2023 09 19 Instrumen Sa Puskesmas Gayamsari Tugas Mahe

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
f
g
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
b
c
1.2.2 a
1.2.3 a
1.2.4 a
b
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
d
1.3.2 a
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
b
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
e
1.4.2 a
1.4.3 a
1.4.4 a
b
c
1.4.5 a
1.4.6 a
1.4.7 a
b
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
c
d
1.6.2 a
1.6.3 a
d
e
1.7 1.7.1 a
f
g
h
ANAJEMEN PUSKESMAS
Jalan / Rawat Inap)
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
TDD
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 5
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

dengan melibatkan lintas program dan lintas
sector, dengan berdasarkan pada rencana strategis
5
dnas kesehatan daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas,
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, TDD
dan hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas 0
kesehatan daerah kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun

sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan dan capaian 0
kinerja bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D,
W). 0
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

0
pasien (R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan
10
kepada petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O,
W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab

dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai
struktur organisasi yang ditetapkan (R). 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). 10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan 10
pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang 10
upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
10
kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
10
undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R,
D, W).
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W).
10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R). 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W). 10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan 10
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja (D, W). 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 10
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut 10
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai 10
(R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP,
UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta 10
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang 10
ada di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga

yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan 10
peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di 10
tempat kerja (R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian
yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai
yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 10
dokumen kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka

acuan yang disusun (R, D, W). 10

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). 10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah
10
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi

pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit

infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja,
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan

aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan
fisik (O, W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko

(D, W).
10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D). 10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O,
W). 10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, 10
O, W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D,

W). 10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W). 10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis,
dan tindak lanjutnya (D, O, W). 5
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis 10
Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan

bencana (D, W). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
10
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D). 10
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D,

O, W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas (R, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

dengan ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap

alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai

dengan ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan
sistem penunjang lainnya (R, D).
10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta

cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di 10
Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai
rencana (D, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan
Puskesmas serta petugas pengelola keuangan 10
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung
jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang 10
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan 10
kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan

penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil 10
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- 10
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja 10
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan 10
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
10
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
10
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam
10
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung 10
jawab yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan

yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang 10
telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W). 10
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun 10
pelaksana (D, W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 10
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 10
(R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan 10
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W).
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah

kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada
Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat 10
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu
10
pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu 10
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
10
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
10
TPCB (D, W)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada penetapan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas.
Ada penetapan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan
analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
ada renstra Rencana lima tahunan Puskesmas

disusun dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor berdasarkan pada rencana strategis
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas,
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
dan hasil analisis data kinerja.
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai
dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota.
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun

sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan.
Ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan oleh pemerintah
kota dan kepala dinas dan gtelah dibuatkan regulasi
baik itu SK atau SPO terkait perbuahan kebijakan
tersebut
Ada penetapan kebijakan tentang hak dan

kewajiban pasien yang dibuat oleh kepala
puskesmas Gayamsari
Sudah dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas dengan menggunakan
strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan
Telah dilakukan upaya untuk memperoleh umpan

balik pengguna layanan dan pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik
Ada penetapan oleh Kepala Puskesmas terkait

penanggung jawab dan koordinator pelayanan
Puskesmas sesuai struktur organisasi yang
ditetapkan
Ada SK tentang kode etik perilaku yang berlaku
untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya
dan dilakukan tindak lanjutnya tetapi tidak
dilengkapi dengan Tanda tangan dan stempel pada
lampiran SK.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan
Terdapat penetapan pedoman tata naskah

puskesmas oleh pemerintah kota dan kepala dinas
kesehatan
Ada penetapan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan
pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini.
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
Ada penetapan indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas oleh
kepala puskesmas
Telah dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan.
Telah dilakukan dan dilaksanakan program

pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Telah dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

analisis data, dan pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem informasi
Puskesmas
Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik.
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas.
Sudah ada bukti SOP tentang pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan UKM
Ada bukti beberapa kasus dilema etik yang terjadi

dipuskesmas mulai proses pelaksanaan serta
pelaporan pelayanan UKP dan UKM
Sudah ada bukti dukungen Kepala Puskesmas

berupa dukungan moral belum ada bukti dukungan
yang lain
Telah Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban

kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Telah Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja
Telah Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah maupun
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai ketentuan
yang berlaku
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai yang
ditetapkan oleh kepala puskesmas
Ada penetapan indikator penilaian kinerja pegawai
yang telah ditetapkan olehj kepala puskesmas
Telah Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah
ditetapkan
Ada penetapan indikator dan mekanisme survei

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP,
UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas
Telah Dilakukan pengumpulan data, analisis dan

upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai kerangka acuan
Telah Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas.
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga

yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut.
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat
kerja.
Ada penetapan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap
pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
dokumen kepegawaian
Ada Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

kerangka acuan yang disusun yang dilakukan
setiap ada pegawai baru yang ditugaskan dan
dilakukan setiap bulan dan penyegaran ketika apel
yang dilaksanakan.
pelaksanaan orientasi pegawai dan dialporkan
kepada kepala puskesmas
Sudah ada SK Kepala Puskesmas Gayamsari
tentang Penanggungjawab program K3 dan ada
program K3 Puskesmas serta telah dilakukan
evaluasi pelaksanaan program K3.
Sudah ada bukti dilakukan pemeriksaan karyawan

puskesmas Gayamsari yang masuk dalam program
MFK yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Gayamsari, disertai dilaksanakan setiap 3 bulan
sekali
Sudah ada bukti program pelaksanaan imunisasi

karyawan Puskesmas Gayamsari di tahun 2023
yang terdapat dalam program MFK yang ditetapkan
kepala puskesmas namun belum ada pelaksanaan
imunisasi karyawan di tahun 2023
Sudah ada bukti dokumen pelaporan pegawai

Puskesmas Gayamsari yang terpapar cedera akibat
kerja dan sudah ada laporan kasus pegawai
Puskesmas yang terpapar penyakit infeksi dan
tindakan kekerasan
Tersedia SK Nomor 059/SK/I/2023 Penanggung

Jawab Pelaksana Program MFK, Tersedia penetapan
program MFK
Hasil Pengamatan dan wawancara surveior terhadap

pengaturan ruang bersama PJ MFK dan pasien,
aman dan mengakomodasi Pengguna yang
keterbatasan fisik
Terdapat bukti identifikasi terhadap area beresiko

pada keselamatan dan keamanan fasilitas, dah hasil
wawancara PJ. MFK terdapat informasi terkait
dasar penetapan area beresiko pada keselamatan
dan keamanan fasilitas
Terdapat daftar resiko (risk register) program MFK.

dan terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
Terdapat Bukti evaluasi dari pelaksanaan program

MFK dan Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK
Terdapat SOP inspeksi fasilitas, terdapat bukti
Terdapat SOP identifikasi,
infeksi fasilitas Hasil yang
dengan regulasi obaservasi dan
ditetapkan
wawancara terdapat
puskesmas, identifikasi
hasil observasi dan kepada
wawancara petugas
pengunjung, petugas dan pekerja
terkait mampu menjelaskan terkait alih daya sesuai
pemeliharaan
dengan
fasilitas regulasi
termasukyang ditetapkan
menyidiaan mendukung
Puskesmasdan fasilitas seperti penyediaan closed
keamanan
circuit television (CCTV), alarm, alat pemadam api
ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul, rambu-
rambu mengenai keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat.
Terdapat bukti simulasi terhadap kode darurat
(kode merah dan kode biru) dan hasil observasi dan
wwancara petugas juga mampu memperagakan
dari video yang ditampilkan secara berkala di media
yang tersedia (TV di ruang tunggu dan juga media
sosial seperti Iinstagram dan Youtube)
Terdapat dokumen ICRA bangunan yang dilakukan
oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK dah
hasil observasi dan wawancara petugas juga
mampu menjelaskan informasi terkait penyusunan
ICRA bangunan
Terdapat inventarisasi B3 dan Limbah B3

Terdapat bukti pelaksanaan program manajemen
B3
dan limbah B3, petugas juga mampu menjelaskan
terkait pengolaan
Terdapat izin ipal, dan hasil telurusur penydiaan

ipal sudah sesuai dengan surat izin
Petugas tidak mampu menunjukkan bukti
penanganan awal oleh petugas dan juga
dokumentasi nya terkait tumpahan limbah, akan
tetapi hasil pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajananB3 atau limbah B3
tersedia sesuai dengan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisis.
Terdapat hasil indentifikasi resiko bencana di
Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment
(HVA).
Tersedia bukti pelaksanaan program manajemen
kedaruratan dan bencana, hasil wawancara petugas
juga ada melakukan penerapan pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan debriefing secara berkala
Terdapat Bukti pelaksanaan simulasi (daftar hadir,
foto kegiatan simulasi dan laporan), Bukti hasil
evaluasi tahunan, Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi, hasil wawancara petugas
mampu menjelaskan pelaksanaan simulasi, evaluasi
dan debriefing setiap selesai simulasi
Tersedia Bukti rencana perbaikan program

