahanfoto kegiatan
atau
Penggalian
3. Daftar
RPK bulanan informasi
hadir. upaya
WAWANCARA : PJ UKM,
pemantauan
Koordinator
2. dan penilaian
pelaksana
1. Bukti hasil tindaklanjut,
SOP Pencatatan WAWANCARA
dan Pelaporan (lihat bab : PJ
I) UKM,
pelayanan
Koordinatorpenyehatan
penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
Penggalian dan
Kesehatan informasi terkait
pelayanan UKMpelaksana penyehatan lingkungan :
upaya promotif
Penggalian dan preventif
informasi upaya
penyehatan lingkungan
UKM pelayanan
menyusun rencana penyehatan
tindak lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
lanjut penyehatan
penyehatan lingkungan
lingkungan kepadayang Kepala dilakukan
Puskesmasesuai
1. SK Kepala Puskesmas
mekanisme yang telah ditetapkan. tentang Indikator dan target
Kinerja
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
Pelayanan
lingkunganUKM yangkesehatan
terintegrasi keluarga
dengansebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
pelaporan kinerja Puskesmas kepada . 2. Bukti Dinaspencapaian
Kesehatan.
target
Catatan:indikator kinerja kesehatan
keluarga
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
3. Analisispencapaian target
sistem
indikator
pelaporankinerja
elektonik kesehatan keluarga oleh Kemenkes
yang ditetapkan
maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
Penggalian informasi
pelayanan kesehatan keluarga.

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
Koordinator
keluarga dan pelaksana
kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan : dapat
Penggalian
berupa RUK atau RPKupaya
informasi perubahan
pemantauan
atau dan penilaian
1.SOPRPK bulanan
Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I),
pelayanan kesehatan
2. Bukti hasil2.indaklanjut.keluarga.
WAWANCARA
Bukti pencatatan indikator: PJ UKM,
kinerja
Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga:capaian indikator pelayanan UKM
3. Bukti pelaporan
Penggalian informasikepada
kesehatan keluarga upaya Kepala Puskesmas sesuai
menyusunrencana
mekanisme yang telahtindak
ditetapkan.
1) SK
lanjut Kepala Puskesmas
kesehatan keluarga
4. Bukti pelaporan indikator tentang
yang Indikator
kinerja dan keluarga
kesehatan target
Kinerja
dilakukan Pelayanan UKM gizi sebagai
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja bagian dari
indikator
Puskesmas kinerja
Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. 2) Bukti
pencapaian
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
Catatan:
target
2) KAKindikator
pelayanan
Pencatatan kinerja
pelaporanUKM gizi
gizi
mengikuti regulasi saat ini, jika
3)
adaSK tentang
sistem pelayanan
pelaporan UKM di
elektonik Puskesmas
yang
Analisis
4)
ditetapkanpencapaian
SOP sesuaiolehdengan target
Kemenkes pelayanan
maka UKM gizi
indikator kinerja
pastikan Puskesmas 5) gizi
Bukti pelaksanaan
sudah melaksanakanpelayanan UKM
Pencatatan
esensial
pelaporan sesuai
kinerja dengan
kesga pokok
secarapikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
elektronik misalnya dengan
e- kohort, SIGA.jenis kegiatan. Misal,
1) Jadwal
apabila
Jenis pemantauan
kegiatan
pelaporan dalam bentuk
elektronik pertemuan,
mengikuti minimal
pemberlakukan
2) Hasil pemantauan
melampirkan
saat capaian indikator gizi yang
disertai
a) dengan
Undangan
dilaksanakan analisis
survei, WAWANCARA: Kepala Wwancara
PJ
b) UKM,
Notula dan/
Puskesmas, PJ atau
UKM,laporan yang disertai dengan foto
Koordinator
Koordinator
kegiatan
dan pelaksana dan pelaksana gizi :
kesehatan
Penggalian
c)
keluarga: informasiinformasi
Daftar hadir
Penggalian upaya pemantauan
Wawancara dan
PJ UKM,
terkait pencatatan dan
penilaian
Koordinator pelayanan gizi
dan pelaksana
pelaporan kesehatan keluarga gizi : penggalian informasi
pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
Koordinator dan2) pelaksana gizi :
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penggalian
Gizi informasi upaya menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
1. SK telah
yang Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
ditetapkan.
Kinerja
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
Pelayanan
terintegrasiUKM denganPencegahan
pelaporandan Pengendalian
kinerja Puskesmas, kpd
Penyakit sebagai
Kepala kepada bagian
Dinas dari indikator kinerja
Kesehatan.
Puskesmas
Catatan:
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan 2) Bukti
pencapaian
Pencatatan
2) KAK pelayanan
pelaporan UKMmengikuti
Pencegahan regulasi
dan Pengendalian
jika ada
target
sistemindikator
Penyakit pelaporankinerja Pencegahan
elektonik dan
yang ditetapkan
3) SKPengendalian
tentang
oleh
Penyakit
Kemenkes maka
pelayanan UKM dipastikan
Puskesmas Puskesmas sudah
3) Analisis
melaksanakan.
4) SOP sesuai pencapaian target indikator
dengan pelayanan kinerja
UKM Pencegahan dan
Pencegahan
Pencatatan
Pengendalian dan Pengendalian
pelaporan Penyakit.
Penyakitprogram gizi misal aplikasi sigizi 5)
terpadu
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
Jenis
pencegahan
pelaporan
1) Jadwal dan elektronik
pemantauan pengendalian mengikuti
penyakit pemberlakukan
sesuai dengan
saat
pokok
2) dilaksanakan
Hasilpikiran minimal.
pemantauan survei Bukti indikator
capaian pelaksanaan disesuaikan
Pencegahan
Wawancara
dengan
dan jenisPuskesmas,
kegiatan.
Pengendalian Misal,
PenyakitPJ yang
UKM,
apabila
Koordinator
kegiatan
disertai dengan gizi
dalam
dan
pelaksana
bentuk
analisis pertemuan,minimal
: melampirkan:
Wwancara PJ UKM, Undangan
Penggalian
Notula dan/informasi
Koordinator atau pelaksana
dan laporan
terkaityang
pencatatan
disertai dengan
Pencegahan dan pelaporan
foto
gizi
kegiatan
Pengendalian Penyakit :
1)
danRencana tindak lanjut pelayananWawancara
Daftar hadir Pencegahan PJdan
UKM,
Pengendalian
Koordinator danPenyakit sesuai
pelaksana hasil
Pencegahan pemantauan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan penilaian dan dapat
berupa RUK
Pengendalian atau RPK
Penyakit perubahan
:
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit atau RPK bulanan
Penggalian
2) Bukti hasil
informasi tindaklanjut
pelayanan Pencegahan danWwancara Pengendalian PJ UKM,
Koordinator
Penyakit dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan
Penggalian(lihat bab I) upaya menyusun
informasi 2) Bukti pencatatan
rencana tindak
indikator kinerja pelayanan UKM
lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
pencegahan
dilakukan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian
1) SK Jenis-jenis Pelayanan penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
UKM pengembangan yang terintegrasi yang telah ditetapkan.
dengan SK Jenis
4)
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmasdan
Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan
pengendalian penyakit yang terintegrasi
2) Hasil analisis penetapandenganUKM
pelaporan
Pengembangankinerja
1) SK Kepala tentang.
Pengamatan Puskesmas tentang Indikator
pencatatan dan target
dan pelaporan
Kinerja UKM pengembangan yang
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terintegrasi
Koordinator dengan
dan dan indikator
pelaksana kinerja Puskesmas
pencegahan dan
1) RPK tahunan
2) Bukti RPK
capaian Bulanan
kinerja UKM pengembangan
pengendalian
2) KAK pelayanan penyakit:
UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
Penggalian informasi terkait pencatatan
4) Bukti pelaksanaan dan UKM
pelayanan pelaporan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
1) RencanaUKM
pelaksana tindak lanjut UKM pengembangan
pengembangan:
berdasarkan hasil
Penggalian informasi pemantauan
upaya pemantauan dan
Wwancara PJ UKM,
penilaian UKM pengembangan
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan supervisi
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
1) Buktipelaporan
Sistem penyampaian informasi
eletronik KAK dan
mengikuti jadwal
dengan jenis
supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
pelaksana,
Puskesmas,sesuai
(ika adadengan
sistemmedia informasi
pelaporan yang yang
elektonik
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan PuskesmasWwancara
pelaksana UKM
sudah melaksanakan) Kepala
Penggalian
1) informasi
Hasil analisis
Puskesmas, mandiri
PJ UKM, mengenai pelaksanaan
Koordinator supervisi
dan pelaksana
dari koordinator
Wwancara UKM dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
pengembangan:
Wwancara
Penggalian koordinator dan
informasi pencatatan dan pelaporan UKM
pelaksana UKM Penggalian informasi terkait
Pengembangan
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian
Penggalian hasil supervisi
informasi terkait minimal
pelaksanaan berupa
supervisi
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan

1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

Lokakarya mini lanjut

1) Bukti tindak triwulanan
perbaikanminimal terdiri
sesuai hasildari:
a) Surat
pemantauan undangan Wawancara PJ UKM,
b) Daftar hadir
koordinator, pelaksana.
c) Notula yang
Penggalian disertaterkait
informasi denganpelaksanaan
foto kegiatantindak lanjut
Wawancara
berdasarkan hasil pemantauan Kepala
1) Bukti penyesuaian
Puskesmas, rencana kegiatan
PJ UKM,koordinator berdasarkan
pelayanan dan
hasil pemantauan
pelaksana yang dituangkan ke dalam
dokumen
Penggalianperencanaan seperti
informasi terkait RUK atau RPK
pembahasan hasil
Perubahan
pemantauanatau hasilRPKB.
capaian kegiatan UKM
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1)
b) Bukti
Notulapenyampaian informasi
dan/atau laporan yangpenyesuaian rencana
disertai dengan foto
kegiatan
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan.
c) Daftar hadir Wawancara
Wawancara PJ UKM ,
Kepala
koordinator pelayanan, pelaksana
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintaskegiatan, sasaran,
LP dan LS
Sektor
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait informasi penyesuaian
1) SK Indikator kinerjaterkait penyesuaian rencana
rencana kegiatan
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
1) Bukti pembahasan
Koordinator capaian kinerja dengan lintas
program minimal terdiri
pelayanan dan pelaksana: dari :
a) Daftar hadir
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
b) Notulaindikator
capaian yang diserta dengan
kinerja foto kegiatan
pelayanan UKM sesuai
periode Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian
pembahasan
kinerja dengan lintas program
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM, pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
Bukti
koordinator,
Dinas pelaksana
Penggalian informasi
Kesehatan Kabupaten/Kota terkait sesuai
penyusunan
denganrencana
ketentuan
Bukti
tindak umpan
lanjut balik
sesuai hasil
yang ditetapkan di Puskesmas. pembahasan capaian
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
kinerja.
Puskesmas

Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Bukti
1) Notularencana
yang diserta
tindakdengan foto kegiatan
lanjut berdasarkan hasilKapus,
Wawancara PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
koordinator
pelayanan UKMdan pelaksana Wawancara
1) BuktiPJ
pelaporan
Penggalian
Kapus, kinerja
informasi
UKM, ke Dinas
terkait Kesehatan
pembahasan Kab/
kinerja
Kota
koordinator dan pelaksana
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
Penggalian
laporan informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai

1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

3.1 3.1.1

d
 a

3.2 3.2.1

a
3.3 3.3.1

b
 a
3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1
 b

3.7.2

3.8 3.8.1
 b

a
3.9 3.9.1

a
3.10 3.10.1

e
f

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R). 0

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 0
rawat inap (O, W).

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, 0
D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 0
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
0
O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
0
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
0
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R,
0
D, O, W).).

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 0
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan 0
rujukan dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).

Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 0

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
0
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0
reagen tidak tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
0
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0

Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

0

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
0
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
Di Puskesmas Pondok Kacang Timur sudah Tersedia
kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).

Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R,
D, O, W).).

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang
lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).

Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan
cara penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
 FAKTA DAN ANALISIS

1) SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko,Pelayanan
1) SK tentang kendala, dan
Kliniskebutuhan Khusus.
(mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap:
a) Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran,
c) Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas
pendaftaran dan pasien:
Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
Simulasi
terhadap petugas tentang pelayanan yang
Pengamatan
memperhatikan surveior
hak danterhadap:
kewajiban pasien, proses
Informasi tentang jenis
identifikasi pasien termasukpelayanan dan tarif,
penanganan jadwal
jika
pelayanan, Informasi kerjasama rujukan,
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendalainformasi
ketersediaan
bahasa) tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait
kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
1) Dokumen General Concent
wawancara
2) Wawancara Pasien:
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3). SOP
1) SK Penulisan wewenang
pelimpahan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan
2) SOP pelimpahan wewenangnyeri (lokasi nyeri)
3) Dokumen kualifikasi petugas 4) Hasil pengkajian
yang awal
dilimpahkan
perawat dan dokter
sesuai dengan yangyang dituangkan
ditetapkan dalamkedalam
Surat form
pengkajian skrining
Keputusan Kepala Puskesmas.
5)
4) Telaah
Telaah rekam medis
RM: Bukti jika ada keluhan
dilakukan nyerimedis dan
kajian awal
Pengamatan surveior terhadap
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan proses:
a) Pengkajian
delegatif yang awal
diberikan.
b)
1) Telaah (proses
Triase skrining) dan lokasi nyeri.
Rekam Medis
Wawancara Dokter, Perawat,pasien
2) Bukti dilakukan asuhan Bidan:sesuai rencana,
Penggalian informasi
PPK, dan SOP. (S-O-A-P) terkait skrining dan pengkajian
awal
3) Tdksecara paripurna dalam
ada pengulangan mengidentifikasi
yang tidak perlu
kebutuhan
S : Subjectivepelayanan pasien.
O : Objective
A : Assesment
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
P : Planning Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan
Penggalian kolaboratif
informasi tentang asuhan secara
Penggalian informasi tentang asuhan
kolaboratif
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
1) Dokumen Informed Concent
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga

1) SK tentang pelayanan klinis

2) SK tentang triase
3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
1)
5) SK
SOPtentang pelayanan
Penanganan gawatrujukan
darurat
2)
6) SOP Rujukan
Telaah Rekam Medis
3) Telaah rekam
Pengamatan medis
surveior pelaksanaan
terhadap stabilisasi,
pelaksanaan
4) Bukti pelaksanaan rujukan
pelayanan klinis dan triase yang berisikan
komunikasi
Wawancara danPetugas
SBAR sebelum rujukan, observasi
di pelayanan
selama rujukan,
kegawatdaruratan:
5) Bukti dilakukan
Penggalian informasikomunikasi dengan RSprosedur
terkait pelaksanaan rujukan.
Pengamatan
triage surveior terhadap proses penanganan
pasien
Simulasirujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
pelaksanaan triage
rujukan)
1) SK tentang pelayanan anastesi
2) SOP pelayanan anastesi
3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi.
Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan
anastesi
1) Telaaholeh
rekam tenaga
mediskesehatan (menyesuaikan
kondisi di Puskesmas)
Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
1) SOP Konseling Gizi
lokal di puskesmas
2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
3) Hasil konseling gizi kepada pasien
4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas
1) SOP Penyiapan gizi
makanan
Penggalian
2) SOP Penyimpanan tentang
informasi makananrencana asuhan gizi
3) Form penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan
Pengamatan
1) SOP surveior
Distribusi makanan terhadap cara penyimpanan
makanan makanan yang
2) SOP Pemberian makanan
cepat membusuk
3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
Wwancara
diberikan ke Petugas
pasiengizi
Penggalian
4) Bukti informasi tentang cara penyimpnan
Form distribusi
1) dilakukan makan
pemberian edukasi
makanan
5) Jadwal pemberian makan
gizi kepada pasien dan / ataupada pasien
keluarga pasien jika
Pengamatan surveior terhadap proses
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien

Wawancara Petugas gizi

1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
makanan kepada pasien
Wwancara Petugas gizi
1) CPPT ( Catatan
Penggalian Perkembangan
informasi tentang pelaksanaan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan
1) SK pelayanan klinis gizi
tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/
1) Rekamdirujuk,
Medis dan catatan Tindak lanjut
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis
1) Surat Persetujuanrujukan
Pengamatan surveior terhadap
2) Informed resume
pemberian consent.medis oleh tenaga medis pada saat
Wawancara Pasien/keluarga
pelaksanaan pasien
pemulangan pasien/rujukan
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan
Wawancara Dokter,dan
persetujuan
Perawat, Bidanuntuk dilakukan rujukan
Catatan:
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis
Jika ada kasuspasien/rujukan
pemulangan rujukan
1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan
1) Resume dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien,
pasien
2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
Catatan:
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
Jika
menerimakasus
ada rujukan
rujukan.
3).Surat Rujukan
1) SK tentang rujukdan form monitoring selama
balik
rujukan
2) SOP Rujuk Balik
Wawancara
3) SOP Kajian Petugas
ulang yang memberikan
kondisi rujukan
pasien rujuk balik FKTRL
Penggalian
dan tindak informasi
lanjut tentang proses serah terima 4)
pasien termasuk
Telaah rekam implementasi
medis/CPPT yang berisi kajian ulang
SBAR
oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
rujuk balik
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
Wawancara Dokter/dokter
1) Hasil pelaksanaan gigi. penanggung
monitoring jawab
proses rujukan balik
(DPJP)
dalam CPPT
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
1) SK penyelenggaraan rekamrujukan
medis
2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
1) Telaah rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis

1) SK jenis pelayanan laboratorium

2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan
1) SOP pelabelan limbah reagen esensial dan bahan lain
2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
1) 5)
SOPMaterial Safetytumpahan reagen dan pajanan
jika terjadi
6) Data
petugas, Sheet (MSDS) tiap reagen
7) SOP
2) Buktipelayanan
penyimpanan dan pelabelan
laboratorium meliputireagensia
angka 1sesuai
dengan regulasi (check
s.d. 9 sesuai pokok pikiran list),
8)
1) Bukti
3) Bukti
SK perhitungan
tentangpelaksanaan kebutuhan
pelaksanaan pelayanan reagensia
PMI dan PME termasuk
laboratorium
buffer
meliputi
2) stock,
angka 1 s.d.Mutu
SOP Pemantapan 9 sesuai pokok pikiran
Internal
9) SOP
BuktiPemantapan
Pengamatan
3) pemesanan
surveiorreagensia,
Mutu
terhadap Check
Eksternal list monev.
pelaksanaan 4)
ketersediaan
pelayanan
Bukti reagensia
laboratorium
pelaksanaan PMI danmeliputi
PME angka 1
10).
s.d.9
5). Bukti
sesuai
Bukti penyampaian
pokok pikiran.
pelaksanaan pelayanan
perbaikan bilalaboratorum
terjadi jika
reagen tidak tersedia
Wawancara Petugas Laboratorium
penyimpangan Wawancara
Petugas Laboratorium:
Penggalian
Pengamatan informasi tentang elaksanaan
surveior tentang pelaksanaanPMI pelayanan
dan
1) Bukti hasil
Penggalian evaluasitentang
informasi terhadapPengelolaan
waktu pelaporan
reagen, hasil
laboratorium
bukti dilakukan meliputi
PME angka 1 Wawancara
pemeriksaan
pelabelan dan laboratorium
penyimpanan
s.d.9 sesuai
Petugas pokok
Laboratorium pikiran
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Penggalian
1) Formularium Obat tentang
informasi Puskesmas pelaksanaan PMI dan
hasil
2) PME
Bukti Penyusunan Formularium Obat
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian
1) SK tentanginformasi tentang
pelayanan pelaksanaan evaluasi
kefarmasian
dan tindaklanjut
2) SOP terhadap sediaan
tentang pengelolaan waktu pelaporan hasil
farmasi dan bahan
pemeriksaan
habis pakai . laboratorium
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan
1) obat oleh
SOP rekonsiliasi obatDinas Kesehatan
4) SOP
2) Buktipelayanan
penerimaan obat dan
farmasi kartu stok obat
klinik
5) 3)
Bukti
Buktipenanganan
rekonsiliasiobatobat kadaluarsa
6) Bukti asuhan
4) penyimpanan
farmasi obat FIFO,
dalam FEFO
CPPT rekam medis.
1) SOPPengamatan
kajian resepsurveior terhadapobat
dan pemberian pengelolaan
sediaan
Pengamatanfarmasi dan
surveior bahan
2) Bukti kajian/telaah resep medis
terhadap habis pakai
pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan Wawancara
farmasi
Pengamatan surveior terhadap kajian resep Petugas
klinik
dan
1) SOP
Farmasi
Wawancarapemberian
pemberian obat Petugasinformasi
Farmasi obat (PIO)
2) Bukti pelaksaaan
Penggalian
Wawancara Petugas PIO
informasi farmasi dan dan
tentang pelaksanaan
Farmasi bahan
rekonsiliasi
Penggalian informasi tentang kajian resep dan PIO.
obatPengamatan
medis habis
dan surveior
pakai
pelayanan terhadap
farmasi klinikpelaksanaan
Wawancara
pemberian obat Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat
darurat
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala 3)
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya

1) Bukti evaluasi
Pengamatan ketersediaan
surveior terhadapobat danpenyimpanan
tempat kesesuaian
peresepan dengan
obat emergensi, formularium
cara mengakses, pemantauan dan
2) Bukti hasilobat
penggantian tindaklanjut
emergensi, dari pelaksanaan
jumlah evaluasi
stock obat dengan
obat dan kesesuaian
kartu stock obat peresepan dengan formularium.
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
Wawancara
tindakan Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut
pengelolaan terhadap
obat gawat ketersediaan obat dan
darurat
kesesuain peresepan dengan formularium.
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a

b
c

g
4.3 4.3.1 a

d
 e

4.4 4.4.1 a

c
 d

4.5 4.5.1 a

e
f

g
AS NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 0

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan 0
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W). 0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0
dengan prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 0
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja program
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

Ditetapkan program Imunisasi. (R)

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)

0
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 0

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 0

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 0

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS

1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan

dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
pelaksana:
penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
RPK pelayanan UKM Gizi
pencapaian
1)
2) SK
RPKtentangdan analisanya
media
Bulanan kegiatan pencegahan dan penanggulangan
komunikasi
stunting dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
2)
3) SOP
KAK komunikasi
terkait dengandankegiatan
koordinasi di Puskesmas
pencegahan dan (lihat bab
II)
penanggulangan stunting3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan
Wawancara Kepala Puskesmas, stunting
Pj UKM,sesuai dengan Gizi
Koordinator
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
dan pelaksana
4) Bukti hasil
Penggalian pelaksanaan
informasi terkait kegiatan sesuai dengan
proses penetapan RPK dan
program
RPKB, dan dan
pencegahan mengacu pada SK,
penurunan SOP dan KAK yang
stunting
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas,
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
Koordinator Gizi:
yang direncanakan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
1) SK tentang
evaluasi besertaPencatatan dan Pelaporan
tindaklanjutnya
2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
1) SK indikator
Puskesmas kinerja
sesuai
pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
mekanisme yang telah ditetapkan
indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
Catatan: 2) Bukti
Pencatatan pelaporan
pencapaian indikator mengikuti
kinerja regulasipenurunan
dalam rangka saat ini, jika
ada sistem
jumlah pelaporan
kematian ibu danelektonik yang ditetapkan
jumlah kematian bayi yang oleh
Kemenkes
disertai maka pastikan Puskesmas
analisisnya. Wawancarasudah
Pj UKM,
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
melaksanakan
Koordinator dan Pencatatan
pelaksanan pelaporan
pelayanan stunting
kesehatanmisal
ibu dan
penurunan
bayi: jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
bayi yang terintegrasi
Penggalian informasi dengan
terkait RUK dan RPK pelayanan
penetapan
Jenis pelaporan elektronik mengikuti indikator,
pemberlakukan
UKM Kesehatan
pencapaian Ibu dan
dan analisanya Anak
saat dilaksanakan survei
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
ibu dan jumlah kematian bayi
UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
3) KAK terkait program penurunan jumlah kematian
Penggalian informasi terkait dengan
ibu dan jumlah kematian bayi
pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas,
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Dinas
dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Kesehatan Daerah Kab/Kota
Penggalian informasi terkait proses penetapan
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal, 3) Bukti
pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
1)
bayiSKbaru
Puskesmas
lahir, PONED
termasuk (jikaalat
Puskesmas ditetapkan
kegawatdaruratan
sebagai
maternalPuskesmas PONED)
dan neonatal. Pengamatan
2) SOP pelayanan
surveior terhadap ANC
3) SOP pelayanan
ketersediaan alat,persalinan
obat, bahan habis pakai dan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
bayi
6) SOP baru lahir termasuk
Pengisian Partograf standar kegawatdaruratan
maternal
7) dan neonatal,
SOP Stabilisasi prarujukan sesuai
(lihatdengan
di bab standar
III)
minimal ketersediaan alat yang
8) Bukti harus ada di
pelaksanaan:
Puskesmas.
a). Pemberian pelayanan ANC, Wawancara Pj UKP, Pj
b) Persalinan,
c) Pelayananibu
Pelayanan sesudah
dan bayimelahirkan, Penggalian
d) Pelayanan
informasi bayi baru
terkait lahir,
ketersediaan alat, obat, bahan habis
e) Pengisian partograf, dan
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
1) SK tentang
f)ibu
Bukti mediaprarujukan
stabilisasi komunikasi dan kasus
pada koordinasi di
komplikasi
dan bayi baru lahir termasuk standar
Puskesmas. (lihat babDokter,
Wawancara I) Bidan, Perawat dan/atau tim
kegawatdaruratan
2) SOP komunikasi dan maternal
koordinasidan (lihat
neonatalII)ketersediaan
poned Penggalian informasi bab
tentang pelayanan
alat, obat,pada
kesehatan bahan habis
masa 3)hamil,
Buktipakai dan
koordinasi
masa prasarana
pelaksanaan
persalinan,masa
pendukung
program pelayanan
penurunan
sesudah melahirkan, dankesehatan
jumlah kematian
pada ibu
ibu dan
bayi baru lahir bayi
dan baru
jumlah
sesuai
lahir termasuk
kematian bayi. standar kegawatdaruratan
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban maternal
dan
4) neonatal
Bukti
penggunaan hasil partograf
pelaksanaan
pada kegiatan sesuai dengan
saat pertolongan RPK dan
persalinan dan
1) Jadwal
RPKB,
upaya pemantauan
serta mengacu
stabilisasi prarujukandanSK,
pada evaluasi
padaSOP dan KAK
kasus yang
komplikasi
ditetapkan. (lihat dokumen
2) Hasil pemantauan
termasuk danregulasi
evaluasi pada EP b).
sesuai dengan
pelaksanaan
jadwal Wawancara
pelayanan Kepala
PONED Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator & Pelaksana Kesehatan
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
Pelaksana. Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya

1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program imunisasi

1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik

2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
1)
b) Jadwal pemantauan dan Wawancara
evaluasi Kepala
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksanadengan
jadwal
imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi
1)
3)
danSK tentang
Bukti hasil Pencatatan
tindaklanjut
pelaksanaan dan
kegiatan Pelaporan
dari pelaksanaan
peningkatan cakupan dan
2). SOP pencatatan
pemantauan
mutu imunisasi. dan
dan evaluasipelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan
Wawancara dan
Kepala pelaporanPjlihat
Puskesmas, di bab
UKM, I
Koordinator3)
Bukti
P2P & pencatatan
Pelaksana program imunisasi di Puskesmas
Imunisasi:
4)
Penggalian informasi terkait imunisasi
Bukti pelaporan program kepada Kepala
kegiatan pemantauan
Puskesmas sesuai mekanisme yang
dan evaluasi beserta tindaklanjutnya telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.

Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat

ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan

saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
1) RUK dan
indikator RPK terkait
kinerja dengan
pelayanan kegiatan program
tuberkulosis yang disertai
penanggulangan tuberkulosis yang
dengan analisisnya Wawancara Kepala terintegrasi dengan
Puskesmas, Pj
RUK
UKM, dan RPK
Koordinatorpelayanan
P2P P2P
dan pelaksanan Tuberkulosis:
SK
RPK Tim TB DOTS
Bulanan di
program penanggulangan tuberkulosis
Penggalian
Puskesmas. informasi terkait proses penetapan
2) KAK terkait program penanggulangan
indikator, pencapaian dan analisanya tuberculosis.
1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
OAT
2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
1) SOP tata Pengamatan
laksana kasus tuberkulosis
surveior terhadap
2) Telaah
ketersediaan dan rekam medisOAT
pengelolaan pasien danTBnonPengamatan
OAT
surveior terhadap tata laksana Pj
Wawancara pasien
UKP,TB Koordinator
Wawancara
dan/ PJ UKP, DPJP
atau pelaksana TB:
Penggalian informasi terkait tata laksana pasien
ketersediaan dan TB di
1) SK tentang
Puskesmas.
pengelolaan OATmediadan komunikasi
non OAT dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
tuberkulosis
2)
4) Hasil
Bukti pemantauan
hasil pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan sesuai
sesuai dengan
dengan
jadwal
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
3) Bukti
yang hasil tindaklanjut
ditetapkan. (Lihat dokumen dari pelaksanaan
regulasi pada EP b).
pemantauan dan evaluasi Wawancara Kepala
1) SK tentang
Wwawncara
Puskesmas, Pencatatan
PjKepala dan Pelaporan
UKM, Puskesmas,
Koordinator PjP2P UKM, Koordinator
& Pelaksana
2)
P2PSOP pencatatan
& Pelaksana
Tuberkulosis, dan pelaporan
Tuberkulosis:
lintas Catatan
program dan lintas sektor: SK dan SOP
pencatatan
Penggalian dan pelaporan
informasi terkaitlihat di bab pemantauan
kegiatan
koordinasi I dan
dan 3) Bukti tindaklanjutnya
evaluasi beserta
pelaksanaan kegiatan pencatatan
penanggulangan kasus tuberkulosis.
TB di
Pukesmas
1)
4) SK indikator
Bukti pelaporan dan kasus
target TB kepada Kepala Puskesmas
kinerja PTM yang merupakan
sesuai mekanisme yang telah bagian dari indikator &
ditetapkan.
target
5). Buktikinerja pelayanan
pelaporan kasusUKMTB di bab II. 2) Bukti
pencapaian
Puskesmas kepadaindikator kinerja
Dinas PTM yang
Kesehatan disertai
sesuai dengan
dengan
analisisnya
regulasi yang ditetapkan. Wawancara
1) RUK Puskesmas,
Kepala
Catatan: dan RPK terkait Pj dengan kegiatan program
pengendalian
UKM, Koordinator
Pencatatan Penyakit
pelaporan Tidakpelaksanan
P2Pmengikuti
dan Menular
regulasiyangPTM:
saat ini, jika
terintegrasi
ada sistem dengan
Penggalian informasiRUK
pelaporan dan proses
terkait
elektonikRPKyangpelayanan
penetapan
ditetapkanP2 oleh
2) RPK Bulanan
indikator, pencapaianprogram dan pengendalian
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah analisanya. Penyakit Tidak
Menular
melaksanakan.
1)
3) SK
KAKtentang
Untuk terkait media
pencatatan programkomunikasi danTB
pengendalian
pelaporan kasus koordinasi
Penyakit di
Tidak
melalui aplikasi
Puskesmas.
Menular
SITB. (lihat bab I) Wawancara Kepala
2). SOP komunikasi
Puskesmas, Pj UKM,dan koordinasiP2P
Koordinator lihatdan bab II)
pelaksanan
Jenis pelaporan 3)elektronik
PTM: Bukti koordinasi
Penggalian
mengikuti kegiatan
informasi
pemberlakukan terkait
peningkatan
proses penetapan
saat dilaksanakan program pengendalian
program
survei. PTM Penyakit Tidak
Menular
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
4).
P2PBukti hasil pelaksanaan
& Pelaksana Tuberkulosis: kegiatan sesuai Penggalian
dengan
1)
RPKSK tentang
dan RPKB,
informasi pemeriksaan
terkaitsertadengan PTM
mengacu di Posbindu
pada SK,
pencatatan dan SOP dan KAK
pelaporan
2) SOPditetapkan.
yang
kepada terkait
Dinas kegiatan PTM
(lihat dokumen
Kesehatan di Posbindu
Daerah regulasi
Kab/Kota pada EP b).
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Wawancara Kepala Puskesmas, Pengamatan
Pj surveior
terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM kader dan
1) Telaah
Posbindu
sasaran rekam medis terkait tata laksana
PTM: Wawancara PTM
Kepala
secara Puskesmas,
Penggalianterpadu
informasi Pj terkait
UKM, Koordinator
koordinasi dan P2P &
Pelaksana
terhadap pasien
pelaksanaan PTM dan kader:
kegiatan Penanggulangan PengamatanPTM
Penggalian informasi terkait
surveior terhadap tata laksana PTM secarapelaksanaan pelayanan
PTM di Posbindu
terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara terpadu
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi

2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan

jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
pemantauan dan evaluasi
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
P2P & Pelaksana PTM:
3) Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
dan evaluasi penanggulangan PTM
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

c
 d

5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

c
 d

5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a

b
 c

5.3.5 a

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

c
5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

c
5.5.5 a

5.5.6 a

b
 PUSKESMAS

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (D, W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 0

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program 0
peningkatan mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 0

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 0
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 0

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 0

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 0
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 0
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS
Kepala Puskesmas Pondok Kacang Timur
sudah membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas,
dan menetapkan program peningkatan mutu
Puskesmas bersama tim mutu
(R, W).
mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,
W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu

Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu
sesuai profil indikator (D, W).

Dilakukan evaluasi terhadap upaya

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D,
W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil
pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi
terhadap program peningkatan mutu pada
huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan
mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,
W).
Disusun program manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).

Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko (D, W)

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi

risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko (D,
W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan penanganan
lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan
(D).
terhadap rencana penanganan (D,W).

Dilakukan pelaporan kepada Kepala

Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila
dijumpai pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada pokok pikiran
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat
telepon menggunakan teknik SBAR dan
TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W,
Dilakukan komunikasi efektif pada proses
S).
serah terima pasien yang memuat hal
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R,
D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
bahwa prosedur telah dilakukan dengan
benar (D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang
mengacu pada standar WHO (R).

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan

regulasi yang ditetapkan (D, O, W).

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko

jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite

Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu yang
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan
ditetapkan (D, O, W).
pasien dengan menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan
dalam program budaya keselamatan (D,W).

Puskesmas membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI yang terdiri atas
(R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (D, W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c)
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
(D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran
angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan (O).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien
sesuai dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai
kemungkinan terjadinya outbreak infeksi,
baik yang terjadi di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W).
DOKUMEN YANG HARUS DI UPLOAD OLEH PUSKESMAS Nilai Bab

0.00%
 DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN
1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
mutu
Wawancara PJ Mutu
1) Bukti penyusunan
Penggalian informasi rencana peningkatan program
terkait penyusunan mutu mutu di
dan Tim mutu
berdasarkan
Puskesmas. evaluasi
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
evaluasi program peningkatan mutu
berkesinambungan Wawancara PJ
1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan
mutu dan tim mutu
mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
ditetapkan oleh Puskesmas.
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
perbaikan berkesinambungan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu kepada LP dan LS

1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang

terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,

1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
informasi terkait pengukuran indikator mutu
pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses
1) Bukti dilakukan validasi data hasil
evaluasi pengukuran mutu
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
Wawancara PJ
dengan pokok pikiran Wawancara Tim
Mutu, tim mutu serta PJ indikator
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
1) Bukti penyusunan
pengukuran indikatorrencana
mutu tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ
mutu dan tim
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
ditetapkan Pengamatan hasil
program mutu
pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
1) Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
dan tim mutu
Wwancara PJ Mutu dan
Penggalian informasi terkait penyusunan proses
tim
1) Bukti dokumentasi
peningkatan (laporan) pelaksanaan keberhasilan
mutu (PDSA)
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
upaya peningkatan
berdasarkan mutu indikator mutu
hasil capaian
peningkatan mutu (PDSA)
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
1) Bukti pelaporan programWawancara PJ mutumutu
peningkatan dan tim mutu
ke Dinkes
Penggalianyang
Kab/kota informasi terkaitdalam
terintegrasi pendokumentasia n dan
laporan kinerja
komunikasi upaya perbaikan.
Puskesmas Wawancara PJ mutu
dan tim mutu
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko
Penggalian informasi terkait laporan hasil program
dan SOP nya Wawancara Penggalian
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin
b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
terangkum dalam daftar resiko Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
1) Bukti profil resiko
risiko
Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko

1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas

1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
ditemukan
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan
peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian informasi proses
penyusunan FMEA

1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh
petugas Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi
1) SOP pelaksanaan
pasien identifikasi pasien dengan kondisi
dan cara melakukan
khusus
identifikasi pasienien. 2) Bukti
identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wwancara Penggalian
1) Bukti TBAK
informasi dan/atau
kepada Bukti
petugas SBAR yang
Puskesmas, dimasukkan
terkait tata cara
dalam rekam medis pasien Wwancara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan Penggalian
kondisi
informasi
khusus tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) Telaah rekam medis
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
Puskesmas
obat dengan
diminta untuknama dan
mensimulasikan komunikasi efektif pada
rupa mirip
proses serah terima pasien 2)
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat
yang
1) ADAperlu diwaspadai
Dokumentasi dan obat
: Daftar Obatdengan nama atau rupa
Psikotropika/Narkotika.
mirip. Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
mirip
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika
yang perlu diwaspadai
(lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang).
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
3)
1) Wawancara
SOP petugas
penandaan Farmasi.
sisi operasi/tindakan medis. surveior
Pengamatan
diwaspadai (high alert) Pengamatan
surveior
terhadapterhadap pelaksanaan
pelaksanaan penandaan
penyimpanan, sisi
pengawasan dan
operasi/tindakan medis.
pengendalian penggunaan obat- obatan
Catatan: Observasi dilakukan
psikotropika/narkotika apabila ada kasus yang
dan obat-
memerlukan operasi/tindakan
obatan lain yang medis
perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara
Wawancara Penggalian
Penggalian
informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan
penyimpanan, pengawasan dan
medis yang dilakukan
pengendalian penggunaandi Puskesmas.
obat- obatan
psikotropika/narkotika dan Simulasi
obat- Petugas Puskesmas
diminta mensimulasikan
obatan lain proses penandaan
yang perlu diwaspadai sisi
(high alert).
operasi/tindakan medis
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap
1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
dilakukan operasi/tindakan medis.
kebersihan tangan
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
1) Bukti observasi
memerlukan kepatuhan kebersihan
operasi/tindakan medis tangan
Wawancara Pengamatan
Penggalian
surveior terhadap budaya kebersihan tangan
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien di Puskesmas
dan
benar prosedur, Wawancara
sebelum Penggalian
dilakukan operasi/tindakan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
informasi
medis. kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait :
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
a) Langkah kebersihan tangan
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan
b) Indikasi kebersihan tangan c)
pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Peluang kebersihan tangan
Penggalian
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
terjadi pasien jatuh
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
1) SK pelaporan
(rawat jalan/rawat insiden keselamatan pasien
inap/IGD)
Wwancara
2) SOP pelaporan
Simulasi Petugas insiden keselamatan pasien secara
Penggalian
internal
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
3) SOP dengan
pasien pelaporan insiden
risiko jatuhkeselamatan
sesuai dengan tempatnya (rawat
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
pasien secara eksternal
jalan/rawat 4)
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Bukti dilakukan
inap/IGD) pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
1)
5) Bukti
Bukti pelaporan IKP melaluiinsiden
analisis, investigasi aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
pelaporan jika terjadi
insiden secara berulang KTD atau sentinel
Wawancara Penggalian
informasi Pengamatan
tentang proses surveior
pelaporan terhadap
insiden pelaporan IKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode keselamatan
etik dan
melalui
pasien aplikasi pelaporan IKP Wwancara
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
Penggalian
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
informasi tentang proses pelaporan insiden
Wawancara Penggalian
keselamatan pasien ke KNKP
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
1) Terdapat
dalam kodemekanisme atau sistem
etik dan peraturan yang yang
internal tertuang dalam
disusun untuk
SOP, untuk laporan terhadap penemuan
meningkatkan mutu dan keselamata pasien perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
Wawancara Penggalian
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wwancara
Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI 4)
Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas

1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
hasil monev program PPI
Wawancara Penggalian
Wwancara Penggalian
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
1) Dokumen
Informasi ICRA Program PPI
terkait
penyusunan ICRA konstruksi jika
2) Dokumen Plan
pemantauan, of Action
evaluasi, (POA)
tindak sesuai
lanjut, danhasil ICRA
pelaporan
ada renovasi.
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan
terhadap pelaksanaan program PPI program PPI. Wawancara
Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA kewaspadaan
1) SOP penerapan program dan standar
penyusunan POA
seperti dan
Penggunaan
evaluasi kegiatan PPI
APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan
1) Bukti MOUregulasi yang telah
dengan pihak ditetapkan di Puskesmas
ketiga
Wwancara Penggalian Pengamatan surveior terhadap
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai
informasi terkait proses dan
regulasi yang ditetapkan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar

1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan
Wwancara Penggalian
dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
ketersediaan air, handrub, tisu dll
kepada petugas Puskesmas dan pasien
1) Dokumen audit kebersihan tangan
2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
Wawancara Penggalian
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi Pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
transmisi
berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan
Puskesmas
lintas sektor
Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

95.05% 1 KMP < 75%

0.00% 2 UKM < 60%

0.00% 3 UKPP < 50%

0.00% 4 PPN < 60%

0.00% 5 PMP < 60%

19.01%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%