Tersedia
manajemenBukti pelaksanaan
kedaruratan danProgram
bencanaManajemen
sesuai hasil
pengamanan, hasil observasi dan wawancara
simulasi, Bukti hasil evaluasi tahunan
adanya penerapan pengamanan yang
ditetapkan oleh Puskesmas seperti penerapan resiko
kebakaran, penyediaan proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan himbauan dilarang merokok
Terdapat bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi
pengujian, Bukti pemeliharaan alat deteksi dini
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api, Hasil observasi juga terdapat alat deteksi dini,
jalur evakuasi serta kebrfungsian alat
pemadamkebakaran
Tersedia Bukti pelaksanaan simulasi (ada
notulaensi dan foto-foto kegiatan simulasi Bukti
evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran, hasil observasi dan
simulasi petugas juga mampu menjelaskan dan
men simulasikan pengaman kebakaran melalu
media informasi (TV di ruang tunggu dan media
sosial Instagram dan youtube)
Tersedia SK larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas , dan hasil obaservasi dan wawancara
petugas terkait mampu menjelaskan penerapan
kebijakan larangan merokok di puskesmas
Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
Tersedia Bukti kesesuaian
mengoperasikan inventarisasi
alat kesehatan tertentualkes
(pengajuan
dengan ASPAK.
pelatihan
mengoperasional-kan alat), Hasil dari wawancara
petugas mampu menjelaskan terkai t
mengoperasian alat kesehatan tertentu
Tersedia Jadwal pemeliharaan alat, Bukti
pemeliharaan alat kesehatan, Bukti kalibrasi alat
kesehatan, dan hasil observasi dan wawancara
petugas juga mampu menjelaskan terkait
pemeliharaan dan kalibrasi
Tersedia Daftar inventarisasi sistem utilitas

Tersedia SOP pelaksanaan manajemen sistem
utilitas dan sistem penunjang lainnya, serta bukti
pelaksanaan program manajemen utilitas dan
sistem penunjang lainnya
Hasil Observasi ketersediaan sumber air, listrik, dan

gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas
Terdapat SK terkait Usulan peningkatan kompetensi

tenaga Puskesmas terkait MFK
Tersedia Bukti pelaksanaan pemenuhan program

pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas, Hasil dari wawancara informasi terkait
pemenuhan Program pendidikan MFK bagi petugas.
Tersedia Bukti evaluasi program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas,
Hasil dari wawancara petugas terkait mampu
menjelaskan informasi terkait evaluasi dan tindak
lanjut program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas Puskesmas
Telah ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola
keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab, dan wewenang
Telah dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan yang telah ditetapkan
Ada penetapan indikator kinerja Puskesmas sesuai

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat dan daerah
Telah dilakukan pengawasan, pengendalian, dan

penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas lain
Telah dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas
Ada hasil pengawasan dan pengendalian dalam
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
Ada hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
Telah dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas
Telah dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan
Telah dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan
tentang tim audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggungjawab yang jelas

tentang program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan bukti kegiatan audit
internal sesuai rencana yang disusun
Sudah ada laporan pelaksanaan audit internal

kepada kepala Puskesmas, penanggungjawab
maupun pelaksana di puskesmas Gayamsari dan
umpan balik hasil audit internal
Sudah ada bukti dokumen tindak lanjut terhadap

temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal
baik oleh kepala puskemas Gayamsari,
penanggungjawab maupun pelaksana
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu telah
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran
Sudah ada bukti rekomendasi hasil tinjauan

manajemen Puskesmas Gayamsari dan dilakukan
tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan tinjauan
manajemen puskesmas
Ada penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan
Dinas Kesehatan telah membuat kebijakan dan

jadwal pembinaan terpadu Puskesmas secara
periodik
Ditemukan bukti Dinas Kesehatan melaksanakan

pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik,
termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman
Tim TPCB telah menyampaikan hasil pembinaan,

termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh
masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan dan memberikan umpan
balik kepada Puskesmas
Tim TPCB telah melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan Puskesmas
ditemukan bukti TPCB serta menindaklanjuti

lokmin dan RTM Puskesmas yang disampaikan
secara resmi
TPCB telah melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala
Puskesmas telah menerima dan menindaklanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
oleh TPCB
REKOMENDASI Nilai Bab
94.50%
Surat Keputusan Penetapan penanggung jawab
MFK dan penetapan program perlu di lakukan
perbaikan apabila ada perubahan nama
penanggung jawab dan perubahan program
Pengaturan ruang pasien harus dilakukan

pemantauan secara berkala demi mengakomodasi
Pengguna yang keterbatasan fisik
Bukti identifikasi terhadap area beresiko terus

dilakukan pemantauan secara berkala pada
keselamatan dan keamanan fasilitas dan juga
informasi terkait dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan
dan keamanan fasilitas
Apabila daftar resiko (risk register) program MFK
ada perubahan diharapkan melakukan update
untuk daftar resiko pada program manajemen
risiko.
Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK

tetap harus dilakukan secara berkala
Petugas terkait
Pasien haru harus
selalu tetap
diberi mampu
tahu menjelaskan
informasi terkait
terkait pemeliharaan
identifikasi pengguna fasilitas
layanantermasuk menyidiaan
mendukung keamanan dan fasilitas seperti
penyediaan closed circuit television (CCTV), alarm,
alat pemadam api ringan (APAR), jalur evakuasi,
titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan
dan tanda-tanda pintu darurat dengan cara
pengikuti update ilmu atau pelatihan
Simulasi terhadap kode darurat (kode merah dan

kode biru) harus tetap dilakukan secara berkala
Dokumen ICRA bangunan yang dibuat oleh Tim PPI

bekerja sama dengan Tim MFK harus dilakukan
perbaikan apabila ada perubahan
Tetap dilakukan inventarisasi B3 dan Limbah B3
secara berkala
Bukti pelaksanaan program manajemen B3

dan limbah B3 harus tetap di pantau secara
berkala
Izin ipal harus tetap dilakukan perpanjangan

apabila sudah habis masa kerja sama nya
Penanganan tumpahan limbah harus bisa di

buktikan dan didokumentasikan oleh petugas
terkait
Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/

Hazard Vulnerability Assessment (HVA) tetap harus
dilakukan peantau secara berkala
Bukti pelaksanaan program manajemen
kedaruratan dan bencana tetap harus dilakukan
pemeriksaan secara berkala
Harus tetap dilakukan pemeriksaan agar Bukti
pelaksanaan simulasi (daftar hadir, foto kegiatan
simulasi dan laporan) tetap lengkap
Bukti rencana perbaikan program manajemen

kedaruratan dan bencana harus tetap harus
Bukti pelaksanaan
simulasi Program Manajemen
secara berkala
pengamanan seperti penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau
pasif, dan himbauan dilarang merokok tetap harus
lakukan secara berkala
Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi pengujian,

pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api harus dilakukan
secara berkala
Bukti pelaksanaan simulasi harus selalu dilakukan

pemeriksaan untuk memastika adanya notulaensi
dan foto-foto kegiatan simulasi
Penerapan kebijakan larangan merokok di

puskesmas harus sosialisasi secara berkala
Harus selalu dilakuka kesesuaian inventarisasi

alkes
PJ MFK ASPAK.
dengan harus selalu melakukan update ilmu atau
pelatihan secara berkala agar tetap bisa
menjelaskan terkait mengoperasian alat kesehatan
tertentu
Jadwal pemeliharaan alat harus tetap dilakukan

pemeriksaan secara berkala
Daftar inventarisasi sistem utilitas harus tetap

dilakukan update secara berkala
Pelaksanaan program manajemen utilitas dan
sistem penunjang lainnya harus tetap dilakukan
secara berkala
Tetap selalu melakukan Observasi ketersediaan

sumber air, listrik, dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas
SK terkait Usulan peningkatan kompetensi tenaga
Puskesmas terkait MFK harus tetap diterapkan
guna meningkatkan pendidikan penanggungjawab
MKF
Bukti pelaksanaan pemenuhan program
pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas harus dilakukan secara berkala sesuai
kebijakan yang berlaku
Evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas harus terus
dilakukan peningkatan pendidikan dan pelatihan
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
c
2.2.2 a
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
d
2.5 2.5.1 a
2.5.2 a
c
d
2.5.3 a
e
2.6 2.6.1 a
2.6.2 a
c
d
2.6.3 a
e
2.6.4 a
2.6.5 a
e
2.7 2.7.1 a
2.8.1 a
d
e
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
b
c
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Jalan / Rawat Inap)
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk 10
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah
kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, hasil pembahasan 10
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan

Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat 10
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang telah
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi 10
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya
(D, W).

kegiatan Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
10
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

tahunan UKM yang terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas 10
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-

masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan 10
(R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM 10
sesuai dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan 10
penyesuaian RPK (D, W).
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, 10
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan lintas sektor 10
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan
(D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W).
10
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat 10
dan sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan

disusun rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W)
10
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat,

kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti
dan dievaluasi (D, W).
10
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM 10
kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang 10
ditetapkan. (D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal 10
yang disepakati (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan
10
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W).

dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan 10
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen
10
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
10
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D). 10
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab
mutu (D, W)
10
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga.(D,W)
10
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
10
Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
10
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
10
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D, W).
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada
tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W).
10
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas
(R).
10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
10
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas
yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas (D, W).
10
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (D, W).
10
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, W)
10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W) 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, W).
10
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W).
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
10
Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D)
10
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
10
10
10
10
esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).
10
Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W). 10
10
10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
10
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D). 10
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,
10
D, W).
10
10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis
10
permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D).

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur 10
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 10

daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur 10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka

acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan 10
UKM Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10
UKM . (D.W)

UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
10
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, 10
W).)
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan 10
yang ditemukan (D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
10
kegiatan pelayanan UKM (D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil

pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan
UKM oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
UKM Puskesmas, koordinator pelayanan, dan 10
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
10
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap 10
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan 10
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10

UKM melakukan pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan 10
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,
D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan 10
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan 10
UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja 10
paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, 10
W).
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
10
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 10
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK dan SPO tenatang identifikasi

kebutuhan dan harapan maysrakat, kelompok
masyarkat , keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM. Terdapat Bukti hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dan kelompok masyarakat, keluarga dan individu
Ada
yanghasil identifikasi
merupakan kebutuhan
sasarn dan
pelayanan harapan
UKM sesuai
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
yang telah ditetapkan puskesmas dan terdapat
program dan lintas
data pendukung sektor sebagai
identifikasi bahan untuk
yang disesuaikan
pembahasan dalam menyusun rencana
dengan metode yang dipilih untuk melakukan kegiatan
UKM
identifikasi kebutuhan yang melampirkan UANG
Ada Bukti analisis hasil identifikasi, ada Rencana
kegiatan berdasarkan hasil analisis, Bukti
dilakukan analisis bersama lintas program & lintas
sektor, minimal melampirkan: UAN
Ada RUK UKM yang disusun secara terpadu dan

berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK
Terdapat SK kepala Puskesmas tentang

fasilitasipemberdayaan masyarkat dan SOP tentang
fasilitasi pemberdayaan masyarkat dlam kegiatan
Puskesmas dan KAK kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat. terdapat RUK dan RPK
yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat mengacu pada jenis
kegiataan Peberdayaan Masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat yang dibuktikan dengan
UANG
ada bukti pelaksanaan keterlibatan masy, RPK yng
memuat kegiatan pemberdayaan masy, dan bukti
keterlibatan masy dalam kegiatan pemberdayaan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan
di wilayah , terdapat UAN kegiatan
Terdapat Bukti evaluasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mnegevaluasi dapat dilakuakn
dengan melihakt Kerangka acuan Kerja
Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan
dengan hasil kegiatan dan terdapat bukti hasil
tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
ada bukti pelaksanaan keterlibatan masy, RPK yng

memuat kegiatan pemberdayaan masy, dan bukti
keterlibatan masy dalam kegiatan pemberdayaan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan
di wilayahRPK
Terdapat , terdapat UANUKM
pelayanan kegiatan
yang terintegrasi
dalam RPK Puskesmas yang disusun setiap
bulannya sesuai dengan kebutuhan program
Tersedia kerangak acuan kegiatan untuk setiap
pelayanan UKM dengan melampirkan undanagn,
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM
absesbsi, notulensi, gambar
sesuai dengan RPK yang disusun dengan
melampirkan uandangan, absesnsi . notulensi dan
terdapat perubahan RPK dengan dasar perubahan
absensi
karena pada tahun 2020 terjadi Pandemic Covid-19
akan tetapi kegiatan tersebut belum teranggarkan
sebagai dasar melakukan perubahan Puskesmas
yang menyrtkan surat dari Dinas Kesehatan
tentang
terdapatkegiatan Covid-19 yang
bukti ketersediaan harus
jadwal dandianggarkan
informasi
oleh Puskesmas sebagai dsar dilakukan perubahan
pelayanan UKM Puskesmas dan bukti kesepakatan
RPK
jdwal bersma sasaran masyarkat kelompok
masyarkat lintas program dan lintas sektoral dan
kegiatan dialkuakn dalam benttuk pertemuan yang
ditujukan dengan
terdapat bukti bukti UANG
dilakuakn penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
terdapat bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal, bilamana terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh Puskesmas bisa melalui
papan informasi, leaflet d
terdapat bukti hasil identifikasi umapan balik
sesuai dengan umpan balik yang ditetapkan oleh
Puskesmas
terdapat bukti hasil analisis berdasarkan

identifikasi pada elemen penilaian yang ada pada
identifikasi umpan balik serta terdapat bukti
rencana tindak lanjut dari hasil analisis tersebut
terdapat bukti hasil tindak lanjut umpan balik dan

keluhan dan terdapat bukti hasil evaluasi dari
tindak lanjut yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmaas PJ UKM Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM
Terdapat SK Media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas serta terdapat SOP Komunikasi dan
koordinasi serta disosialisasikann dan dilengkapi
dengan UANG
terdapat bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi sebagaimana yang disebutkan dalam
pokir 2 dengan melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan
terdapat jadwal pembinaan dan bukti hasil

pembinaan yang dilaksanakanminimal
melampirkan notuilen atau catatan hasil
pembinaan
terdapat hasil identifikasi masalah dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan UKM dan terdapat
hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan. Terdapat rencana tindak lanjut dari
hasil analisis
terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut
berdasrkan rencana tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
terdapat bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan dalam kegitan program UKM dan
terdapat bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang
telah dilakukan
sudah Terdapat SK tim pembina keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK dengan nomer --//06/23
yang sudah dilengkapin dengan tim dan uraian
terdapat jadwal
tugas yang jelas kegiatan, surat tugas serta laporan
masing masing
hasil kegiatan yg disertai dengan foto pelaksanaan
kegiatan yang ada
terdapat laporan hasil penghitungan indeks

keluarga sehat yang diinput sesuai dengan aplikasi
IKS yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan
dengan hasil indeks IKS yg sehat yaitu > 0,8
terdapat jadwal kegiatan daftar hadir, laporan hasil

analisis kunjugan keluarga serta materi yang
disampaikan oleh UKM, Tim pembina Keluarga.
Koordinator pelyanan pelaksana dan PJ mutu
terdapat rencana intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehtan pada tingkat keluarga
serta terdapat bukti pelaksanaan proses
penyusunan intervensi lanjut yang melampirkan
daftar hadir dan notulen yang disertai foto kegiatan
terdapat butki dilakukan koordinasi pelaksannan

intervensi lanjutt dengan pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas
ada bukti data laporan dan rapat (DAUN) dari tim
pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab Ukm melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah dasar dalam menyusun rencana
intervesilanjut secara terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait
dilakukan bersamaan Lokmin bulanan hasil

wawancara dengan PJ UKM kegiatan rencana
intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
terdapat bukti pelaksanaan rencana intervensi

lanjut dan pelaksanaan rencana intervensi lanjut
terdapat bukti koordinasi perbaikan dari intervensi
lanjut yang dilakukan oleh PJ UKM,
Penanggungjawab UKP, kefarmasian dan
labnoratorium, penanggungjawab jaringan
pelaynan dan jejariang Puskesmas
Terdapat bukti evaluasi perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK yang dapat dituangakan dalam
laporan serperti laporan supervisi, notulen lokmin
dan pertemuan laiannya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas san terdapat hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan
di puskesmasevaluasi tersebut
Gayamsari Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
melakukan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi
dipuskesmas gayamsari sudah ditetapkangermas

dalam pelaksanaan ukm puskesmas oleh kepala
puskesmas
ada Jadwal tertulis dan sudah dilaksanakan
penyusunan perencanaan pembinaan germas
dalam pelaksanaan germas secara terintegrasi
dalam kegiatan ukm puskesmas
ada laporan Kegiatan Lawang Sewu (LayananWarga

Semarang Sehat Setiap Waktu), sudah dilakukan
pemberdayaan masyarakat, yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat
ada Laporan Kegiatan yang sudah dilakukan

dalam pemberdayaan masyarakat , keluarga dan
individu dalam mewujudkangerakan masyarakat
hidup sehat
terdapat bukti hasil evaluasi pelaksanaan

pembinaan germas dan bukti hasil tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi yang ada
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan target kinerja pelayanan UKM Promosi
Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas . terdapat bukti pencapaian target
indikator kinerja promosis kesehatan serta nalisi
capain yang dicapai
Ada regulasi lengkap yang sudah dibuat Tim, serta

sudah dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam RPK Puskesmas
Gayamsari, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
kepala puskesmas Padangsari yang diperkuat
dengan hasil wawancara.
Ada bukti pemantauan secara periodik dan

upaya yang telah dilakukan tim
Terdapat renacana tindak lanjut pelyanan promosi

kesehatan sesui hasil pemantauan berupa RPK
bulanan dan terdapat bukti hasil tindaklanjut
Laporan pelaksana hasil kegiatan PKP (Penilainan

Kinerja Program), diferivikasi Kapus, (Lokmin),
kemudian dilaporkan ke Dinkes)
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang idikator

dan target Kinerja Pelayanan UKM Penyehtan UKM
Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja puskesmas. Terdapat bukti
Terdapat
pencapaianRPK tahunan
target dan RPK
indikator bulanan,
kinerja KAK
penyehtan
pelayanan
lingkunganUKM
sertapenyehatan lingkungan,
analisis pencapaian terdapat
target
SK
indikator kinerja penyehatan lingkungan dan SOP
tentang pelayanan UKM di Puskesmas
sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan. terdapat bukti pelaksanaan pelayanan
UKM essesnsial penyehatan lingkungan sesuai
dengan jenis kegiataan yang mealampirkan UANG
terdapat jadwal pemantauab dan hasil pemantauan
capaian indikator penyehatan lingkungan yang
disertai dengan analisis
Terdapat rencana tindak lanjut pelayanan
penyehatan lingkungan sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RPK bulanan serta hasil tindaklnajut
Terdapat SOP pencacatan dan pelaporan. terdapat

Bukti Pencatatan indikator kinerja, bukti capaian
indikator pelayanan UKM penyehatan lingkuann
kepada Kepala Puskesmas melalui mekanisme yang
telah ditetapkan . terdapat bukti pelaporan
indikator
Terdapat SKkinerja penyehtaan
Kepala Puskesmaslingkungan yang
tentang Indikator
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
dan target Kinerja pelaayanan UKM kesehtanPuskesmas
kepada
keluargaDinas
sebagaiKesehatan yanginndikator
bagian dari dicatat sec elektronik
kinerja
mel E-monevTerdapat
puskesmas. HSP ( Hygiene Sanitasi Pangan
bukti pencapian target }, e-
monev E1 ( hygiene tempat fasilitas umum,
indikator kinerja kesehatan keluarga dan terdapatSikelim
(Laporan Limbah)
nalisi target inndikator kinerja kesehatan keluarga
terdapat RPK tahunan dan RPK bulanan, terdapat

KAK pelayanan UKM kesehatan kelurga . Terdapat
SK tentang Pelayanan UKM di Puskesmas dan
terdapat SOP sesui dengan pelayanan UKM
Kesehatan keluarga . terdapat bbikti pelaksanna
pelayanna UKM essensial kesehatan keluarga
sesuai dengen jenis kegiatan
Terdapat jadwal pemantauan dan hasil

pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga
yang disertai dengan analisis.
Terdapat renacana tindak lanjut pelayanan

kesehtan keluarga sesuai hasil pemantauan berupa
RPK bualnan dan terdapat bukti hasil tindak lanjut
Terdapat SOP Pencatatan dan pelaporan. terdapat

Bukti pencatatan indikator kinerja palyanan UKM
kesehtan keluarga . Terdapat bukti pelaporan
capaian indikator pelayanan UKM kesehtan
keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan. terdpata
pelaporan indikator keinerja kesehatan kelurga
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan yang dicatat
secara elektronik melalui kohort
Ada SK kepala Puskesmas tentang indikator
tentang indikator dan target kinerja pelayanan
UKM gizi sebagaibagian dari indikator kinerja
puskesmas
1.Ada RPK tahunan dan RPK bulanan 2. Ada KAK
Pelayanan UKM dan gizi, 3. Adanya SK Tentang
tentang pelayanan UKM Gizi, 3. SK tentang
pelayanan UKM diPuskesmas, 4. ada SOP sesuai
dengan pelayanan UKM di Puskesmas
terdapat jadwal pemantauan dan hasil pemantauan

capaian indikator kesehtan keluraga yang disertai
dengan analisis
Terdapat Rencana Tindaka lanjut pelayanan gizi

sesuai hasil pemantauan dapat berupa RPK
bulanan. Terdapat bukti hasil tindaklanjut
Terdapat SOP Pencatatan dan Pelaporan. Terdapar

Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
Gizi. Terdapat bukti pelaporan capaian indikator
pleyanan UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Terdapatt
bukti pelaporan
Terdapat indikator
SK Kepala kinerjatentang
Puskesmas gizi yang
Indikator
gterintegrasi dengan
dan traget kinerja pelaporan
Pelayanan kinerja
UKM Puskesmas
Pencegahan dan
kepada Dinas Kesehatan yang dicatat
Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari melalui
aplikasi
indikatorsigizi terpadu
kinerja Puskesmas serta terdapat analisis
ada laporan pencapaian
pencapian target indikator kerja dibandingkan
kinerja Pencegahantarget
dan
setiap bulan. ada
Pengendallian rencana tindak lanjut dan bukti
Penyakit
tindak lanjut. dirapatkan di lokmin maupun rapat
pokja UKM.ada dokmentasi kegiatan tindak lanjut
diasyarat ( surat tugas,dokemntasi, kaporan hasil
kegiatan ). ada komunikasi dengan kelurahan
sehubungan kegiatan rencana tindak lanjut
terdapat jadwal pemantuan
mpermasalahan dan hasilKAK
P2P di masyarakat. pemantauan
capaian indikator Pencegahan dan Penegendalian
imunisasi,gizi,BIAS, surveilans KIPIsudah ada.
Penyakit yang disertasi dengan analisis
Terdapat rencana tindak lanjut pelayanaan

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai hasil
pemantuan yang berupa RPK Bulanan
Terdapat SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan.

Terdapat bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM, pencegahan dn pengendalian
penyakit. Terdapat pelaporan capaian indikator
pelayananan UKM pencegahan dan pengendalian
penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan. terdapat bukti
pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaopran kinerja Puskesmas kepada Dinas
Terdapat SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan.
Terdapat bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM, pencegahan dn pengendalian
penyakit. Terdapat pelaporan capaian indikator
pelayananan
Terdapat UKM pencegahan
SK Kepala Puskesmasdan pengendalian
tentang indikator
penyakit
dan targetkepada
KinerjaKepala Puskesmas sesuai
UKM Pengembangan yang
mekanisme dengan
terintegrasi yang telah ditetapkan.
indikator kinerja terdapat bukti
Piuskesmas
Terdapat RPK tahunan dan RPK Bulanan, KAK
pelaporan indikator
dinuktikan kinerja capian
debgan adanya pencegahan dan kinerja
indikator
Pelayanan UKM Pengembangan dan terdapat SOP
pengendalian penyakit
masingmasing programyangUKMterintegrasi
Pengembangan dengan
sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan .
pelaopran kinerja Puskesmas kepada Dinas
Terdapat bukti pelaksanaan pelayanan UKM
Kesehatan. Pencatatan pelaporan pada standar ini
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas
mengikuti target yang diprioritaskan oleh
minimal serta adanya bukti pelaksanaan
puskesmas dan adanya pelaporan elektronik yang
disesuaikan dengan jenis kegiatan. terdapat
ditetapkan
terdapat olehpemantauan
bukti Kemenkes . pengembangan
Pelporan Elektronik
dan
Undangan, Notulen dan laporan yang disertai
pada
bukti program
penilaian P@ Menular
serta rencana yanga ada pada
tindak lanjut UKM
dengan foto kegiatan untuk mensosialisasikan
Puskesmas adalah
Pengembangan dan sbb :
adanya pemantauan capaian
kegiatan tersebut
indikator oleh PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
UKM pengembangan
adanya RTL dan TL UKM Pengembangan
berdasarkan hasil pemantauan yang dilakukan oleh
PJ UKM Koordinator dan pelaksana UKM
Pengembangan
adanya SOP Pencatatan dan Pelaporan dan bukti

pencatatan indikator kinerja Pelayanan UKM
pengembangan, terdapat bukti pelaporan capaian
indikator palayanan UKM pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan serta adanay
adanya Kerangka Acuan bukti pelaporan
kegiatan indikator
supervisi dan
kinerja UKM pengembangan
jdwal kegiatan supervisi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas Kepada Dinas
Kesehatan
adanya bukti penyimpanan informasi KAK dan
jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana sesuai dengan media informasi yang ada
di Puskesmas
terdapat hasil analisis mandiri dari koordinator dan

pelaksanaan pelayanan UKM sebelum disupervisi
terdapat bukti pelaksanaan supervisi minimal

terdiri dari surat tugas, dan alporan supervisi
beserta dokumentasi (UANG)
Terdapat bukti penyampaian hasil supervisi
minimal berupa catatan atau rekomendasi hasil
supervisi yang disosialisasikan kepada tiap2
pemegang program pengembanngan UKM
Tedapat bukti hasil Tindak lanjut sesuai pada
Elemen Penilaian yang ada
terdapat jadwal dan bukti pemantauan pelaksanna

kegiatan sesuai kerangak acuan yang dilakukan
oleh PJ UKM koordinator pelayanan dan pelaksana,
bukti pemantauan kegiatan tersebut telah sesui
dengan jdwal yang
dilaksanakan pada ada
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan serta terdapat bukti
pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian lokmin yang terdiri dari daftaf hadi,
notulen, yang disertai dengan foto kegiatan begitu
juga dengan lokmin triwulan
terdapat bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil
pemantauan yang ada
terdapat bukti penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke
dalam dokumen perencanaan RUK, RPK Perubahan
serta terdapat bukti kegaiatn sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan melaluai pertemuann yang
menyertakan UANG
terdapat bukti penyampaian informasi

penyesuaaian rencana kegiatan sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang sudah ditetapkan
terdapat SK indikator kinerja pelaynan UKM yang

terintegrasi dengan SK indikator kinerja puseksmas
terdapat SK Pencatatn dan Pelaopran serta SOP
pencatatan dan pelaporan . terdapat bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periode regulasi
yang ditetapkan puskesmas
terdapat bukti pembahasan capaian kinerja dengan
libtas program yang terdiri dari daftar hadir noturln
yang disertakan foto kegiatan
terdapat bukti rencana tindak lanjut sesui hasil

pembahasan capaian kinerja serta bukti hasil
tindak lanjut
terdapat bukti pelaporan data capaian kinerja UKM

kepada Dinas Kesehatan Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapakn di Puskesmas
terdapat bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja puskesmas
terdapat bukti hasil tindak lanjut terhadap umapn

balik hasil kinerja dari dinas kesehatan kota yang
dilaksanakan pada rapat intern
Terdapat SK tentang penilaian Kinerja dan SOP
pelaksanaan penilaian kinerja . terdapat bukti
pembahsan penialaian kinerja minimal terdiri dari
daftar hadir notulen yang disertai dengan foto
kegiatan
terdapat bukti rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil pembahsan capaian kinerja oleh pelayanan
UKM
terdapat bukti pelaporan kinerja ke Dinas
Kesehatan Kota yang dilaporkan setiap bulannya
terdapat bukti umpan balik dari dinkes Kota atas
laporan kinerja Puskesmas
terdapat bukti hasil tindak lanjut umpan balik

daroi dinkes kesehatan Kota yang dilakukan pada
rapat internal
100.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
3.3 3.3.1
b
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
b
a
3.7 3.7.1
3.7.2
c
a
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
d
e
a
3.10 3.10.1
f
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
at Jalan / Rawat Inap)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R).
10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien 10
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur
10
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,
W). 5
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). 5
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan 10
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian

awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan 10
perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak 10
terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan

evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
10
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent), 10
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
10
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL

diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima 10
di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W).
10
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
10
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan

gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan TDD
kebutuhan pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang

baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan TDD
pembusukan (R, D, O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai

dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya TDD
didokumentasikan (R, D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi TDD
pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). TDD
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat

dalam rekam medisnya (D). TDD
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan

yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang 10
disusun dan kriteria pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, 10
W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W). 5
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar 10
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap meliputi situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D,
W). 10
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan 5
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan

melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 5
yang ditetapkan (D, O, W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat

dalam formulir pemantauan (D). 10
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan: (1)
registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan; 10
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada 5
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang

nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium 10
(R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai

dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan 10
jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi

(1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium
10
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
10
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
10
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik

oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
10
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan

benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi

dan cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan

dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat 10
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W).
10
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/2873/XI/2022

dan SOP dan prosedur yang mengatur tentang
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
Ada SK No 440/046/I/2022 dan SOP pendaftaran

dan informed consent telah dilakukan sesuai
dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan,
dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien.
Sudah tersedia informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan
alur pelayanan, rujukan di puskesmas Gayamsari
Ada SOP pengisian General Consent. Draf dokumen

general consent juga sudah ada. Namun belum
semua pasien baru mendapatkan Persetujuan
umum
Sudah ada SK Kepala Puskesmas dan SOP

Skrining. SK dan SPO skrining dan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
dengan panduan praktik klinis sudah dilakukan,
akan tetapi belum semua pasien dengan keluhan
nyeri dilakukan assesmen secara lengkap
Sudah ada SK tentang pelimpahan wewenang serta
SOP dan bukti dokumen kualifikasi petugas yang
dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dan SK
kepala puskesmas. Adanya bukti telaah rekam
medis yang dilakukan pada kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis berdasarkan kewenangan
delegatif yang di berikan
Adanya bukti telaah rekam medis yang dilakukan

serta bukti di lakukan asuhan pasien sesuai
dengan rencana dan SOP.
Adanya bukti dokumen catatan perkembangan

pasien yang terintegrasi/CPPT medical record
electronik. Lembar CPPT terisi lengkap sudah
lengkap namun belum ada ttd
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien/keluarga. Ada bukti dokumen dilakukan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien/keluarga. Sudah ada checklist untuk
memastikan bahwa semua pasien/keluarga pasien
mendapatkan pendidikan dari dokter

pengisian Informed sonsent. Ditemukan juga bukti
informed consent sehingga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
Ada SK No.440/3885/XI/2022 dan SOP triase serta

penanganan gawat darurat. Bukti telaah rekam
medis dilakukan untuk pelayanan klinis serta
triase. Dari hasil wawancara dengan petugas
pelayanan mampu menjelaskan bagaimana
penanganan Pasien gawat darurat serta triase
Ada SK No. 440/2878/XI/2022 dan SOP tentang

pelayanan rujukan pasien gawat darurat. Adanya
bukti telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi
pasien dan bukti rujukan yang sesuai prosedur dan
kebijakan
Adanya SK No. 440/3889/XI/2022 dan SOP
tentang pelayanan Sedasi dan bukti telaah rekam
medis. Dari hasil wawancara dengan petugas
mampu menjelaskan pelaksanaan anestesi lokal

Pengisian RM. Ditemukan bukti telaah rekam medis
mengenai jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien
Tidak ada rawat inap
Ada SK No. 440/3895/XI/2022 serta SOP tentang

pemulangan pasien rawat jalan dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan prosedur dan kebijakan
puskesmas
Adanya bukti rekam medis dan telaah catatan

dalam resume medis yang diberikan kepada pasien
Pasien/keluarga pasien telah memperoleh informasi
rujukan tapi belum semua menandatangani
persetujuan rujukan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien. Belum ada kriteria
fasilitas kesehatan yang lain (pada kasus rujukan
bukan gawat darurat)
Adanya bukti telaah rekam medis yang berisi
stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL.
Adanya bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK)
sesuai dengan fasilitas rujukan
Adanya resume pasien dan bukti serah terima

pasien pasien yang dilengkapi dengan SBAR,
stempel FKTRL serta surat rujukan dan form
monitoring selama rujukan. Dari hasil wawancara
dengan petugas mengetahui bagaimana proses
rujukan
Adanya telaah rekam medis berupa CPPT berupa

kajian ulang, namun tidak ditemukan SOP rujuk
balik dan kajian ulang kondisi pasien rujuk balik
FKTRL dan tindak lanjut
Adanya telaah rekam medis berupa CPPT berupa

kajian ulang, namun dokter/dokter gigi belum
sepenuhnya melakukan prosedur dan kebijakan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
Ditemukan bukti hasil pelaksanaan monitoring

proses rujukan balik dalam CPPT
Adanya SK No. 440/3900/9/2022 tentang
penyelenggaraan rekam medis dan akses rekam
medis serta SOP. Adanya bukti kelengkapan rekam
medis dari pon 1 sampai dengan 10, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Adanya bukti telaah rekam medis berupa print out

rekam medis pasien dengan lengkap berupa nama,
waktu pemeriksanaan, namun belum ada tanda
tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan
Ada SK No. 440/164/1/2022 dan SOP mengenai

rentang nilai normal rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium
AdaSOP pelabelan, penyimpanan reagen essensial

dan termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. Adanya bukti penyimpanan
dan pelabelan berupa check list serta bukti
pemesanan reagensia.
Ada SOP Pelayanan Laboratorium. Ada bukti
pelaksanaan pelayanan laboratorium. Hasil
observasi belum ada tempat pembuangan limbah
cair. Ruangan terlalu sempit.
Ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME serta
SOP pemantapan mutu internal dan eksternal.
Adanya bukti pelaksanaan PMI dan PME.
Adanya bukti hasil evaluasi terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium dan
hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
Sudah adanya bukti berupa formularium obat

puskesmas dan bukti penyusunan formularium
obat
Ada SK tentang pelayanan kefarmasian dan SOP
tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
habis pakai. Unit farmasi melakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. Hasil observasi
ditemukan
1. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
3. Bukti penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
Ada SK Kepala puskesmas tentang pelayanan

farmasi. Hasil observasi menunjukkan telah
melakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
regulasi yang telah ditetapkan. Bukti dokumen
yang ada adalah:
1. Bukti rekonsiliasi obat
2. Bukti
Ada asuhanpemberian
SK tentang farmasi dalam CPPT rekam
obat dengan medis
benar.
Petugas telah melakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat, namun tidak konsisten
dilakukan oleh Apoteker
Telah melakukan edukasi kepada setiap pasien
tentang indikasi dan cara penggunaan obat, namun
kadang dilakukan oleh Asisten Apoteker
Obat gawat darurat telah tersedia pada unit yang
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa
Telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium. Hasil wawancara
menjelaskan bahwa semua obat yang dikeluarkan
dari farmasi sesuai dengan formularium
Monitoring dan evaluasi implementasi tentang

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus
91.67%
Monitoring dan evaluasi implementasi SK dari Kepala

puskesmas dan SOP pendaftaran serta informed consent
Monitoring dan evaluasi pemberian informasi yang jelas,

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan di puskesmas Gayamsari
Sosialisasi SOP pengisian general consent untuk semua

pasien baru yang berobat ke puskesmas Gayamsari
Sosialisasi SOP skrining pasien yang datang ke

Puskesmas Gayamsari
tetap di pertahankan untuk dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan sesuai dengan SK pada
keadaan tertentu.
Pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat atau

Dokter ke Bidan perlu memperhatikan kompetinsi yang
berlaku. Buat kompetensi batasan
Pertimbangkan mendaftarkan semua ttd dokter menjadi

ttd barcode
Checklist tidak boleh lupa untuk memastikan semua

item pendidikan terlaksana
Perlu dipantau implementasi penjelasan tindakan medis

kepada pasien sehingga memutuskan menolak atau
menerima tindakan kedalam lembar persetujuan atau
penolakan (informed consent), termasuk konsekuensi
dari keputusan penolakan tersebut
Pertimbangkan untuk membuat SOP pasien gawat

darurat yang memerlukan observasi diruang tindakan
Aplikasi SISRUTE perlu dimaksimalkan untuk merujuk

pasien karena aplikasi ini terintegrasi dengan semua RS
yang ada disekitar puskesmas
Tolong diganti istilah sedasi dengan Anastesi lokal
karena Puskesmas tidak melakukan sedasi
Hasil opservasi dan wawancara ditemukan tarif di poli

gigi yang ditempelkan di poli gigi dan tidak ada legalitas
nya (misal tandatangan kepala puskesmas, cap dan kop)
Walaupun Puskesmas Rawat jalan namun perlu dibuat

SOP dan kriterian yang boleh dipulangkan setelah
observasi
Melakukan rapat koordinasi untuk menentukan riteria
fasilitas kesehatan yang lain (pada kasus rujukan bukan
gawat darurat) sesuai dengan regulasi BPJS yang
berlaku
Monitoring dan evaluasi rujukan pasien--> buat

checklist pasien yang dirujuk sesuai kriteria
Untuk monitoring dan evaluasi bisa dibuatkan checklist

pasien yang dirujuk
Dibuat SOP mengenai rujuk balik dan kajian ulang

kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut.
Dokter/dokter gigi diharapkan untuk melakukan tindak

lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
secara sempurna
Melakukan secara rutin dan berkala pemantauan dalam

proses rujukan balik yang dicatat dalam formulir
pemantauan
Tetap dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan rekam medis dan akses rekam medis
serta SOP
Perlu mendaftarkan ttd dokter kedalam ttd digital dalam

bentuk barcode
Mohon dibuat daftar nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium
Penyimpanan, pelabelan serta pemesanan reagen

esensial perlu dilakukan secara konsisten
Buat tempat pembuangan limbah cair dan rencanakan

untuk memperluas ruang laboratorium
Monitoring dan evaluasi pemantauan mutu internal dan

eksternal
Perlu bukti rapat rutin yang membahas tentang
ketepatan pemnyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium kepada pasien
Membuat SOP yang menjelaskan bahwa penyerahan dan

pemberian informasi tentang obat kepada pasien harus
apoteker.
Perlu dievaluasi kompetensi Asisten Apoteker

Bagi dokter yang menulis resep tidak sesuai formularium
wajib diinformasikan untuk mengganti obat sesuai
formularium
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas : Puskesmas Gayamsari

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
d
e
4.2 4.2.1 a
d
e
4.3 4.3.1 a
e
f
4.4 4.4.1 a
h
4.5 4.5.1 a
g
TAS NASIONAL
smas Gayamsari

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting
dalam rangka mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W). 10
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W)
10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, 10
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 10
yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang disertai capaian dan 10
analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian

ibu dan jumlah kematian bayi (R, W).
10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai 10
dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,

masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan
partograf pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus TDD
komplikasi, termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W). 10

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
10
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan
dan pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 10
Ditetapkan program Imunisasi. (R)
10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan

kebutuhan program imunisai. (R, D, O, W)
10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan

rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,
D, O, W) 10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan
bersama secara lintas program dan lintas sektor 10
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 10

yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
Ditetapkan indikator dan target kinerja

penanggulangan tuberkulosis yang disertai capaian 10
dan analisisny. (R, D, W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R). 10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri

dari dokter, perawat, analis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT,

sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai

dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan
rencana yang disusun bersama secara lintas 10
program dan lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis (D, W). 10

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W). 10
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R, D, O, W). 10
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular

secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
10
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
terhadap pelaksanaan program pengendalian
10
penyakit tidak menular (D, W).

FAKTA DAN ANALISIS
sudah ada SK Indikator kinerja dan target terkait

pencegahan dan penurunan stunting yang
merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan, nomor 009//SK/I/2023, terdapat Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya
ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

pencegahan dan penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Gizi , terdapat RPK Bulanan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting dan sudah terdapat
KAK sesuai dengan RUK dan RPK
terdapat SK tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas, terdapat SOP komunikasi
di Puskesmas, terdapat bukti koordinasi kegiatan,
terdapat bukti hasil pelaksanaan kegiatan RUK dan
RPK, dan KAK
terdapar jadwal pemantauan dan evaluasi, sesuai

surat tugas, ada hasil pemantauan dan evaluasi
dan tindak lanjut berdasarkan wawancara yaitu
melalui WA, belum ada bukti fisik. setelah telusur
lapangan terdapat beberapa masalah kasus
stunting yang di sebabkan beberapa faktor sanitasi,
pola asuh dan nutrisi. dari faktor sanitasi sudah
koordinasi dengan pihak kesling terkait dengan
dilakukannya cek air, kelembapan, sirkulasi udara,
dan pencahayaan. dari faktor pola asuh sudah
diberikan edukasi pada kader dan masyarakat
terkait pentingnya pola asuh dalam pencegahan
stunting. dari segi nutrisi sudah dilakukan
beberapa upaya pemberian PMT dari pihak
puskesmas dan pihak lain dengan pemberian
makanan selama 90 hari secara terus menerus dan
di evaluasi ulang. serta pemberian edukasi terkait
terdapat SK dan SOP tentang pencatatan dan
pelaporan, terdapat SOP pencatatan dan pelaporan.
Bukti pencatatan kasus ada, bukti pelaporan
kepada kepala puskes ada, bukti pelaporan ke
Dinas Kesehatan ada sesuai regulasi
Terdapat SK indikator kinerja pelayanan ibu dan

bayi, terdapat bukti pencapaian indikator kinerja
(target dan sasaran muncul di RUK dan RPK jika
ada kasus, dalam bentuk pelacakan kasus)
terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak, terdapat
RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi . terdapat
KAK terkait program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
terdapat SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai

dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan BBL, terdapat bukti pengelolaannya.
Terdapat SOP pelayanan kegawatdaruratan
maternal dan neonatal dan bukti pengelolaannya.
Puskesmas memberikan pelayanan persalinan pada

pasien ibu bersalin yang datang ke puskesmas dan
bersalin dirumah. pembukaan lengkap pada
dasarnya hanya urgency akan dirujuk kefaskes
penerima persalinan. ke puskesmas gayamsari
adalah puskesmas rawat jalan non poned, belum
adanya alur SOP pelayanan persalinan.
koordinasi di Puskesmas dan bukti koordinasi
pelaksanaan programnya, terdapat SOP
komunikasi dan koordinasi serta bukti hasil
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RUK, RPK,
dan KAK (untuk bukti evaluasi dan tindak lanjut,
dilakukan, namun belum di dokumentasikan
secara terstruktur)
sudah ada jadwal pemantauan dan evaluasi, sudah

dilakukan hasil pemantauan dan evaluasi tiap
minggu ke 2 melalui pertemuan bidan internal, tapi
belum ada bukti dokumentasi secara fisik
sudah terdapat SK, SOP dan Bukti pencatatan

jumlah kematian ibu dan jumlah, melalui aplikasi
si gaspol dan teman mesra
kematian bayi di puskesmas. sudah ada bukti
pelaporan jumlah kematian kematian ibu dan
Terdapat
kematian Indikator
bayi dan target kinerja imunisasi,
terdapat BuktiPuskesmas
kepda Kepala pencapaiandan
indikator
kepala kinerja
dinas
pelayanan
kesehatan imunisasi yang disertai dengan
analisisnya,

program penanggulangan tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2P,
terdapat RPK bulanan dan KAK terkait kegiatan
dari program
terdapat SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan

logistik, terdapat bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknyaterdapat SOP penyimpanan dan
pengelolaan suhu vaksin
terdapat SOP Penyimpanan, SOP pemantauan dan

bukti kalibrasi OAT dan non OAT. terdapat bukti
perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai
dengan SOP yang ditetapkan
terdapat SK, bukti koordinasi kegiatan peningkatan

cakupan mutu imunisasi, terdapat SOP komunikasi
dan koordinasi, terdapat bukti hasil pelaksanaan
kegiatan
terdapat jadwal, hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai jadwal dan bukti hasil tindak lanjut dalam
program imunisasi, terlaksana dan evaluasi
terdapat SK pemantauan dan pelaporan, terdapat
dilakukan secara berkala serta tindak lanjut juga
bukti pencatatan program inumisasi, terdapat SOP
dilakukan sesuai dengan sasaran
pencatatan dan pelaporan, terdapat bukti
pelaporan program imunisasi pada kepala
puskesmas dan kepala dinas kesehatan melalui
aplikasi rafatar, asik,sip
sudah terdapat SK indikator dan target kinerja PTM

yang merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanansudah terdapat , sudah terdapat
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang
sudah
disertaiterdapat
dengan .analisisnya
RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program pengendalian Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2
sudah ada SK tentang media komunikasi dan
Penyakit Tidak, terdapat RPK Bulanan program
koordinasi di Puskesmas, SK TB DOTS no
pengendalian Penyakit Tidak Menular , dan KAK
440/1038B/IV/2022, dan SOP tentang media
kegiatan
komunikasi dan koordinasi
sudah terdapat SK tentang pemeriksaan PTM di
Posbindu dan SOP kegiatan pemeriksaan PTM yang
sudah dilakukan
terdapat Telaah rekam medis terkait tata laksana

PTM secara terpadu terhadap pasien di puskesmas

koordinasi di puskes, terdapat SOP komunikasi dan
koordinasinya. terdapat bukti koordinasi kegiatan
peningkatan program dan bukti
pelaksanaannya,terdapat RUK,RPK, dan KAK. (RUK
jadwal,
ADA, TPhasil
ADApemantauan, dan evaluasi
BEBERAPA KEGIATAN YGsudah
TIDAKada
sk sudah ada, sop
DIMASUKKAN dilaksanakan
PADA RPKB, SALAHsesuai
SATU dengan
juknis kemenkes evaluasi pelayanan
CONTOHNYA SKRINING HIV PADA PASIEN TBC)
penanggulangan tercatat deengan baik melalui
aplikasi dari kemenkes.
SK,SOP, Bukti pencatatan dan pelaporan pada
kepala puskes dan dinas kesehatan sudah ada
sudah ada SK indikator dan target kinerja PTM
yang merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II (058/SK/I/2023)
dan buktinpencapaian indikatornya
program pengendalian
Penyakit Tidak menular, terdapat RPK bulan dan
KAK program yang dilaksanakan
koordinasi di Puskesmas, SOP, dan bukti hasil
komunikasi dan pelaksanaan sudah ada
terdapat SK pemeriksaan PTM di posbindu,

terdapat SOP bukti pemeriksaan dan pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan
sudah terdapat telaah pada rekam medis tata

laksana penyakit tidak menular, data sudah
lengkap pada hasil bukti pendokumentasian
jadwal tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan

dan
Evaluasi
, adanya hasil pemantauan, dan evaluasi dari
pemantauan
terdapat pencatatan dan pelaporan, SOP
pencatatan dan pelaporan, SOP, Bukti pencatatan
dan pelaporan PTM pada kepala puskes dan dinas
kesehatan sudah ada, melaui ASIK
ditemukan adanya SK indikator kinerjaa dan target
terkait pencegahan dan penurunan stunting, sudah
bagus dan dipertahankan
100.00%
ditemukan adanya RUK dan RPK terkait

pencegahan dan penurunan stunting, sudah bagus,
terencana, tepat sasaran dan semoga
dipertahankan, serta ditingkatkan lebih baik lagi
sudah terdapat SK tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas, terdapat SOP komunikasi
di Puskesmas, terdapat bukti koordinasi kegiatan,
terdapat bukti hasil pelaksanaan kegiatan RUK dan
RPK, dan KAK, semoga dipertahankan dan tetap
dilakukan evaluasi ulang mengenai SOP secara
berkala
diharapkan Untuk bukti evaluasi dan tindak lanjut

dari kegiatan kegiatan yang sudah dilakukan di
dokumentasikan secara lengkap.
dalam hal pencatatan dan pelaporan sudah
terdapat SOP dan bukti yang sudah sesuai regulasi,
semoga bisa dipertahankan
untuk SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi

sudah ada dan bukti pencapaian indikator kinerja
sudah baik
sudah terdapat RUK dan RPK terkait kegiatan dan

sudah sesuai dengan KAK yang dilakukan
dilapangan terkait program dalam penurunan
jumlah kematian ibu dan bayi, semoga tetap
dipertahankan dan di evaluasi secara berkala
terkait SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai

sudah dipersiapkan dengan baik, dan semoga tetap
dipertahan kan
diharapkan adanya SOP alur pelayanan pemberian

pertolongan persainan, sehingga alur persalinan
yang ditolong oleh pihak puskesmas lebih jelas dan
terarah, untuk memberikan pedoman persamaan
persepsi dalam melaksanakan pelayanan, sehingga
pelayanan yang diberikan baik.
, yang terintegrasi. sehingga dapat mempermudah
dan memperjeas serta memberi kepastian alur yang
harus dilakukan dari mulai pemberi pertolongan
persalinan, atau rujukan dan penataaksanaan nifas
dan bayi baru lahir
untuk bukti evaluasi dan tindak lanjut sebaiknya

dimunculkan secara lengkap dan jelas dalam
dokumen
untuk SK dan SOP serta bukti pencatatan

jumlahkematian ibu dan jumlah kematian BBL
sudah bagus dan terintegrasi, semoga tetap baik
sudah terdapat indikator dan target kinerja

imunisasi yang baik, serta bukti pencapaian
indikator kinerja pelayanan imunisasi yang baik,
semoga tetap dipertahankan
sudah terdapat RUK dan RPK yang baik dan

terintegrasi tentang program penangguangan
tuberkulosis yang terintegrasi, dan semoga tetap
baik serta dilakukan evaluasi secra berkala
sudah terdapat SOP penyediaan kebutuhan vaksin

dan logistik secara baik dan lengkap, sehingga
penyedia kebutuhan vaksin dan logisti sudah baik
SOP penyimpanan dan SOP pemantauan serta

bukti kalibrasi sudah bagus namun harus tetap di
cek dan update, sehingga penyimpanan dan
pengelolaan vaksin tetap terjaga
SK, bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan

mutu imunisasi sudah bagus, sesuai dengan
prosedur yang seharusnya, semoga dapat tetap
dijaga dan di sesuaikan dengan keterbaruan
jadwal, hasil pemantauan dan evaluasi serta tindak
lanjut sudah baik sesuai dengan permasalahan
yang ada di lapangan jadi tetap sasaran
SK pemantauan dan pelaporan terdapat bukti
pencatatan program yang baik sesuai regulasi yang
ada, semoga tetap berjalan dan evaluasi terhadap
pelaporan yang ada.
SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis serta

bukti yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja pelayanan UKM sudah ada dan
sesuai
Diharapkan semua kegiatan dalam RUK

dituangkan dalam RPK, karena masih ada kegiatan
yang tidak dimasukkanpada RPK Bulanan, salah
satunya yaitu skrining HIV pada pasien pada
pasien TBC
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
c
d
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
b
c
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
b
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
b
5.4.2 a
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
b
5.5.3 a
5.5.4 a
5.5.5 a
b
5.5.6 a
b
TU PUSKESMAS
at Jalan / Rawat Inap)
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 10

persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan
menetapkan program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan 10
dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 10

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada 10
lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara
berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas 10

yang dilengkapi dengan profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil 10

indikator (D, W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu 10

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan 10
data indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran
(D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 10

analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D,
W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program 10
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala 10

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan 10

rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu
(D, W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 10
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada 10

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal
setahun sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan 10
oleh Kepala Puskesmas (R, W).
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko 10

(D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang 10
dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan
dalam daftar resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas 10
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan 10

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya
untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap 10

rencana penanganan (D,W).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan 10
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan 10

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan 10

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai 10

pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan
pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon 10

menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 10
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima 10

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W,
S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat 5

dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan 10
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis 10

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis 10

untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan
dengan benar (D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum 10
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan
(O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu 10

pada standar WHO (R).
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi 10

yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di 10

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat
inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R,
O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi 10

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional 10

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis,
dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien 10
dengan menlakukan survei budaya keselamatan pasien
yang menjadi acuan dalam program budaya keselamatan
(D,W).
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan 10
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan 10

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan
(D, W).
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan 5
program PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi
kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan 0

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait 10
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D,
W).
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 10

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum
dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip 10
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) 10

sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh 10

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D,
W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia 10

di tempat pelayanan (O).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10

pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan 10
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan
yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan 10
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan 10

sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas Gayemsari sudah di bentuk tim mutu sesuai

dengan persyaratan lengkap dengan uraian tugas, dan
menetapkan program peningkatan mutu
Puskesmas Gayemsari bersama tim mutu sudah
mengimplementasikan dan mengevaluasi program
peningkatan mutu
Tim Mutu sudah menyusun program peningkatan mutu
dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada
lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara
berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan
sudah terdapat kebijakan tentang indikator mutu

Puskesmas yang dilengkapi dengan profil indikator
sudah Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator
sudah ada peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan

tindak lanjut dari rencana perbaikkan
sudah di validasi data terhadap hasil pengumpulan data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran
sudah di analisis data seperti yang disebutkan dalam

pokok pikiran
Sudah Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis dalam bentuk program peningkatan mutu
Sudah Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap
program peningkatan mutu pada huruf c.
Sudah Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
Sudah ada bukti Puskesmas telah mengujicobakan

rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1
dan 5.1.2
Sudah ada bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan
mutu
program peningkatan mutu di Puskesmas sudah
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu
Ada pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun
sekali
Sudah Disusun program manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sudah ada Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko
Sudah Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko
Sudah Disusun profil risiko yang merupakan risiko
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi
dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih lanjut
Sudah Disusun rencana penanganan risiko yang

diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko
Tim Mutu Puskesmas sudah membuat pemantauan

terhadap rencana penanganan
Sudah Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas
dan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
serta lintas program dan lintas sektor terkait
Sudah Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
Sudah Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Sudah Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila

dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti yang
disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
Sudah ada pemberian perintah secara verbal lewat

telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai
dalam pokok pikira
Sudah ada Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai
dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan
Sudah ada di Dilakukan komunikasi efektif pada proses

serah terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode
SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan
Ada, ditemukan regulasi sesuai EP yang dimaksud,

namun isinya tidak sesuai kaedah yang berlaku. LASA
yang seharusnya dimasukkan dalam satu golongan
dibuat terpisah.
Sudah di Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Sudah Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
Sudah di Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar
Sudah Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan
Sudah Ditetapkan standar kebersihan tangan yang

mengacu pada standar WHO
Sudah Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan

regulasi yang ditetapkan
Sudah Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh

jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD
dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebu
Sudah di Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Sudah Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap inside
Sudah Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis,
dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan
Sudah Dilakukan pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan menlakukan survei budaya keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam program budaya
keselamatan
Puskesmas sudah membuat sistem untuk
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya
Sudah Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan
Ada, ditemukan regulasi perihal program PPI. Dalam SK
ditemukan Koordinator untuk K3 dan PPI dijabat oleh 1
orang. Koordinator PPI tidak dapat menunjukkan bukti
sertifikat pelatihan PPI.
Sudah Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,

dan pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
Sudah Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Sudah Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum
dalam bagian Pokok Pikiran
Sudah terbukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
sudah ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6)

sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas sudah memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
Sudah Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada

seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien. Tim Mutu melakukan pengelolaan pada pokok
pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas sudah
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
undangan
Sudah ada Sarana dan prasarana untuk kebersihan

tangan tersedia di tempat pelayanan
Sudah Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan
Sudah Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau
tindakan yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
Sudah di Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien,
dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi
Sudah di Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
ada terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan

sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun
96.43%
Tim mutu puskesmas sudah melakukan implementasi

dan evaluasi sudah bagus dan di pertahankan
Program peningkatan mutu dan tindak lanjut sudah di

susun Tim mutu, sudah bagus dan di pertahankan
pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

sudah di lakukan dan bagus di pertahankan
peningkatan mutu puskesmas bedasrkan tindak lanjut

dari rencana perbaikan sudah bagus di pertahankan
validasi data terhadap hasil pengumupulan data

indikator dilakukan secara konsisten
tindak lanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf C bagus di pertahankan
pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah di tetapkan sudah bagus di
pertahankan
puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil uji coba peningkatan mutu sudah bagus
di pertahankan
Implementasi program peningkatan mutu kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/ kota minimal setahun
sekali sudah bagus di pertahankan
Perlu dilakukan pemantauan terhadap rencana

penanganan oleh Tim Mutu Puskesmas sudah bagus di
pertahankan --> buat checklist
Daftar Obat yang perlu diwaspadai dengan nama atau
rupa mirip dilakukan pelabelan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ada.
Tim Mutu perlu melakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) secara berkelanjutan
bagus di pertahankan
Tim mutu sudah melakukan pemantauan, evaluasi,

tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan sudah bagus di pertahankan
Tim mutu sudah melakukan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas sudah bagus di pertahankan
Tim mutu sudah melakukan edukasi kebersihan tangan
pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasienbagus di pertahankan
adanya Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan sudah bagus di
pertahankan
Tim mutu sudah melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sudah bagus
di pertahankan
Tim mutu melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi sudah bagus di pertahankan
Tim mutu melakukan identifikasi mengenai

kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik yang
terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja
Puskesmas sudah bagus di pertahankan
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
94.50% 1 KMP < 75%
100.00% 2 UKM < 60%
91.67% 3 UKPP < 50%
100.00% 4 PPN < 60%
96.43% 5 PMP < 60%
96.52%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

2023 09 19 Instrumen Sa Puskesmas Gayamsari Tugas Mahe

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2023 09 19 Instrumen Sa Puskesmas Gayamsari Tugas Mahe

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D,

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D,

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap