BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas ….

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

f
 g

1.1.2 a

1.2 1.2.1 a

c
1.2.2 a

1.2.3 a

1.2.4 a

b
 c

1.2.5 1

1.3 1.3.1 a

1.3.2 a

b
 c

1.3.3 a

1.3.4 a

1.3.5 a

1.3.6 a
 b

1.4 1.4.1 a

1.4.2 a

d
1.4.3 a

1.4.4 a

1.4.5 a

1.4.6 a
 b

1.4.7 a

1.4.8 a

1.5 1.5.1 a

1.6 1.6.1 a

b
 c

1.6.2 a

1.6.3 a

c
 d

1.7 1.7.1 a

g
h
AJEMEN PUSKESMAS

skesmas ….
Jalan / Rawat Inap)

Tenggara

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 10

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 10

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 10
analisis data kinerja. (R, D, W).

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
10
kabupaten/ kota. (R, D, W)

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 10
W)
 Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 10

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
10
(R, D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 10
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
TDD

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 0

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W). 0

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W). 0

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 0
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
10
tersebut (R, W).

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
10
kepegawaian (D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 5
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0
kepala Puskesmas (R, D, W).

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
0

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 0

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 10

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 10

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
10

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
10
W).

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
10

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
5
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
5

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 5

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 10
selesai simulasi. (D, W).

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 10

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
10
keberfungsian alat pemadam api (D, O).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W). 10

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 0
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 0

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 5

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi petugas (R). 10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
10
telah ditetapkan (D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
10
pemerintah pusat dan daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 0
dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 0

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
10
yang jelas (R).

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun (R, D, W).

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
10
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 10
pikiran (D, W).

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 10

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
5
secara periodik (R, D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
5
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 5
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
0
 FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata

Nilai Puskesmas.

(R) Ada SK tentang Penetapan JenisJenis Pelayanan

Puskesmas, (D).Ada Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenisjenis pelayanan, khususnya
untuk (W).
Kepala Puskesmas & KTU Paham terhadap proses
(R) Ada Rencana lima tahunan Puskesmas.

(D) Ada Bukti pertemuan penyusunan rencana lima

tahunan bersama lintas program dan lintas sektor:
berupa daftar hadir, notulen dan foto kegiatan.
Rencana lima tahunan disusun sejak tahun 2021
(R). Ada Rencana usulan(W) Kepala(RUK)
kegiatan Puskesmas,
tahun n KTU(dan dan
n+1
tim manajemen
disesuaikan dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi). 2.
Ada Rencana lima tahunan Puskesmas.
(D). 1.Ada Hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat. 2.Ada Hasil
analisis data kinerja. 3.Ada Bukti pertemuan
penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas
(R).Ada
sektor Rencana
(minlok) pelaksanaan
seperti kegiatan
daftar hadir dan (RPK)
notulen yang
tahunan tahun n. (D). Ada Bukti pertemuan
penyusunan RPK bersama lintas program, berupa
daftar hadir dan notulen yang disertai dengan foto
kegiatan. (W). Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen
Puskesmas: Memahami proses penyusunan RPK
(R). tahunan.
Ada Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan.
(D). 1. Ada Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
2.ada Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, berupa daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W). Kepala
Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas Memahami proses
penyusunan RPK bulanan.
(R).Ada Rencana lima tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) revisi. (D). Ada Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. (W). Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas: Memahami proses revisi perencanaan.
(R). Ada SK tentang
Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.

(R). Ada SK tentang Media

Komunikasi dan
Koordinasi (D). Ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien,
2. Ada Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai
dengan media komunikasi yang ditetapkan. (o).
1. Ada Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
2. Ada Media informasi tentang jenisjenis pelayanan Puskesmas.
(W). PJ UKP: Memahami proses sosialisasi hak dan kewajiban
pasien.
(D). 1. Ada Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak
lanjutnya. 2.Ada Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. 3.Bukti
hasil tindak lanjut. (O). Hasil Pengamatan surveior nampak
terlihat kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan
hak dan kewajiban pasien. (W). 1. PJ UKP: paham tentang
evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien dan tindak lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM dan PJ
(R).1. Ada SK dan SOP tentang Pengelolaan Umpan Balik dari
Pengguna Layanan.
2.SOP Pengukuran Kepuasan Pasien. 3. Ada SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan. (D).. Ada Bukti umpan balik
pengguna layanan yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
2.Ada Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya. 3.Ada Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya. (O).Hasil pengamatan bentuk dan
proses upaya memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
(R).Ada SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan.

(R).Ada SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku

Pegawai Puskesmas. Yang menunjukkan adanya tata
nilai dan budaya keselamatan dapat menjadi bagian
dari kode etik perilaku (D). 1. Ada Hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku pegawai. Terlihat adanya
terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai. 2.Ada
(R).1. Ada SK tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial. yang menggambarkan adanya integrasi
dengan SK Pendelegasian Wewenang Klinis. 2.SOP
tentang Pendelegasian Wewenang
Manajerial. (D).Ada Surat pendelegasian wewenang
manajerial, jika ada pendelegasian wewenang manajerial
(R).Ada Pedoman Tata
Naskah Puskesmas

(R).1. Ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka

acuan kegiatan KMP.
2.Ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan UKM. 3.Ada SK,
pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
(W). KTU
dan penanggung jawab upaya: Memahami proses
(R).1.Ada SOP tentang Pengendalian Dokumen. 2. Ada
SOP tentang Penataan Dokumen 3. Ada SOP tentang
Distribusi Dokumen. (Internal & Ekstrenal )

(D). Bukti
(R).Ada SK pengendalian dan Kinerja
tentang Indikator distribusi dokumen: bukti
Pembinaan
penomoran regulasi internal, rekapitulasi
Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas distribusi
dokumen, bukti distribusi dokumen. (O). Pengamatan
surveior terhadap pengendalian, penataan, dan

(D). Ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring
Puskesmas.

(R). Ada Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas. (D). 1 Ada Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2.Ada Laporan
pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. Pembinaan Rutin (bukan Pertemuan) berupa Buku
Pembinaanyang menunjukkan catatan hasil pembinaan , Jadwal dan
Foto Pembinaan
(W). PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
(D).1. Ada Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2. Ada Bukti hasil tindak lanjut.

(R) Ada SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan

Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi.
2. Ada SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan
Laporan. 3. Ada SOP tentang Analisis Data. 4. Ada SOP
tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Menggunakan Manual (Bukan Aplikasi) , (D). Bukti
(D). Tidak ada Bukti evaluasi penyelenggaraan
pengumpulan dan penyimpanan laporan. 2 Ada Bukti
Sistem Informasi Puskesmas. Dan .tidak ada Bukti hasil
analisis data. 3.Ada Bukti pelaporan dan distribusi
tindak lanjut. (W). KTU dan petugas Sistem Informasi
informasi. Catatan:
Puskesmas:
belum memahami proses dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
(D). Ada Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai
dengan sistem informasi yang digunakan.
(O).Hasil Pengamatan terhadap penyajian informasi
pencapaian kinerja Puskesmas, terdapat target dan
(R)Ada SK dan
pencapaian SOP tentang
capaian programpelaporan
dalam PKPdan penyelesaian
(Penilaian
dilema etik
Kinerja Puskesmas)

(D) Belum Ada bukti pelaporan dilema etik

(W)Belum ada pelaporan karena belum ada
permasalahan
tentang dilema etik
(D) Ada bukti dukumgan kepala Puskesmas dan
pegawai
puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian .
(W)Belum ada masalah dilema etik dipuskesmas

(D).1. Tidak ada Bukti analisis jabatan. 2. Tidak Bukti

analisis beban kerja.
3 Tidak ada Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
(W). Kepala Puskesmas dan KTU:
(D). Tidak ada Dokumen peta jabatan, uraian jabatan,
dan dokumen kebutuhan tenaga. (W). Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses penyusunan peta
jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga.
(D).Tidak Bukti upaya pemenuhan tenaga.
(W).Kepala Puskesmas dan KTU:
Tidak memahami proses pemenuhan tenaga dan
hasilnya.

(D). 1. Tidak ada Surat permohonan kredensial

dan/atau rekredensial.
2. Tidak ada Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial dinas
kesehatan
daerah kabupaten Konawe Selatan
3.Tidak ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk
Ada SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai
teknis kredensial tenaga kesehatan di puskesmas). (W).
Kepala Puskesmas: Tidak paham tentang proses, hasil,

Ada SK tentang
Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja Pegawai.
(R).Ada SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai. (D) 1.
Ada Hasil penilaian kinerja pegawai. 2.Ada Bukti tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai. (W).
KTU: Paham terhadap proses pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.
(R) Ada SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan
Pegawai.
2) Ada SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.

(R).Ada Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan

pegawai.
(D). 1. Ada Jadwal pelaksanaan survei kepuasan
pegawai
(D). . Ada Bukti informasi peluang peningkatan
kompetensi pegawai. Berupa surat panggilan Peserta
Pelatihan dari Dinkes Kab. Konsel.

(R).Ada RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai
(W)>Kepala
Puskesmas, KTU: Mampu Menjelaskan bentuk
dukungan dalam
(R).1. Ada SOP peningkatan
tentang kompetensi
Penerapan pegawai
Hasil Peningkatan
kompetensi Pegawai
(D).1. Ada Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan
kompetensi yang dilakukan oleh pegawai. 2. Ada Hasil
evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai
(R).Ada SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen
Kepegawaian. 2. Ada SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian. (D).1. Dokumen kepegawaian
tiap pegawai. Berupa bentuk cetak. (O).Dokumen
kepegawaian tiap pegawai serta sesuai kelengkapan dan
sinya.
(D). (W).KTU:
Ada Paham proses
Bukti evaluasi pengumpulan
terhadap kelengkapandandan
pemutakhiran data kepegawaian.Berupa CHEKLIST)&
DAFTAR TILIK 2. Ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian.
(R).Ada Kerangka(W).KTU:
acuanPaham proses dan hasil evaluasi
kegiatan orientasi pegawai (D).Ada Bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai berupa Foto (W).KTU dan
pegawai
yang
(D).1.mengikuti
Ada Buktiorientasi: Paham proses
evaluasi pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan orientasi
kegiatan
pegawai. orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
2. Ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.(W).KTU:
Mampu
(R)1. AdaMenjelaskan terhadap hasil
SK tentang penetapan evaluasiatau tim
koordinator
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan
K3
yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan
2.Ada SK tentang penetapan Program K3 yang
terintegrasi dengan SKtentang jenis2 pelayanan di
(R) Belum. Ada RUK dan RPK yang mencantumkan
kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai
puskesmas
(D).Belum ada bukti pemeriksaan kesehatan berkala
bagi pegawai beserta proses pelaksanaan nya
(W Koordinator atau tim K3 belum paham pelaksanaan
(R) Belum Adaberkala
pemeriksaan RUK dan RPK yang
kesehatan mencantumkan
bagi pegawai
kegiatan immunisasi bagi pegawai
(D) 1. Belum Ada bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai beserta proses pelaksanaannya
2. Belum Ada dokumen analisis tingkat resiko
(D)1. Belum Ada bukti pelaksanaan konseling terhadap
pelayanan
pegawai. Belum ada kasusnya
2. Belum Ada bukti tindak lanjut hasil konseling
terhadap pegawai beserta proses2 pelaksanaannya
(W) Koordinator atau Tim K3 belum paham proses
(R)1. Ada SK penetapan
pelaksanaan penanggung
konseling bagi pegawai danjawab MFK yang
terintegrasi
tindaklanjutnyadengan SK penanggung jawab pelayanan
Puskesmas
2. Ada SK penetapan program MFK yang terintegrasi
dengan SK jenis2 pelayanan di Puskesmas
(R) . Ada SK pelayanan klinis yang memuat tentang
penyediaan akses yang mudah dan aman bagi
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik
(O) Ada upaya untuk mengatasi jika ada pasien dengan
keterbatasan fisik berupa hand railing
(D) 1. . Ada pertemuan
rambatan/pegangan untuk
dari besi identifikasi
pada tangga area2 beresiko
ruang
beserta ruang
tunggu, bukti2tindakan
proses pertemuannya
gawat darurat dan toilet, kursi
2. Ada bukti identifikasi terhadap
roda /jalur kursi roda, kursi area2
prioritas beresiko
dan antrian
(W)Pj. Mutu, koordinator MFK paham tentang
(D) Ada daftar resiko (risk register) program MFK dasar
yang
penetapan area beresiko pada keselamatan
terintegrasi dengan daftar resiko pada manajemen dan
keamanan
resiko padafasilitas
keselamatan dan keamanan fasilitas

(D)1. Ada bukti dan evaluasi dari pelaksanaan program

MFK setiap triwulan
2. Ada bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK setiap triwulan
(R) Ada SK dan SOP identifikai pengunjung , petugas
dan pekerja alih daya
(O) Pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas dan
pekerja alih tugas sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
(R) 1. Ada SK dan SOP pelaksanaan tentang
pelaksanaan
inspeksi fasilitas secara berkala terintegrasi dengan
penanggung jawab ASPAK
(D). Adabukti
(D)Ada buktihasil
hasilsimulasi
inspeksiterhadap
secara berkala meliputi
kode darurat(kode
bangunan, prasarana dan peralatan
merah dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir
dan foto2 kegiatan simulasi.
(O) Ada jalur evakuasi dan titik kumpul, ada helm
keselamatan( safety
(D) Ada dokumen helmet),
ICRA safety
karena adabreefing
bangunan poli
umum dan ruang tunggu pasien
yang direnovasi oleh tim PPI kerjasama dengan tim
MFK
(O) Belum ada bukti pelaksanaan ICRA
(D) Ada daftar inventarisasi B3 dan limbah B3

(R) Ada SK dan SOP pengelolaan limbah B3 di

Puskesmas
(D)1. Ada daftar inventarisasi B3 dan limbah B3
(D) Ada MOU dengan pihak ketiga tentang pengelolaan
limbah B3 padat
(O) Belum ada IPAL, belum ada MOU tentang
pengelolaan limbah medis cair
(W) Petugas
(D) Ada buktiterkait paham
dilakukan tentang pengelolaan
penanganan B3 dan
awal oleh petugas
limbah
Ada B3 hasil pelaporan dan hasil analisis dari
bukti
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah B3.
(O) Pelaksanaan belum sesuai kebijakan dan prosedur
yang
ditetapkan.
(D) Ada hasilBelum ada Spiil
identifikasi kit untuk
resiko penanganan
bencana di Puskesmas/
tumpahan limbah B3Assesment (HVA).
Hazard Vulnerability
Ada Pedoman Penanggulangan Bencana UPTD
Puskesmas -
(D) Ada bukti pelaksanaan program manajemen
kedaruratan dan bencana internal dan eksternal
sesuai letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap
(D). 1.Adapelayanan . (W) Petugas
bukti pelaksanaan puskesmas,
simulasi berupa pasien
undangan, daftar hadir dan foto kegiatan serta laporan
hasil kegiatan simulasimya.2. Ada Bukti hasil evaluasi
tahunan 3. Ada bukti pelaksanaan debriefing setiap
selesai simulasi berupa daftar hadir dan foto kegiatanx.
(D).1.Ada bukti rencana perbaikan program manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi. 2. Ada
bukti hasil evaluasi tahunan

(R) 1. Ada SK dan SOP pengamanan yang ditetapkan

oleh puskesmas termasuk pengamanan kebakaran2.
(D) Ada bukti pelaksanaan program manajemen
(D)1. Ada bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/
pengujian APAR 2. Ada bukti pemeliharaan alat deteksi
dini,. (O) Ada jalur evakuasi
serta keberfungsian alat pemadam api . Tersedia APAR
yang berfungsi
(D)1. Ada bukti dengan baik simulas terhadap
pelaksanaan
manajemen pengamanan kebakaran berupa
undangan, daftar hadir, notulen dan foto2 kegatan
2. Ada bukti evaluasi tahunan terhadap program
(R) Ada SK tentang larangan merokok bagi petugas,
manajemen kebakaran. (W) . Petugas puskesmas,
pengguna layanan dan pengunjung di area Puskesmas
pengunjung paham tentang manajemen pengamanan
(O) Ada spanduk larangan merokok di beberapa
kebakaran. (S). Petugas puskesmas memahami dan
tempat . (W) Petugas dan pengunjung paham dan patuh
terhadap larangan dan bahaya merokok di lingkungan
(D) Belum Ada bukti kesesuaian inventarisasi Alkes
dengan ASPAK
(D)belum Ada bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu . (W) Tidak ada
alat
1. Ada SK dan SOP pemeliharaan alat kesehatan
2. Ada jadwal pemeliharaan alat kesehatan
3.Ada bukti kalibrasi , surat permohonan pengejuan
(D) Ada daftar inventarisasi sistem utilitas sesuai
dengan
ASPAK
(R). Ada SK tentang manajemen resiko dan SOP
pelaksanaan sistem
utilitas dan sistem penunjang lainnya
Tersedia sumber air, listrik selama 7 hari
24 jam untuk pelayanan di puskesmas

® Ada usulan peningkatan kompetensi tenaga

Puskesmas
terkait MFK yang terintegrasi dengan RUK yang
Belum ada bukti pelaksanaan pemenuhan program
pendidikan
managemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Belum adabukti sertifikat bagi petugas yang selesai
mengikuti
1(D). Belum ada bukti evaluasi program pendidikan
manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas puskesmas
2. Belum ada bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil
(R).1. Ada SK Penetapan Pengelola
Keuangan (dari Bupati) 2. SK Pengelolaan Keuangan.
3.SOP Pengelolaan Keuangan

(D). Ada Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/ tahunan (lap. Realisasi
april(O).Pengamatan surveior terhadap kesesuaian
pengelolaan keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola
keuangan
(R).. Ada SKdengan SK dan
indikator SOP.Puskesmas
kinerja (W). 1. Pengelola
sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah

(R).1. Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja
2. Ada SOP Pemantauan dan evaluasi
3. Ada SOP Supervisi
4. Ada SOP Lokakarya mini
5. Ada SOP Audit internal
(D).1. Tidak ada Bukti hasil evaluasi 2. Tidak Ada Bukti
tindak lanjut terkait hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara periodik,
3 Tidak .Ada Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut
yang dilakukan (W).Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
(D). Tidak Ada Bukti hasil analisis terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik untuk digunakan dalam perencanaan masing-
masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
(W). Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu
dan tim manajemen Puskesmas:
(D). 1.Ada Bukti perbaikan kinerja dari hasil
pengawasan dan pengendalian yang dituangkan ke
dalam RPK 2.Bukti revisi perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK bulanan) (W). Kepala Puskesmas,
KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas:
(D). Dokumen Peningkatan Kinerja Pegawai

(D). 1. Ada Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan

2. Ada Notulensi Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai foto kegiatan (Bln 4x, Triwulan 1x)
3. Ada Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4. Ada Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
(D) . Ada Notulensi lokmin yang berisi
pembahasan permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
(W). Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:
(D). Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan
berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan
triwulanan
(W). Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab
Upaya Puskesmas:
. Ada SK tim Audit Internal beserta uraian tugas dan
tanggung jawab yang terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan dipuskesmas

1.Ada KAK audit internal

2. Ada bukti penyusunan dan pelaksanaan audit
internal yang dilakukan secara periodik disertai bukti
proses pelaksanaannya

1. Ada laporan hasil audit internal

2. Ada bukti umpan balik hasil audit internal kepada
Kepala Puskesmas, tim mutu dan pihak yang diaudit
dan unit terkait beserta proses pelaksanaannya
Ada bukti pelaksanaan tindaklanjut dan
rekomendasihasil audit internal

1. Ada jadwal pertemuan tinjauan manajemen

2. Ada bukti pertemuan tinjauan manajemen berupa
undangan, materi pertemuan, daftar hadir peserta
pertemuan, notulen dan foto kegiatan pertemuan

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dan

rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

(R).SK Kepala Dinas Kesehatan tentang organisasi

Puskesmas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab serta tata hubungan
kerjaAda
.(R). danSK
persyaratan jabatan
TPCB beserta uraian tugas tim
TPCB (D). Tidak Jadwal program pembinaan TPCB
(W). TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: Mampu
menjelaskan tentang TPCB dan jadwal pembinaan
(D). 1. Ada Hasil Self Assesment (SA)
Puskesmas
2. Tidak ada Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas
sebagai bahan pembinaan
3.Ada Surat Tugas TPCB
4.Tidak ada Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
(D) 1. Tidak pembinaan
ada Bukti teknis laporan
penyampaian bila anggota
hasilTPCB
ada yang melakukan
pembinaan oleh TPCBpembinaan teknisDinas
kepada Kepala (W). TPCB dinas
Kesehatan
kesehatan termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
Kab/Kota,
pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2. Tidak Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang disampaikan secara resmi (W).
Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
(R). 1. Tidak ada RUK Puskesmas yang mengacu pada
rencana lima tahunan
Puskesmas
2.Tidak ada RPK Puskesmas . (D). Tidak ada Bukti hasil
pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan
(D). Tidak Ada
Puskesmas Bukti pelaksanaan
dan rencana pelaksanaantindaklanjut
kegiatan hasil
(W).
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
oleh TPCB yang disampaikan secara resmi. (W). TPCB
dinas kesehatan Kab/Konsel
, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:

Belum paham tindaklanjut yang dilakukan oleh TPCB

berdasarkan hasilBukti
(D). 1. Tidak ada lokmin dan pertemuan
verifikasi tinjauan
evaluasi kinerja
manajemen Puskesmas
Puskesmas
2.Tidak ada Bukti umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja Puskesmas (W). TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
(D). 1. Tidak ada Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan
2. Tidak ada Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil evaluasi
kinerja (W). Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan,
petugas Puskesmas:
REKOMENDASI Nilai Bab

77.72%
10
1. Lakukan evaluasi penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas sesuai dengan data yang
ada dan buat bukti evaluasi sesuai sistem
penyelenggaraan yang ada. 2. Buat Bukti hasil tindak
lanjut. 3. KTU dan petugas Sistem Informasi
Puskesmas: Harus melakukan pertemuan membahas
proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
 (D) Belum Ada bukti pelaporan dilema etik
(W)Belum ada pelaporan karena belum ada
permasalahan
tentang dilema etik

1. Kepala Puskesmas dan KTU: Konsultasi dan belajar

dengan Kepegawian Dinkes / BPSDM (BKD) Kab.
Konawe Selatan tentang Anjab dan Lakukan Analisis
Jabatan dan buat bukti analisis jabatan dan
sosialisasikan dlm limgkup puskesmas 2.Konsultasi
1. Kepala Puskesmas dan KTU: Konsultasi dan belajar
dengan Kepegawian Dinkes / BPSDM (BKD) Kab.
Konawe Selatan terkait peta jabatan, uraian jabatan,
dan dokumen kebutuhan tenaga. 2. Buat Dokumen
peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan
1. Kepala Puskesmas dan KTU: Konsultasi dan belajar
dengan Kepegawian Dinkes / BPSDM (BKD) Kab.
Konawe Selatan

1. Kepala Puskesmas konsultasi ke Dinkes Konawe

Selatan terkait pelaksanaan Kredensia dan menguslkan
kepada Kadis Kesehatan agar membentuk Tim Kredesial
dan membuat Surat permohonan kredensial untuk
Puskesmas.
2. Jika sudah ada tindaklanjut dari Dinkes dan sudah
dilakukan Kredensialing, Meminta Surat penugasan
klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan klinis
dari tim kredensial dinas kesehatan kabupaten Konawe
Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program
program K3 beserta bukti2 pelaksanaannya
1. Agar RUK dan RPK yang mencantumkan kegiatan
pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai
puskesmas 2. Agar dibuat bukti pemeriksaan
kesehatan berkala bagi pegawai beserta proses
pelaksanaan nya
3. Koordinator atau tim K3 harus paham pelaksanaan
1. Agar di buat
pemeriksaan RUK dan
berkala RPK yang
kesehatan mencantumkan
bagi pegawai
kegiatan immunisasi bagi pegawai
2. Agar dibuat bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai beserta proses pelaksanaannya
3. Agar dibuat dokumen analisis tingkat resiko
1. Agar dibuat bukti pelaksanaan konseling terhadap
pelayanan
pegawai. Belum ada kasusnya
2. Agar dibuat bukti tindak lanjut hasil konseling
terhadap pegawai beserta proses2 pelaksanaannya
3. Koordinator atau Tim K3 harus memahami proses
pelaksanaan konseling bagi pegawai dan
tindaklanjutnya

Agar dibuat bukti pelaksanaan ICRA

(W) Petugas Wajib paham tentang pelaksanaan ICRA
dengan beljar tentang PMK Keselamatan Psien
1. Rencanakan dan mengusulkan pengadaan IPAl Ke
Dinkes Kab. Konawe dan Buat MOU tentang
Pengelolaan Limbah

1. Agar Pelaksanaan sesuai kebijakan dan prosedur

yang
ditetapkan. dan agar diadakan Spiil kit untuk
penanganan tumpahan limbah B3
2. Petugas kebersihan/Cleaning service, koordinator
PPI, petugas kesling dan petugas ditempat terjadinya
tumpahan harus paham tentang penanganan limbah B3
menggunakan Spill Kit

Agar dibuat bukti kesesuaian inventarisasi Alkes dengan

ASPAK
1. Agar dibuat bukti pemenuhan kompetensi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu . 2. Agar
diadakan alatpelaksanaan
Pelaksanaan kesehatan tertentu
Kalibrasiyang membutuhkan
harus sesuai
pelatihan khusus sehingga
prosedur yang ditetapkan diadakan pengajuan

Agar Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan

menindaklanjuti surat Permohonan mengikuti
DiklatMFK/K3 bagi petugas /koordinator MFK
Puskesmas -
Agar dilakukan pendidikan/ on the job training/inhouse
Training manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas/koord MFK agar dipahami serta di lakukan
evaluasi dan tindak lanjut
Lakukan pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan dan lakukan Kaji Banding

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian,

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas

Agar Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
Agar dibuat Jadwal program pembinaan TPCB

1. Agar dibuat Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas

sebagai bahan pembinaan. 2. Buat Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB, termasuk laporan pembinaan
teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis

1. Agar dibuat Bukti penyampaian laporan hasil

pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika ada
pembinaan teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2. Agar dibuat Bukti umpan balik laporan hasil
pembinaan kepada Puskesmas yang disampaikan secara
resmi
(R). 1. Agar dibuat RUK Puskesmas yang mengacu pada
rencana lima tahunan
Puskesmas
2.Agar dibuat RPK Puskesmas . (D). Agar dibuat Bukti
hasil pendampingan penyusunan rencana usulan
TPCB
kegiatanAgar
Puskesmasmenindaklanjuti hasil pelaksanaan
dan rencana pelaksanaan kegiatan
lokakarya mini dan
minimal melampirkan: pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi kewenangannya dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas

1. Agar membentuk TimVerifikasi & melakukan

Verifikasidan membuat Bukti verifikasi evaluasi kinerja
Puskesmas
2. Agar dibuat Bukti umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja Puskesmas (W). TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
(D). 1. Agar Tim TPCB menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil pembinaan
2. Agar Puskesmas menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi kinerja Jika Tim TPCB
memberikan hasil Umpan Balik.3. Kepala Puskesmas,
KTU dan PJ pelayanan, petugas Puskesmas:
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

2.2.2 a
 b

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

2.5 2.5.1 a

b
 c

2.5.2 a

e
 f

2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

e
2.6.2 a

2.6.3 a

c
 d

2.6.4 a

2.6.5 a

c
 d

2.7 2.7.1 a

2.8.1 a

b
 c

2.8 2.8.2 a

2.8.3 a
 b

2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

10

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). TDD

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
10
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
10
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 10
(D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 10
(D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
10
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
10
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan 10

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
10
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 10

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
10
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
10
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 10

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 10
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 10
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 5
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
 FAKTA DAN ANALISIS

(R). 1. Ada SK tentang identifikasi

kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM 2. Ada SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
(D). 1. Ada Bukti analisis hasil identifikasi
2. Ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Ada Bukti dilakukan analisis bersama lintas program
& lintas sektor, berupa •Undangan •Daftar hadir
•Notulen yang diserta dengan foto kegiatan dalam 1
format
(R). Ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas

(D). Ada Capaian

kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan
analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK.
(D). Ada RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari
EP b dan EP c
(W). Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Paham dan mampu menjelaskan t hasil RUK yang
disusun

(R). 1. Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang

fasilitasi pemberdayaan masyarakat
2. Ada . KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat RUK & RPK, yang mengakomodir
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu
pada pokok pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
23. (D). Ada Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1
bersama dengan masyarakat.
1. Ada Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat:
2. Ada RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi bentuk pertemuan
Minlok
(D). AdaTriwulan berupa
Bukti hasil daftar
evaluasi hadir,pemberdayaan
kegiatan dan notula yang
masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat KAK tahun 2023 (W). Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM : Mampu menjelaskan
Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan
hasil kegiatan.

(R). Ada RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam

RPK
Puskesmas.

(R). RPKB masing-masing pelayanan UKM tahun 2023

(R). Ada KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK

pelayanan UKM 10 Program UKM esesnsial

(D). Tidak ada RPK Perubahan karena tidak ada

perubahan
(W). . Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana : Paham tentang proses penyusunan
perubahan RPK

(D)> Ada Bukti ketersediaan jadwal dan informasi

pelayanan UKM Puskesmas
2.. Ada Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor. berupa Minlok Triwulan melampirkan
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
(D). Ada Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
(W). Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor: Mampu menjelaskan penyampaian
(D). Ada Bukti
informasi penyampaian
kegiatan UKM yanginformasi
dilakukanperubahan
oleh
jadwal bilamana
Puskesmas terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, berupa melalui papan informasi,dan Leaflet
(D).
(W).Ada Bukti hasil
Kepala identifikasi umpan
Puskesmas, balik
Pj UKM, sesuai dengan metode
Koordinator
umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas (W). Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Paham tentang identifikasi umpan balik yang dilakukan Puskesmas
(D). 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" 2.
Ada Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis.
Dokumen EP 'a" dan EP 'b" dituliskan di dalam 1 form yang sama
(D). 1. Ada
(W). Kepala Bukti hasil
Puskesmas, tindaklanjut
Pj UKM, Koordinatorumpan balik
Pelayanan UKM dan
dan
keluhan
pelaksana pelayanan UKM: Mereka mampu menjelaskan tentang :
1. identifikasi
2. Ada Bukti penyusunan analisisdari
hasil evaluasi s.d rencana tindaklanjut(W).
tindaklanjut yang
akan dilakukan.
Kepala 2. Hasil evaluasi
Puskesmas, Pj UKM, terhadap pelaksanaan
Koordinator rencana
Pelayanan
tindaklanjut
UKM dan pelaksana pelayanan UKM: Mampu
menjelaskan terkait tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

(R).1. Ada SK Media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas seperti dalam bab I
2. Ada SOP Komunikasi dan koordinasi

(D). Ada Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan
(D). 1. AdaPuskesmas
Jadwal pembinaan(W). Kepala Puskesmas, Pj
1.
UKM, Hasil identifikasi masalahUKM dan hambatan dalam
2. Ada Bukti hasil pembinaan yangdan
Koordinator Pelayanan pelaksana
dilaksanakan,
pelaksanaan
pelayanan kegiatan
UKM, serta UKM
lintas
dengan lampiran notulen dansektor:
catatan hasil
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan
pembinaan. Pj UKM,
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah
(W). Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
dilaksanakan.
pelayanan UKM: Mampu menjelaskan pelaksanaan
3. Ada Rencana tindaklanjut dari hasil analisis
pembinaan yang dilakukan
Catatan:
Dokumen Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 ditulis di dalam
1 form yang sama (W). Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
(D).
UKM: Ada Bukti menjelaskan
Mampu pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan
terkait identifikasi dan
rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
analisa terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan pada angka
3 EP "b" UKM
kegiatan
Pj UKM,
(W). Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:
Paham tentang tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.

(D). 1. Ada Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap

pelaksanaan di EP c
2. Ada Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan. (W). Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Paham terkait dengan pelaksanaan evaluasi atas EP
(R). Adatindaklanjut
"c" dan SK tim pembina keluarga
terhadap hasildan tim pengelola
evaluasi
data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas yang
jelas Terhitung Mulai Bualn April 2022.

(D). Ada 1.Jadwal kegiatan 2. Ada Surat Tugas

3. Ada Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto
pelaksanaan kegiatan (W). Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Tim Pembina Keluarga: Mampu menjelaskan
pelaksanaan kunjungan awal dan intervensi awal
(D). Ada Hasil IKS dengan nilai ),500 = Tidak Sehat

(D).1. Tidak ada Jadwal kegiatan

2. Tidak Ada Daftar Hadir 3. Tidak ada Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Tidak ada Materi yang disampaikan UKM, Tim
Pembina Keluarga,
(D). Ada Rencana (W). Koordinator
intervensi pelayanan,
lanjut sesuai dengan
pelaksana dan PJ Mutu:
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
Tidak
2. Ada Paham tentang pelaksanaan
Bukti pelaksanaan kegiatan pertemuan
proses penyusunan intervensi
sampai dengan analisa yang dihasilkan.
lanjut yang dilengkapi dengan : daftar hadir dan notulen
yang diserta dengan foto kegiatan (W).Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan, pelaksana:
Mampu menjelaskan tentanga cara melakukan
penyusunan intervensi lanjut

D). Tidak ada Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan

intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai dengan
media koordinasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
(W). Pj UKM: Belum paham tentang koordinasi
pelaksanaan
(D). Tidak adaintervensi lanjutIKS
Bukti analisis yang dilakukan
awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah (W).
Tim pembina keluarga Tidak Paham terkait analisis
IKS awal dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah

(D). Tidak Ada Rencana

intervensi lanjut.
2. Tidak Ada Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula
pertemuan
(D). lokakarya
Tidak ada mini bulanan
Bukti pelaksanaan dan lokakarya
rencana intervensi
triwulanan
lanjut
(W). Tim pembina keluarga
(D). Tidak Ada Bukti koordinasi perbaikkan dari
intervensi lanjut yang dilakukan
(W). Pj UKM, penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas : Tidak Paham erkait
pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari rencana
intervensi
(D). 1. Tidak ada Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada
setiap tahapan PIS
PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya
yang dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Tidak ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi (W). Tim Pembina keluarga, Pj UKM
(D). 1. Tidak Ada Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
2. Tidak ada Bukti pemuktahiran / update (W).
Koordinator & pelaksana kegiatan UKM :
Tidak paham tentang pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang dilakukan

(D). 1. Ada Sasaran Germas yang dapat diuraikan

dalam dokumen RUK/RPK
2. Ada KAK kegiatan Germas
(D). 1. Ada Jadwal kegiatan germas
2. Ada Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan
pembinaan,yang dilengkapi daftar hadir notula yang
diserta dengan foto kegiatan
(W). Kepala
(D). Ada BuktiPuskesmas,
pelaksanaanPj UKM, Koordinator
pembinaan pelayanan:
yang dilengkapi
UKM, dan pelaksana pelayanan UKM.
- Undangan - Daftar Hadir - Laporan hasil pembinaan
(disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan) (W).
Kepala
Puskesmas,
(D). 1. Tidak Pj
AdaUKM, Koordinator
Jadwal Pelayanan UKM dan
kegiatan pemberdayaan
pelaksana
masyarakat pelayanan UKM serta lintas sektor : Paham
tentang informasi terkait dengan pelaksanaan
2. Tidak ada Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
pembinaan keluarga dan individu dalam mewujudkan
masyarakat,
gerakan masyarakat
(D). 1. Tidak hidup
Ada Bukti hasilsehat (disertai
evaluasi dengan foto
pelaksanaan
bukti pelaksanaan
pembinaan germas kegiatan).
2. Tidak ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi (W)) Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan
(R). 1. Ada UKM dan pelaksana
SK Kepala Puskesmas pelayanan UKM:
tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas (D).
Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan
(R). 1. Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan.
2. Ada KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.

3. Ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas

dalam bentuk pertemuan,yang dilengkapi dengan
a. Undangan b .laporan yang . c. foto kegiatan
d. Daftar hadir . 4. Ada SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan promosi kesehatan (D).1. Ada
(D). 1. Ada Jadwal pemantauan /supervisi
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
2. Ada Hasil
kesehatan pemantauan
sesuai capaian
dengan pokok indikator
pikiran promosi
. 2. Ada Bukti
kesehatan yang disertai dengan analisis PJ UKM, (W).
Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes :
(D). 1. Tidak ada Rencana tindak lanjut pelayanan
promosi kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Tidak ada Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di
nomer
(R). Ada1 SOP Pencatatan dan Pelaporan (seperti dalam
bab I) (D). 1. Ada Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
(R). Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas (D). 1.
Ada Bukti pencapaian target indikator kinerja
penyehatan lingkungan
2. Ada Analisis pencapaian target indikator kinerja
penyehatan lingkungan (W). PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana
(R). Ada SOP penyehatan
Pencatatan lingkungan
dan
Mampu menjelaskan
Pelaporan ( seperti yang tentang
ada dipencapaian
bab I) (D). indikator
1. Ada Bukti
pelayanan penyehatan lin gkungan
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM dan analisisnya
penyehatan
(R). 1.Ada RPK lingkungan
tahunan 2023 dan
2.
RPK Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
Bulanan
UKM
2. Adapenyehatan
KAK pelayananlingkungan kepada mekanisme
UKM penyehatan lingkunganyang
telah
3. Adaditetapkan.
SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
3.4.Ada
Ada Bukti pelaporan
SOP sesuai dengan indikator kinerja
pelayanan UKM penyehatan
penyehatan
lingkungan yang (D). terintegrasi
1. Ada Buktidengan pelaporan
pelaksanaan kinerja
pelayanan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai dengan
Pencatatan
pokok
(D). Ada pelaporan
pikiran berupa
Rencana terkait
Bukti
tindak penyehatan
pelaksanaan
lanjut pelayanan lingkungan
disesuaikan
penyehatan
sudah secara elektronik
lingkungan sesuai hasil pemantauan
•(D).
dapat1. berupa
Ada HSP
e-monev Jadwal pemantauan
(Hygiene
RUKdan RPK Sanitasi
bulanan
Pangan) •e-monev E1
2. Ada Bukti hasil tindaklanjut (W). PJ UKM,
2. Ada Hasil Promosi
(HygieneTempat
Koordinator pemantauan Kesehatancapaian
danindikator
pelaksana penyehatan
promkes
lingkungan,
Fasilitas
: tidak
Umum) ada hasil analisis (W) . PJ UKM,
Koordinator
Paham tentang penyehatan
•Sikelim(Laporan Limbah)
upaya lingkungan
menyusun dan pelaksana
rencana tindak lanjut
penyehatan
•penyehatan
e-STBM lingkungan
lingkungan yang dilakukan
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
(W). Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan :
Paham tentang pencatatan dan pelaporan penyehatan
lingkungan
(R) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas (D). 1.
Ada Bukti pencapaian target indikator kinerja
kesehatan
(R) Ada 1. keluarga
RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. Ada KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. Ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. Ad SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan keluarga (D). 1. Ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial kesehatan keluarga sesuai
dengan pokok pikiran minimal.
2. Ada Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan. dalam bentuk pertemuan Minlokj Triwulan
1.Undangan
2 Laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3.Daftar hadir (W). PJ
Koordinator pelaksana kesehatan keluarga Paham
tentang i pelayanan UKM, dan kesehatan keluarga

(R). 1. Ada Jadwal pemantauan

2.Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga yang disertai dengan analisis (W). PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana kesehatan keluarga :
(D). 1. Ada Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan
keluarga sesuai hasil pemantauan berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Ada Bukti hasil tindaklanjut (W). PJ UKM,
Koordinator
(R) Ada SOP dan pelaksana
Penctatan kesehatan (D).
dan pelaporan keluarga:
1. Ada
Mampu
Bukti Menjelaskan
pencatatan upayakinerja
indikator menyusun rencana
pelayanan tindak
UKM
lanjut kesehatan
kesehatan keluarga keluarga yang dilakukan
2. Ada bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
(R). Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas (D). 1.Bukti pencapaian
target indikator kinerja gizi
2.Ada
1. AdaRPK
Analisis pencapaian
tahunan dan target indikator kinerja gizi
(R). Ada RPK Bulanan 2. Ada KAK pelayanan
UKM gizi
3. Ada SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM gizi (D). 1. Ada Bukti pelaksanaan pelayanan
(D).
UKM1.esensial
ada Jadwal pemantauan
sesuai dengan pokok (supervisi)
pikiran minimal. 2.
2.Hasil pemantauan capaian indikator
Ada Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan gizi yang disertai
jenis
dengan
kegiatananalisis (W). PJpertemuan,
dalam bentuk UKM, Koordinator dan
Minlok bulanan
pelaksana gizi : Paham tentang i upaya pemantauan
dan
(D). penilaian pelayanan
1. Ada Rencana gizi lanjut pelayanan gizi sesuai
tindak
hasil pemantauan berupa RUK , RPK bulanan dalam 1
format.
2. Bukti hasil tindaklanjut
(W).
(R). AdaPJ SOP
UKM, Koordinator
Pencatatan dandan pelaksana gizi :
Pelaporan sperti dlm Bab 1
(D). 1. Ada Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM Gizi
2. Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM
(R). Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari indikator
kinerja
Puskesmas (D).1.tahunan
(R). 1. Ada RPK Ada Buktidan pencapaian
RPK Bulanan target
indikator kinerja Pencegahan dan
2. Ada KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Pengendalian Penyakit 3. Ada SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas
4. Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
(D).1. Ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian
(D). 1. Ada Jadwal pemantauan penyakit sesuai dengan
pokok
2. Ada pikiran minimal.2. capaian
Hasil pemantauan Ada Bukti pelaksanaan
indikator Pencegahan
disesuaikan dengan jenis kegiatan dalam
dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan bentuk
analisis dalam 1 Form. (W). PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit : Paham tentang pemantauan
dan penilaian pelayanan
 (D). 1. Ada Rencana tindak lanjut pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai hasil
pemantauan berupa RPK bulanan
2. Ada Bukti hasil tindaklanjut (W). PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
(R). Ada SOP Pencatatan dan
Pelaporan sepereti dalam bab I (D). Ada Bukti
pencatatan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit
2. Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM
(R) Adapencegahan dan pengendalian
SK Jenis Pelayanan penyakit kepada
UKM pengembangan yang
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan.
ditetapkan oleh Puskesmas (SK Payung)

(D). Ada SK
(R). Ada Hasil analisis
Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas
(R). 1. Ada RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. Ada KAK pelayanan UKM pengembangan
3. Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM
pengembangan. (D).1. Ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas (Pelayanan Kesjaor) l. 2. Ada Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan dalam
bentuk pertemuan
(D) 1. Ada pra minlok,UKM
Bukti pemantauan yang pengembangan
dilengkapi dgn . 1.
2. Ada Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan (O) Menggambarkan adanya upaya
pemantauan capaian indikator (W). PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Mampu menjelaskan tentang pemantauan dan
(D). Ada Rencana
penilaian tindak lanjut UKM pengembangan
UKM pengembangan
berdasarkan hasil pemantauan dalam 1 Form
(W). PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Paham proses penyusunan rencana tindak lanjut

(R). Ada SOP Pencatatan dan

Pelaporan ( D). Ada Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM pengembangan.
2.. Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan
UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
(R) Ada Kerangka acuan kegiatan supervisi
(D) ada Jadwal kegiatan supervisi

(D) 1. Ada Bukti penyampaian

informasi KAK dan jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan
media informasi yang ditetapkan Kerangka acuan (W).
Koordinator dan pelaksana UKM Paham mengenai
(D). Ada Hasil analisis mandiri dari koordinator dan
pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi (W).
koordinator dan
pelaksana UKM : Mampu menjelaskan i terkait
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
(D) Ada Bukti pelaksanaan supervisi yang terdiri dari :
1. surat tugas
2.laporan supervisi beserta dokumentasi (W)
Kepala Puskesmas dan PJ UKM : Paham terkait
pelaksanaan supervisi
(D). Ada Bukti penyampaian hasil supervisi berupa
catatan PJ UKM hasil supervisi (W). Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana: Mereka Mam pu
menjelaskan terkait penyampaian hasil supervisi

(D) Ada Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" (W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana : Mereka mampu
menjelaskan tentang tindak lanjut hasil supervisi
berupa upaya perbaikan

(D). 1. Ada Jadwal pemantauan

2. Ada Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan 3. Ada Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
(W). PJ UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana :
(D) . 1. Ada Jadwal lokakarya mini bulanan dan
Paham dan mampu menjelaskan pemantauan
lokakarya mini triwulanan. 2. Ada Bukti pembahasan
pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan dan
terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian ( seperti
jadwal
dalam bab 1):
3. Ada laporan Lokakarya mini bulanan yang terdiri
dari Daftar Hadir, Notulen yang diserta dengan foto
kegiatan
(W).AdaKepala
(D). Bukti Puskesmas,
tindak lanjutPJperbaikan
UKM, koordinator
sesuai hasil
pelayanan
pemantauan dan pelaksana : Mareka mampu
menjelaskan
(W). PJ UKM,tentang yang dibahas
koordinator, pelaksanayaitu
: hasil
pemantauan hasil capaian kegiatan
Mareka mampu menjelaskan pelaksanaan tindak
lanjut berdasarkan hasil pemantauan
(D). 1. Ada Bukti penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan ke
dalam dokumen perencanaan dalam RPKB
2. Ada Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, dalam bentuk pertemuan,
Minlok teriwulanan menyertakan:
•Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
(D). Ada Bukti penyampaian informasi penyesuaian
kegiatan
rencana kegiatan sesuai mekanisme penyampaian
informasi yang ditetapkan. (W). PJ UKM , koordinator
pelayanan, pelaksana kegiatan, sasaran, LP dan LS :
Mereka mengetahui dan menjelaskan tentang
informasi
(R). Ada SKpenyesuaian rencana
Indikator kinerja kegiatanUKM yang
pelayanan
terintegrasi dengan SK indikator kinerja Puskesmas
seperti yang ada di bab I
(R). 1. Ada SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
seperti dalam Bab 1 (D) Bukti pengumpulan data
capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai periode
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
(W). Koordinator pelayanan dan pelaksana : Mereka
menjelaskan dengan baik kegiatan mengumpulkan
(D). Tidak ada Bukti pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program (W). PJ UKM dan koordinator
pelayanan :
Mereka mengakui belum dilakukan pembahasan
capaian kinerja dengan lintas program
(D). 1. Tidak Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
2. Tidak Bukti hasil tindaklanjut (W). PJ UKM,
koordinator, pelaksana :
Mereka
(D) Ada mengakui belumdata
Bukti pelaporan melakukan penyusunan
capaian kinerja UKM
rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.
( D) Belum ada Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja Puskesmas

(D) . Belum ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap

umpan balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan
(R). 1. Ada SK tentang penilaian kinerja
2. Ada SOP pelaksanaan penilaian kinerja 3. Tidak
ada Bukti pembahasan penilaian kinerja
(W). Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana :
Mereka mengaku belum melakukan pembahasan
kinerja
(D) Tidak ada Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
(W). Kapus, PJ UKM, koordinator dan pelaksana
(D). Tidak ada Bukti pelaporan kinerja ke Dinas
Kesehatan Kab/ Kota
(D). Tidak ada Bukti umpan balik dari Dinkes
KabKonawe selatan atas laporan kinerja Puskesmas

(D). Tidak ada Bukti hasil tindak lanjut umpan balik

dari Dinas Kesehatan Daerah Kab. Konawes Selatan
REKOMENDASI Nilai Bab

79.03%
1. Tim Pembina Agar membuat Jadwal kegiatan
2. Agar dibuat Daftar Hadir 3. Membuat Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Agar dibuat Materi yang disampaikan UKM, Tim
Pembina Keluarga, 5. Koordinator pelayanan, pelaksana
dan PJ Mutu: Mengadakan rapat membahas cara
menganalisis hasil kunjungan Keluarga dan
mengkomunikasiakan dan mendiskusikannya analisa
yang dihasilkan.

1. Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait 2. Agar membuat hasil koordinasi yang
dilakukan untuk dilakukan intervensi tindak lanjut dgn
pihak
1. Timterkait sesuai
pembina denganbersama
keluarga media komunikasi.
dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal 2. Tim
pembina keluarga melakukan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program 3. Agar dapat melibatkan lintas sektor terkait

Buat Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas

Agar Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun
Lakukan Koordinasi PJ. UKM Puskesmas dengan
penanggung jawab UKP, laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan

Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi

Agar dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga

dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat dengan membuat Jadwal kegiatan dan
laporan hasil kegiatan pemberdayaan.
Agar Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat

Susun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan
Agar Penanggung jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan
lintas program.

Agar Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM.

Agar dibua bukti umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.

Agar dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Agar Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali dalam setahun

Agar disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM
Agar Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten Konawe selatan
Agar dibuat Bukti umpan balik dari Dinkes Kab.
Konawe selatan atas laporan kinerja Puskesmas

Agar dibuat Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kab. Konawes Selatan
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

a
3.1 3.1.1

3.2 3.2.1

b
 c

a
3.3 3.3.1

a
3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1

b
 c

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

3.7.2

b
 c

3.8 3.8.1

a
3.9 3.9.1

e
 a
3.10 3.10.1

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
10
dan kebutuhan khusus (R).

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 10
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 5
rawat inap (O, W).

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
5
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 5

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 5
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 10
D, O).

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
10
O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
10
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
TDD
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
TDD
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
TDD
D, O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). TDD

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). TDD

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). TDD

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria TDD
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). TDD

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 10
lain (D, W).

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan TDD
rujukan dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
TDD
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang TDD
ditetapkan (R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, TDD
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). TDD

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 5
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
5
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
5
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 10
reagen tidak tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 5

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). TDD
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
10

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 10
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
10
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 5

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 5
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10

5
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK dan SOP pelayanan klinis mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan, rujukan dan belum memuat
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan dengan resiko, kendala
dan kebutuhan khusus
( R) Ada SK dan SOP pelayanan klinis mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan, rujukan terintegrasi dengan SK
tentang kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien. .Ada SOP pendaftaran
yang mencerminkan upaya keselamatan pasien serta
menginformasikan hak dan kewajiban pasiem
(O) Tersedia media informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/keluarga
(O) Ada media ,informasi
alur pendaftaran,
ditempatalurpendaftaran
pelayanan dalam
berupa
bentuk
spanduk, leaflet. Pada saat telusur tersedia berbagaidan
poster ditempat pendafteran ditempel didinding
secara langsung pada setiap pasien yang datang Audio
informasi tentang jadwal pelayanan, tarif sesuai PERDA
no 4 tahun 2016, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, proses dan alur pelayanan
(W) Informasi tersebut belum diterapkan kepada semua
konsumen yang berkunjung kepuskesmas
(D) Ada Dokumen General Concent, sebelum dilakukan
pelayanan yang dilampirkan direkam medis
(W) Petugas paham bahwa general consent diberikan pada
pasien baru pertama kali berkunjung di puskesmas dimeja
pendaftaran
(R) 1.Ada SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dan keluarga pasien
2. Ada SOP pengkajian awal klinia ( skrining ) yang
meliputi kajian medis, kajian penunjang medis
(D) Ada bukti hasil pengkajian awal perawat, dokter
dalam
(R) Adamengidentifikasi kebutuhan
SK tentang kebijakan yang pelayanan
memuat jikapasien
tidak
dalam form pengkajian skreening , triase ( proses
tersedia tenaga medis dapat dilakukan pelimpahan
skreening)
kewenangan dan lokasikepada
tertulis nyeri jika ada keluhan
perawat dan ataunyeri
bidan
untuk melakukan kajian awal medis
Ada SOP pelimpahan wewenang klinis apabila petugas
klinis tidak sesuai kewenangannya.Dalam SOP
menjelaskan jenis kewenangan yang diberikan kepada
profesi lain kemudian petugas diberi surat penugasan
(D).1. Tidak ada Telaah Rekam Medis
2. Tidak Ada Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
3.Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
1. Ada SK pelayanan klinis yang didalamnya memuat
tentangkoordinasi antara petugas klinis untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu, rencana dan pelaksanaan
disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu
2. Ada SK pelayanan klinis tercantum ketentuan
.(R). Ada SKpraktisi
keharusan pelayanan
klinisklinis
untuk memuat kewajiban
tidak melakukan
praktisi klinisyang
pengulangan untuk melakukan
tidak perlu baikpenyuluhan dan
dalam pemeriksaan
pendidikan
penunjang, kesehatan kepadaapengobatan
tindakan maupun pasien dan yang
keluarga
pasien
2.Ada bukti pemberian penyuluhan/pendidikan
Ada Dokumen
kesehatan Informed
pasien/keluarga pasien namun belum semua
Concent
dicatat secara lengkap dalam rekam medis

(R) 1. Ada SK kebijakan klinis tentang Triase

2. Ada SOP Triase. (O) Ada tempat yang
memperlihatkan tindakan triase tersebut
3. Ada SOP penanganan kasus gawat darurat.
(R) 1.. Ada SK pelayanan klinis tentang rencana
rujukan, dan pemulangan pasien dan lampiran yang
menyebutkan kriteria rujukan.
2. Ada SOP rujukan yang memuat kriteria rujukan
disesuaikan dengan kebutuhan pasien,informasi
tentang alasan rujukan, tujuan rujukan dan kapan
rujukan
(R) 1. Adaharus dilakukan,
SK dan mencantumkan
SOP pelayanan bahwadan
anestesi Lokal ada
Sedasi dan lampirannya berupa berupa jenis anestesi
lokal dan Sedasi yang ada di Puskesmas.
2. Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
wewenang
1. melakukan
Ada SK tentang anestesi
jenis2 sedasidan
dansedasi.
anestesiPelayanan
lokal yang
anestesi lokal dan sedasi
dapat dilakukan di Puskesmasdilakukan oleh dr/drg,
perawat dan bidan atasdosis
2.Dapat diperlihatkan pendelegasian
dan teknikwewenang atas
anestesi lokal
dalam Rekam Medis namun belum semua pasien
terutama
1. Ada SOPpoli Gigi yang
Konseling diberikan anestesi lokal dan
Gizi
sedasi.
2. Ada SOP kajian kebutuhan Gizi pasien. Pelaksanaan
sesuai prosedur yang ditetapkan
3. Ada hasil konseling Gizi kepada pasien
4.
1. Ada
Ada hasil
SOP kajian kebutuhan
penyiapan makanan Gizi pada
dan pasien
distribusi
makanan mencerminkan upaya mengurangi
resikoterhadap kontaminasi dan pembusukan. Ada
Form penyimpanan makanan.Ada catatan pemisahan
makanan yang cepat membusuk Pelaksanaan belum
1. Ada SOP Distribusi makanan dan ada SOP
Pemberian makanan. Ada jadwal pemberian makanan,
ada Form distribusi makan. Pelaksanaan belum sesuai
prosedur
2.
AdaAda bukti
bukti dilakukan
dilakukan ldentifikasi
pemberian makanan
edukasi sebelum
gizi kepada
diberikan
pasien dankepada pasien pasien jika keluarga ikut
atau keluarga
menyediakan makanan bagi pasien

Belum dapat diperlihatkan Catatan perkembangan

pasien terintegrasi dalam Rekam Medis secara lengkap
yang menunjukkan kerjasama antar profesi dalam
Ada bukti catatan
merencanakan, perkembangan
memberikan pasien terintegrasi
dan memantau pelayanan
dalam Rekam Medis tentang respon pasien terhadap
asuhan Gizi
Ada SK pelayanan klinis yang memuat tentang kriteria
pemulangan pasien , ibu melahirkan dan bayi dilakukan
oleh dokter/dokter gigi, perawat/bidan .
2. Ada SOP pemulangan dan tindaklanjut pasien.
3. Ada bukti resume medis dan catatan perkembangan
pasien terintegrasi
Ada bukti dalam berisikan
Resume Medis rekam Medis pasien
: riwayat
pulang/dirujuk dan catatan
kesehatan,pemeriksaan fisik tindak lanjut
dan diagnostik, indikasi
pasien rawat inap, diagnosis,prosedur tindakan, terapi
1. Adatelah
yang bukti pemberian
diberikan, informasi
obat rujukan
yang sudah pada
diberikan
pasien/keluarga agar pasien memahami tindak lanjut
yang perlu dilakukan untukmencapai hasil pelayanan
yang optimal.
2, Ada Formulir informed consent dan bukti persetujuan
dilakukan rujukan jika ada kasusnya dan tersimpan
dalam Rekam Medis
1. Ada SOP rujukan yang mencantumkan ada
komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk.. Belum
ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut karena keterbatasan jaringan
telekomunikasi.
2. Ada bukti monitoring pasien selama proses rujukan
dan
Belum dicatat
dapatdiloogbook petugas
diperlihatkan bukti serah terima pasien
yang disertai informasi lengkap (SBAR/TUBAK) kepada
petugas di FKRTL ketika melakukan rujukan secara
langsung.
1. Ada SK dan SOP pemberian asuhan pasien rujuk
balik dari sarana kesehatan rujukan .
2. Ada SOP kajian ulang kondisi pasien rujuk balik
FKRTL dan tindaklanjut terhadap rekomendasi umpan
balikrujukan sesuai bijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
Pada catatan perkembangan pasien terintegrasi dalam
Rekam Medis belum diperlihatkan bukti tindak lanjut
rekomendasi umpan balik rujukan
Belum dapat diperlihatkan hasil pelaksanaan
monitoring proses rujukan balik dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi dalam Rekam Medis
(R) 1. Ada SK dan SOP penyelenggaraan dan pelayanan
Rekam Medis
2. Ada SK tentang akses Rekam Medis
3. Ada SOP tentang pengisian Rekam Medis
(O)Pelaksanaan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan antara lain kelengkapan Rekam Medis,
penggunaan singkatan yang boleh dan tidak boleh
dipakai dalam Rekam Medis. penulisan riwayat alergi
pasien pada Rekam Medis dan berita acara,
penyelenggaraan pendistribusian, , pengolahan data,
pengkodean, penyimpanan serta pemusnahan Rekam
Medis
(D). Belum dilaksanakan Rekam Medis Elektronik sesuai
Permenkes 24/2022
(W) Petugas belum paham tentang penyelenggaraan
rekam medis secara lengkap sesuai urutan2nya sehi
ngga pelaksanaan belum sesuai peraturan yang berlaku
(D)
danAbelum
da telaah Rekam
paham betulMedis diisi
tentang RME secara lengkap,
nama dokter, waktu pemeriksaan sesuai ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(O) telaah Rekam Medis belum semua dilakukan secara
lengkap, sudah ditulis nama terang dokter, dan waktu
pemeriksaan
(W)Petugas paham tentang pengisian rekam medis
secara lengkap dan tulisa terbaca serta dibubuhi nama ,
waktu pemeriksaan dan tanda tangan dr/drg dan atau
tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan
(R) 1..Ada SK tentang jenis pelayanan laboratorium yang
disediakan di Puskesmas dan lampirannya menetapkan
nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan dan nilai kritis
pemeriksaan
(R) 1. Ada SK laboratorium
pelayanan laboratorium yang juga memuat
kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia beserta lampirannya.2 Ada SOP
pelabelan reagen esensial dan bahan lain,3. ada SOP
penyimpanan reagen dan bahan lain, ada 4. Ada SOP
bahan
(R) Adamedis habis
SOP jika pakai
terjadi ( bahan dan
tumpahan alatnya),5.
reagen ada
dan pajanan
petugas, ada SOP pelayanan laboratorium tentang
jenis2 pemeriksaan yang dilakukan diPuskesmas
( D)Pelaksanaan belum sesuai kebijakan dan prosedur
(R)
yngAda SK dan SOP PMI dan PME
ditetapkan.
(D)1. Belum Ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
2. Belum Ada bukti pelaksanaan audit mutu internal
dan eksternal dilaboratorium dan usulan pelaksanaan
bulan Juli 2023

(O), belum dapat diperlihatkan bukti perbaikan bila

Belum dapat diperlihatkan bukti evaluasi dan tindak
terjadi penyimpangan krn belum dilakukan
lanjut terhadap waktu pelaporan hasil laboratorium
 (D) Tersedia daftar Formularium obat Puskesmas. Ada
bukti pertemuan interprofesi untuk menyusun
Formularium obat Puskesmas.
(R) 1.Ada SK tentang pelayanan kefarmasian yang
memuat kriteria petugas 2. Ada SOP tentang
pengelolaan sediaan farmasi dan bahan habis pakai
(D) 1. Ada LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan
(R).
dan Ada SOP rekonsiliasi
penggunaan obat olehobat, ada
Dinas SOP pelayanan
Kesehatan ,3. ada
farmasi klinik.
bukti penerimaan obat dan kartu stok obat, ( W) petugas
(D)Ada
paham bukti rekondiliasi
dan ada obat, (O) ada
bukti penanganan bukti
obat asuhan (O)
kadaluarsa,
farmasi dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi
(R) Ada SOPRekam
kajianMedis,
obat danAdapemberian
Form rekonsiliasi
obat obat,
(W) Petugas paham tentang rekonsiliasi obat dan
(D) Ada bukti kajian/telaah resep dan pemberian obat
(O)Ada Form resep, pelaksanaan sesuai prosedur yang
(R) Ada SOP pemberian informasi obat,
ditetapkan
(D) Ada bukti pelaksanaan Pemberian Informasi Obat
(O) 1. Pada saat pemberian obat pada pasien masih
(R) 1.diberikan
perlu Ada SK pelayanan
penjelasanfarmasi
dengandidalamnya
menggunakan memuat
ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan
bahasa yang dimengerti oleh pasien/keluarga pasien obat
emergensi, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian 2. Ada SOP penyediaan dan penyimpanan
obat Emergensi,3. Ada SOP pemantauan/monitoring
obat Emergensi
Ada bukti evaluasi ketersediaan obat dengan
formularium
Ada bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi
obat dan dan kesesuaian peresepan dengan
formularium
(D) 1.Ada bukti evaluasi ketersediaan obat dengan
formularium
2. Ada bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi
obat dan dan kesesuaian peresepan dengan
formularium
(W) Belum semua Petugas terkait paham tenteng
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
Formularium
 REKOMENDASI Nilai Bab

76.79%

1Lakukan sosialisasi kepada petugas terkait dan pasien

tentang hak dan kewajiban pasien secara rutin dengan media
atau cara yang mudah dipahami sehingga dapat dilaksanakan
selama proses pendaftaran disertai bukti penyampaian
informasi tercatat dalam rekam medis atau bukti2
pelaksanaan lainnya
Agar semua pengunjung diberikan penyuluhan tentang
informasi yang ada dan dipikirkan penyuluhan secara audio
visualS

Agar dilakukan sosialisasi/ on the job training tentang

prosedur pengkajian awal secara paripurna kepada tenega
medis, perawat, bidan dan tenaga klinis terkait lainnya pada
saat pertama kali diterima yang meliputi: meliputi :status
fisis/neurologis/mental, psikospiritual, ekonomi,riwayat
kesehatan, riwayat alergi,asesmen nyeri,asesmen resiko jatuh,
asesmen fungsional(gangguan
Agar dilakukan sosialisasi danfungsi tubuh), asesmen
atau pelatihan /on the resiko
Job
training yang berkaitan tentang prosedur pengkajian awal
secara paripurna kepada tenega medis, perawat, bidan dan
tenaga klinis terkait lainnya pada saat pertama kali diterima
agar dapat melaksanakan tugas profesinya dipandu dipandu
oleh standar dan kode etik profesi dan mempunyai
kompetensi sesuai diklat yang dimiliki berupa sertifikat
Bila dilakukan pelimpahan wewenang dari tenaga medis
kepada paramedis dan tenaga klinis lainnya agar dibuat surat
penunjukan dan didomentasikan
Agar dilakukan Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien

Agar dilakukan sosialisasi kepada petugas klinis terkait agar

semua paham tentang pencatatan dalam rekam medis
asuhan kolaboratif sesuai dengan rencana asuhanklinis dan
tidak terjadi pengulangan yang tidak yang tidak perlu

Agar petugas mematuhi untuk melaksanakan dan mencatat

dalam Rekam Medis
Lakukan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga disertai bukti2 pelaksanaannya

Agar dilakukan pertemuan untuk menetapkan daftar

tindakan beresiko yang membutuhkan informed consent

Agar diikutkan pelatihan ACLS/PPGD untuk dokter,dan

pelatihan BTCLS/PPGD,BHD untuk perawat, bidan diikuk
untuk meningkatkan kompetensinya
Agar dilengkapi saranan prasarana untuk melaksanakan
Agar dilakukan
tindakan triase sosialisai tentang prosedur rujukan kepada
petugas klinis terkait yang memuat proses rujukan
dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan',
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan kefasilita kesehatan
yang lai dan surat
Agar dibuat dilakukn komunikasi
penunjukan dengan fasilitas
pendelegasian tujuan
wewenang dari
dr/drg kepada perawat/perawat gigi dan bidan pelayanan
klinis terkait untuk melakukan anestesi dan sedasi dengan
pemantauan dokter penanggung jawab pasien dan
didokumentasikan
Agar dalam rekam
dilakukan pencatatan medis
tentang jenis, dosis teknik
pemberian anestesi lokal secara lengkap dan dicatat dalam
rekam medis pasien untuk semua kasus yang diberikan
anestesi lokal secara lengkap untuk poli gigi
Rawat jalan

Rawat Jalan
Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Rawat Jalan
Rawat Jalan

Agar dilaksanakan sosialisasi rekam medik kepada petugas

pelayanan klinis terkait tentang Rekam Medis secara
Elektronik sesuai PMK no 24 tahun 2022 dan dilaksanakan
selambat-lambatnya sampai 31 Desember 2023 dan
dilakukan sesuai ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

Agar pencatatan rekam medis dilaksanakan secara lengkap

sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku (Permenkes
269/ 2008 tentang rekam medis dan Permenkes 24/2022
tentang rekam Medis Elektronik )agar dilaksanakan sesuai
ketentuang peraturan perundang-undangan yang berlaku

Agar dilakukan sosialisasi Permenkes no 37 tahun 2012

tentang penyelenggaraan laboratorium kepada petugas klinis
terkait agar dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan dan prosedur yang ditetapkan
Agar dilakukan sosialisasi kepada petugas pelayanan klinis
terkait tentang prosedur pelabelan, penyimpananreagensia
termasuk proses untuk menyatakan reagensia tidak tersedia
sesuai PMK 37 tahun 2012 tentang penyelenggaraan
Laboratorium di Puskesmas
Agar dilakukan sosialisasi tentang prosedur jika terjadi
tumpahan reagen dan pajanan petugas dengan
menggunakan spill kit. Agar disiapkan spill kit ditempat yang
mudah terjadi pajanan agar dilaksanakan sesuai ketentuan
Agar d ilakukan sosialisasi kepada petugas klinis terkait
tentang prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
sesuai PMK37/2012 bab VI tentang mutu agar dapat
dilaksanakan pemantauan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang berkompeten dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan beserta bukti2 pelaksanaannya sesuai
Agar dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium beserta bukti -
bukti proses pelaksanaannya
Agar dilakukan penyampaian informasi dengan menggunakan
bahasa yang dipahami oleh pasien secara pelan2 dan
berulang sampai betul2 dipahami oleh pasien/keluarga
Agar dilakukan
pasien mencakupsosialisasi tentang
nama, dosis, carakebijakan danfrekwensi
pemakaian, prosedur
pengelolaan obat2 emergensi sesuai PMK 26/2022 tentang
pelayanan farmasi dipuskesmas pengelolaan obat
emergensiyang mencakup penyediaan dan penyimpanan obat
emergensi

Agar dilakukan sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur

pengelolaan obat2 emergensi sesuai PMK 26/2022 tentang
pelayanan farmasi dipuskesmas , dan sosialisasi tentang
kesesuaian peresepan dengan formularium agar pelaksanaan
secara optimal
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a

b
 c

4.3 4.3.1 a
b

f
 g

4.4 4.4.1 a

f
 g

4.5 4.5.1 a

g
AS NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor 5
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10
D, W).

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W). 5
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 10
dengan prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 10
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
5
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).

10
Ditetapkan program Imunisasi. (R)

10

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W)

10

Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)

10

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 10
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 10

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W). 5

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 10
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W). 10

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W). 10

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 10

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 10
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 5

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
10
ditetapkan (R, D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS

(D). Ada SK Indikator kinerja dan target terkait

pencegahan dan penurunan stunting yang merupakan
bagian dari indikator kinerja pelayanan UKM seperti
yang di bab II (D). Ada Bukti pencapaian indikator
stunting yang disertai dengan analisisnya (W).
Kepala Puskesmas, Pj
(R). 1. Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
(R). 1. Ada SK tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (dengan memperhatikan bab I)
. Ada 2. SOP komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (D). Tidak ada Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
2.Tidak ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP
(D).
dan 1.
KAKTidak ada
yang Jadwal pemantauan
ditetapkan. danjuga
dengan melihat evaluasi
pada
2. Tidak Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dokumen regulasi pada EP b) (W). Kepala Puskesmas, dengan
jadwal
3.. Tidak ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
(W). 1.
(R). Kepala
Ada SKPuskesmas, Pj UKM, Koordinator
tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. Ada SOP pencatatan dan pelaporan dengan
memperhatikan di bab I (D).1. Ada Bukti pencatatan
kasus stunting di Puskesmas
2. Ada Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
(R). Ada SK sesuai
Puskesmas indikator kinerja pelayanan
mekanisme yang telahibu dan bayi
ditetapkan.
yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II (D). Ada Bukti pencapaian
indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
analisisnya.
(R) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi namun tidak terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan Anak
(R). Ada SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. Ada SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat
!R). . Ada SK kebijakan klinik yg memuat tentang
pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir
2. Ada SOP pelayanan ANC
3.Ada SOP pelayanan persalinan
4. Ada SOP pelayanan sesudah melahitkan
5. Ada SOP pelayanan bayi baru lahir
6. Ada SOP pengisian Partograf
7. Ada SOP stabilisasi prarujukan
(D)1. Ada bukti palaksanaan ANC, 2. Persalinan, 3.
Pelayanan sesudah melahirkan,4. Pelayanan Bayi Baru
Lahir.5. Pelayanan Partograf, 6 Bukti stabilisasi
(R). 1.Ada SK
prarujukan tentang
pada kasusmedia komunikasi dan koordinasi
kompilkasi
di Puskesmas. (dengan memperhatikan bab I)
2. Ada SOP komunikasi dan koordinasi
(dengan memperhatikan juga bab II) (D). 1. Tidak ada
Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
2. Ada
(D). Buktiada
1. Tidak hasil pelaksanaan
Jadwal kegiatan
pemantauan dan sesuai dengan
evaluasi
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK,
2. Tidak ada hasil pemantauan dan evaluasi SOP dan KAK
yang ditetapkan.
3. Tidak (dengan
Bukti hasil dokumen
tindaklanjut regulasi
dari pada EP
pelaksanaan
b). (W). Kepala Puskesmas,
pemantauan dan evaluasi Pj UKM,
(W) Koordinator
Kepala &
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Merak mengakui jika tidak kegiatan pemantauan dan
(R). 1. Ada SK dan SOP tentang Pencatatan dan
evaluasi dan tidak di tindaklanjuti
Pelaporan Dengan memperhatikan juga SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan pada di bab I
2. Ada Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
(R). Ada Indikator danditetapkan.
target kinerja imunisasi yang
merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan
UKM yang ada di bab II (D). Ada Bukti pencapaian
indikator kinerja pelayanan imunisasi yang disertai
dengan analisisnya (W). Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:
Mereka Paham tentang proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
(R). 1. Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2
2. Ada RPK Bulanan program imunisasi.
3. Ada KAK terkait program imunisasi (W).
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
Mereka Menjelaskan dengan baik tentang proses
penetapan program imunisasi
(R). Ada 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan
logistik (D). Ada Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya (O) Menggambarkan adanya ketersediaan
vaksin dan logistik (W). Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi :
Mereka paham bagimana mengelola ketersediaan
vaksin dan logistik program
(R).1. Ada SOP penyimpanan vaksin
2. Ada SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi
vaksin (D). 1. Ada Bukti pemantauan suhu vaksin
2. Ada Bukti pengecekkan kondisi vaksin
3. Ada Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
(O) Pengamatan terhadap pengelolaan vaksin
untuk memastikan rantau vaksin dikelola sesuai
standar (W). Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi ; Mereka sudahbagaimana melakukan
pemantauan rantai vaksin yangb benar

(R).1. Ada SK tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas. ( dengan memperhatikan juga
bab I)
2. Ada SOP komunikasi dan koordinasi
(dengan memperhatikan juga di bab II) (D). 1. Ada
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi 2. Ada Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
(D). 1. Tidak ada jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Ada Hasil pemantauan namun tidak dievaluasi
3. Tidak ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan (W). Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator
(R). 1. Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. Ada SOP pencatatan dan pelaporan, dengan
memperhatikan SK dan SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I
(D) 1. Ada Bukti pelaporan program imunisasi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan. 2. Ada Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan

Puskesmas sudah mengikuti regulasi saat ini, jika ada

sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes dan sudah melaksanakan, seperti pelaporan
program imunisasi saat ini menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei UKM, ( W)> Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi: Mareka paham dengan
pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota

(R). Ada SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis

yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM (D). Ada Bukti pencapaian indikator
(R). 1. Ada
kinerja RUK dan
pelayanan RPK terkait
tuberkulosis dengan
yang kegiatan
disertai dengan
program penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
(R). Ada SK Tim TB DOTS di Puskesmas .

(R). 1.Ada SOP perhitungan kebutuhan logistik

OAT dan Non OAT 2. Ada SOP pengelolaan OAT dan
non OAT (D). Tidak ada Bukti perhitungan kebutuhan
OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.(
W). Terlihat adanya ketersediaan dan pengelolaan
(R) Ada SK dan SOP tatalaksana kasus tuberkulosis
(D) Tata laksana pasien TB tercatat secara lengkap
dalam Rekam Medis
(O) Tersedia peralatan pemeriksaan dan penunjang
untuk diagnosis berupa pot dahak, pojok TB,
(R). Ada Indikator
mikroskop, reagen dan target kinerjabelum
TB,Pelaksanaan imunisasi yang
sesuai
merupakan
kebijakan danbagian dari indikator
prosedur kinerja pelayanan
yang ditetapkan
UKM di bab II ( D). Ada Bukti pencapaian indikator
kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan
analisisnya (W). Kepala Puskesmas, Pj
(D). 1. Tidak ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Ada Hasil pemantauan tetapi tidak dievaluasi
3. Tidak Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan (W) Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
(R) . 1. Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. Ada SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan yang ada di bab I (D).
1. Ada Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas
2.Ada Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala
(R). Ada SKsesuai
Puskesmas indikator dan target
mekanisme kinerja
yang telahPTM yang
ditetapkan.
merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan
UKM yang ada di bab II (D). Ada Bukti pencapaian
indikator kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya
(R)
(W).Ada RUK Puskesmas,
Kepala dan RPK terkait dengan
Pj UKM, kegiatan program
Koordinator P2P dan
pengendalian
pelaksanan PTM: Penyakit Tidak dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
2. Ada RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
(R). Ada SK dan SOP tentang media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas.
(D). Tidak Ada Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
program pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Tidak ada Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP
dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
(R). 1. Ada
EP b). (W). SK tentang
Kepala pemeriksaan
Puskesmas, Pj PTM di
Posbindu
2. Ada SOP terkait kegiatan
PTM di Posbindu (D). Ada Bukti pelaksanaan
PTM di Posbindu (O) Terlihat adanya pelaksanaan
(D)Ada
pelayananSK Posbindu
dan SOP tentang program
(W). Kepala pengendalian
Puskesmas, Pj UKM,
Penyakit
KoordinatorTidak Menular.
P2P Ada panduan
& Pelaksana PTM danklinis sesuai
kader:
PMK/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi
dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan tentang
Panduan Panduan pelayanan PTM
O)Telaah Rekam Medis terkait tata laksana PTM secara
terpadu terhadap pasien pada Catatan pemeriksaan
(D) Tidak Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi
pasien terintegrasi belum dapat diperlihatkan dalam
2.Tidak ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
SOAP
dengan jadwal
3.Tidak ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
(R). 1.Ada SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. Ada SOP pencatatan dan pelaporan ( D). 1. Ada
Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
2. Ada Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
 REKOMENDASI Nilai Bab

77.94%

Agar Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan

Agar dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting

Agar dalam membuat RUK dan RPK program Penuruan

jumlah kematian ibu dan bayi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM KIA
Agar dilakukan koordinasi dalam melaksanakan
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor

Agar dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas
Agar dilakukanEvaluasi hasil dari pemantauan serta
ditindak lanjuti dengan upaya perbaikan program
imunisasi
Agar dihitung berdasarka SOP dan membuat Bukti
perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai
dengan SOP yang ditetapkan.,

Agar programer TB di puskesmas dan petugas klinis

terkait mengadakan koordinasi serta sosialisasi tentang
program Tuberkulosisx mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
sesuai kebijakan, pedoman/panduan yang telah
1. Agar dibuat Jadwal pemantauan
2. Agar Hasil pemantauan dievaluasi
3. Agar ditindak lanjuti pelaksanaan pemantauan .

Agar Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan

Agar Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

c
 d

5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

c
 d

5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a

b
 c

5.3.5 a

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

c
5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

c
5.5.5 a

5.5.6 a

b
 PUSKESMAS

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 5
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 5

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 5
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W). 5

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 10

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 10

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 5
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 10

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 10

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 10

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 10
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program 5
peningkatan mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 5
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 10

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 5

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 5
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). TDD

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program TDD
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 10
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 10
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 5
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
10
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 10
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 10
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 5

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 5
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 5
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 5
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 5

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
5
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 5
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 5
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 5
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 10

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 10
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 5
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 5

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 5
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 5
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 5
regulasi yang disusun (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS
(R) Ada SK pembentukan Tim Peningkatan Mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien. Ada uraian tugas dan
tanggung jawab masing2 tim yang tercantum dalam SK
penugasan tim mutu,
(D) Ada bukti implementasi sesuai rencana kerja berupa
inhouse training ANC bagi bidan puskesmas Ad a
dokumentasi UMANG berupa foto2. ada bukti evaluasi PMKP
tapi belum semua kegiatan yang direncanakan
(D) Ada bukti penyusunan rencana peningkatan mutu
berdasarkan evaluasi
. Ada bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu
secara berkesinambungan
(D) Ada SK, panduan dan SOP pendistribusian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis.(D) Ada bukti pelaksanaan
sosialisasi proses dan hasil kegiatan program peningkatan
mutu kepada lintas program dan lintas sektor.Belum ada
bukti pelaporan secara berkala program peningkatan mutu
keDinas Kesehatan kabupaten Konawe Selatan.
(W) . Pj mutu, tim
mutu, lintas program dan lintas sektor melakukan
komunikasi program peningkatan mutu
(R)Ada SK tentang penetapan indikator mutu Puskesmas
dilengkapi dengan profil indikator

(D)Ada bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil

indikator

(D)Ada bukti evaluasi peningkatan mutu berdasarkan

pelaksanaan dan tindak lanjut dari rencana perbaikan. (W)
Penanggung Jawab mutu dan Tim mutu belum semua paham
terkait proses pengukuran indikator mutu
(D)Ada bukti pelaksanaan validasi data hasil pengukuran
indikator mutu .(W)Pj Mutu dan tim mutu memahami proses
validasi data
(D)Ada bukti hasil analisis data yang dilakukan oleh tim
mutu Puskesmas.(W)Pj mutu dan tim mutu memahami proses
analisis data
(D) Ada bukti penyusunan rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil analisis program peningkatan mutu. Ada
bukti pertemuan tim mutu terkait penyusunsn rencana dan
tindak lanjutnya berupa Undangan, Materi rapat, Absensi
(D) Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu. Ada bukti pertemuan untuk membahas
tindak lanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan
mutu. (W) Kepala Puskesmas, PJ mutu dapat menjelaskan
(D) Ada bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
ditetapkan melalui aplikasi mutu Fasyankes kepada Kepala
Puskesmas - dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Konawe Selatan . (W) Kepala Puskesmas, Pj Mutu dapat
(D)Ada bukti rencana ujicoba peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hail evaluasi evaluasi program mutu dan
capaian indikator mutu disertai proses penyusunanx namun
belum sesuai prosedur yang ditetapkan.(W) Kepala
(D) Belum adabukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
dan ada bukti tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi.Proses
evaluasi dan tindaklanjt peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu belum sesuai
(D) Belum Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan
sosialisasi program peningkatan mutu di Puskesmas kepada
LP dan LS serta dapat diperlihatkan Dokumem kegiatan
program peningkatan mutu di Puskesmas .(W) Kepala
Puskesmas dan Pj mutu dapat memahami proses komunikasi
(D) Belum ada bukti pelaporan hasil program peningkatan
mutu Puskesmas - kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Konawe Selatan setiap tahun.(W) Pj mutu dapat menjelaskan
pelaporan program peningkatan mutu
(R) Ada SK dan SOP tentang pelaksanaan program
manajemen resiko. (W) Pj mutu dan tim mutu dapat
memahami program manajemen risiko
(D) Ada bukti pelaksanaan manajemen resiko yang meliputi:
proses identifikasi resiko,integrasi resiko terkait resiko ,klinis
dan non klinis, pelaporan proses manajemen resiko setiap 6
bulan. (W) Petugas paham pelaksanan manajemen resiko di
(D) Ada bukti identifikasi, analisis dan evaluasi resiko yang
terangkum dalam daftar resiko. (W) pj mutu dan tim mutu
memahami proses identifikasi. Analisa dan evaluasi risiko.
Proses pelaksanaan belum sesuai prosedur yang ditetapkan
(D) Belum Ada bukti menyusun profil resiko yang baru
karena belum dievaluasi . Ada bukti Profil resiko. (W) Pj mutu
dan tim mutu dapat menjelaskan proses penyusunan profil
risiko namun belum dilaksanakan evlusi

(D) Ada bukti rencana penanganan resiko yang

diimplementasikan dalam RUK dan RPK Pukesmas. Belum
ada kasusnya
(D) Belum Ada bukti pemantauan dan pelaksanaan rencana
penanganan resiko. Belum Ada bukti progress pelaksanaan
dan rencana penanganan resiko beserta hambatan dan upaya
solusi atas hambatan yang ditemukan.(W) Tim mutu
(D) Belum Ada bukti pertemuan untuk penyampaian
pelaksanaan manajemen resiko puskesmas beserta hambatan
dan peran serta Dinkes Kabupaten Konawe Selatan dan lintas
sektor dalam membantu upaya solusi mengatasi hambatan
(D) Ada bukti FMEA beserta proses penyusunannya. (W) Tim
mutu dapat menjelaskan tentang FMEA

(R)Ada SK tentang tentang Sasaran Keselamatan Pasien, Ada

SOP pelaksanaan identifikasi pasien.(D) Ada bukti observasi
kepatuhan identifikasi pasien, siapa yang melakukan
identifikasi pasien dan cara melakukan identifikasi pasien

(R)Ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien termasuk pasien

dengan kondisi khusus. (D)Ada bukti identifikasi pasien
dengan kebutuhan khusus yang tercantum dalam Rekam
Medis.(O) hasil observasi dilakukan prosedur tepat identifikasi
pada pasien dengan kondisi khusus. (W) Tim mutu
memahami proses menangani identifikasi pasien dengan
(R)Ada SOP pelaksanaan komunikasi efektif
(D) Ada bukti perintah secara verbal menggunakan teknik
SBAR dan TBAK yang tercatat dalam Rekam medis formular
SBAR. (W)Petugas puskesmas paham menerima perintah
(R) Ada SOP pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
secara verbal menggunakan tehnik SBAR dan TBAK sesuai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium (D).Ada bukti
pencatatan dalam Rekam Medis ada buku pencatatan hasil
laboratorium.(W) Petugas paham tentang pelaporan kondisi
pasien dan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium. (S)
Petugas laboratorium menyampaikan hasil nilai kritis kepada
dokter melalui tubak .
(R) Ada SK dan SOP pelaksanaan komunikasi efektif
(D) Ada bukti SBAR formular SBAR. (W)Belum semua petugas
puskesmas paham tentang pelaksanaan komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien yang memuat hal kritikal
secara konsisten sesuai prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir SBAR. (S) belum semua petugas
(R) Ada SK dan SOP tentang pengelolaan obat High Alert dan
LASA yang perlu diwaspadai
(D)Ada daftar obat High Alert, LASA dan Elektrolit
konsentrate. (O) Pelaksanaan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan ada Hygrometer, lemari pendingin untuk
menyimpan obat dan sediaan farmasi yang memerlukan suhu
(R)Ada SK dan SOP tentang pengawasan pengendalian secara
ketat obat2 psikotropika/narkotika dan obat High Alert.
(D)Ada daftar obat2an psikotropika/nakotika dan High Alert
yang perlu diwaspadai. Ada bukti pelaporan penggunaan
(R)Ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis
(D)Ada bukti catatan observasi pada kasusoperasi/tindakan
medis dalam Rekam Medis. (O) tidak ada kasus yang bisa
diobaservasi saat survei (W)Petugas paham prosedur yang
ditetapkan. (S) Dokter melakukan simulasi Penandaan sisi
(D) Ada bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
pasien , benar prosedursebelum dilakukan operasi/ tindakan
medis dan tercatat dalam Rekam Medis. (O) tidak ada kasus
yang bisa di obaservasi saat survei . (W) Petugas paham
(O) Tidak ada kasus yang bisa di observasi saat pelaksanaan
survei . (W) Petugas paham untuk melakukan penjedaan (time
out) sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
(R)Ada SK dan SOP standar tentang langkah kebersihan
tangan sesuai standar WHO.Ada SK dan SOP tentang 5
momen cuci tangan
(D) ada dokumen pelaksanaan INM dengan indikator
kepatuhan cuci tangan . (O) Petugas patuh melakukan cuci
tangan sesuai peluang /indikasi . (W) Belum semua petugas
mampu menjelaskan cara melakukan cuci tangan yang sesuai
(R) Ada SK dan SOP penapisan pasien resiko jatuh dirawat
jalan, (O)Pelaksanaan belum sesuai ketentuan dan prosedur
yang ditetapkan.(W) Petugas belum semua paham tentang
tata cara penapisan pasien dengan resiko jatuh sesuai lokasi
yang ditetapkan sesuai ketentuan dan prosedur.(S) petugas
melakukan
(D)Ada buktisimulasi penapisan
dilakukan evaluasipasien
untukdengan risiko resiko
mengurangi jatuh,
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi beresiko terjadi
pasien jatuh. (W) Belum semua Petugas memahami proses
dilakukannya tindaklanjut dari hasil evaluasi.
(R) Ada SK pelaporan insiden Keselamatan Pasien
Ada SOP pelaporan insiden Keselamatan Pasien secara
internal.Ada SOP pelaporan insiden Keselamatan Pasien
secara eksternal. (D) Ada Laporan pelaksanaan IKP baik
internal maupun eksternal, Tidak ada analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut karena belum ada kasusnya. (W)
Belum petugas memahami proses pelaporan jika terjadi
(D) Ada bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP,
baik pelaporan nihilatau pelaporan jika terjadi KTD atau
sentinel. (O)petugas mampu melakukan proses pelaporan IKP
melalui aplikasi . (W)Petugas paham tentang proses pelaporan
(R)Ada SK yang menetapkan kode etik dan peraturan internal
puskesmas yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.(D)
Ada bukti pertemuan untuk menyusun komponen dalam
kode etik dan peraturan internal yang disusun .untuk
(R)Ada SK tentang
meningkatkan mutukode
danetik dan peraturan
keselamatan internal
pasien .(W) petugas
puskesmas. Ada SOP sistem atau mekanisme
belum memahami pelaksanaan survei budaya keselamatanuntuk
laporan terhadap penemuan perilaku yang melanggar kode
etik dan peratuan internal, (W) petugas belum semua
memahami alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor melalui kotak saran atau kepuasan pelayanan tanpa
menuliskan
(D) Ada buktiidentitas pelapor
sosialisasi kode untuk mencegah
etik dan peraturan konflik
internal,
dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.Tidak terdapat bukti karena belum
ada kasusnya sehingga belum ada bukti tindak lanjut atas
(R)Ada SK tentang pelaksanaan PPI.Ada SOP perencanaan
PPI.Ada SOP pelaksanaan PPI. (D) Ada bukti dokumen
perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK
Puskesmas. Ada bukti pertemuan penyusunan rencana kerja
program PPI . Ada bukti pelaksanaan PPI di puskesmas
namun belum sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku

(D)Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah
ditetapkan. (W) Pelaksanaan belum dilakukan untuk semua
indikator
(D)Ada data supervisi/hasil audit program PPI
Jika ada renovasi dilakukan ICRA konstruksi. Ada perbaikan
atap di ruang Pendaftaran dan Poli Umum
(W) Petugas paham tentang penyusunan ICRA
(D) Ada dokumen ICRA program PPI.
Ada dokumen Plan Of Action (POA) sesuai hasil ICRA
Ada bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI .(W) Petugas
paham tentang penyusunan ICRA program dan penyusunan
POA dan proses evaluasi hasil kegiatan program PPI
(D) Ada SK dan SOP penerapan kewaspadaan standar seperti
penggunaan APD,pengelolaan linen, penempatan pasien,
pengelolaan limbah, dekontaminasi peralatan perawatan
pasien dengan benar. (D) Ada bukti penerapan kewaspadaan
standar namun belum semua dilaksanakan sesuai ketentuan
dan prosedur
(D) Ada yang dengan
bukti MOU berlaku.PT.
(O)petugas menerapkan
Sultra Alam Perkasa tentang
pengelolaan limbah padat, pengelolaan, limbah cair belum
ada , ada surat usulan pengadaan IPAL ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawes Selatan
(W) petugas belum memahami standar mutu pengelolaan
limbah padat dan cair yang dilakukan oleh pihak ketiga
(D) Ada bukti sosialisasi kebersihan tangan kepada karyawan
puskesmas, pasien dan keluarga pasien berupa undangan,
materi sosialisasi, daftar hadir dan foto2 peserta sosialisasi.
Ada penyediaan media edukasi berupa leaflet, poster, dan
(O)Tersedia perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
seperti wastafel. Ketersediaan air yang cukup, hand wash,
handrub, tissue dan tempat sampah ditempat cuci tangan
namun belum tersedia disemua tempat yang seharusnya
(D) Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut berupa
audit pelaksanaan kebersihan tangan dan dokumen peralatan
dan kebersihan kebersihan tangan secara periodik sesuai
ketentuan yang ditetapkan. (W) Petugas paham pelaksanaan
(R)Ada SK dan SOP alur pemisahan pelayanan pasien untuk
mencegah terjadinya transmisi airborne.Ada SOP penetapan
prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi.
(O .Pelaksanaan belum seuai prosedur yang ditetapkan

(D) Belum Ada bukti dokumen evaluasi dan dokumen hasil

tindak lanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan berupa
penataan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien dan transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi. (W) Petugas belum semua paham evaluasi dan tindak
lanjut
(D) Belum Adaterhadap pelaksanaan
dokumen penataan
data kasus ruang
outbreak yang periksa,
terjadi di
Puskesmas dan wilayah kerja puskesmas krn belum ada
kasusnya. Belum semua Petugas puskesmas , dan lintas
sektor paham tentang proses pengumpulan data outbreak
Ada SK dan SOP tentang penanggulangan kejadian outbreak
di Puskesmas.Belum ada dokumen pelaksanaan penanganan
dan evaluasi serta tindak lanjut pelaksanaan penanggulangan
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan . Belum ada
kejadian outbreak diwilayah kerja puskesmas -. (W) Petugas
paham penanggulanngan apa yang akan dilakukan jika
terjadi outbreak
 REKOMENDASI Nilai Bab
Agar dilakukan sosialisasi secara efektif tentang program
PMKP kepada Tim dan petugas terkait dan lengkapi sarana 73.15%
dan prasarana sehingga tim PMKP dapat berfungsi dengan
baik
Agar dilakukan penyuunan program PMKP secara lengkap
antara lain berisi kegiatan, tujuan,sasaran, waktu
pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan dan penanggung
jawab kegiatan untuk perbaikan mutu dengan melibatkan
Agar dilakukan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
program perbaikan mutu dan keselamatan pasien bersama-
sama petugas klinis terkait yang menggambarkan
sinkronisasi antara perencanaan, pelaksanaan kegiatan
Agar dibuat laporan hasil program peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan

Agar dilakukan sosialisasi kepada semua tim mutu tentang

proses pengukuran indikator mutu Puskesmas
(D) Agar dibuat bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan
mutu dan dibuat bukti tindak lanjut berdasarkan hasil
evaluasi.Proses evaluasi dan tindak lanjt peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil capaian indikator mutu agar
1. Agar dibuat bukti pelaksanaan komunikasi dan sosialisasi
program peningkatan mutu di Puskesmas kepada LP dan LS
serta dapat diperlihatkan Dokumem kegiatan program
peningkatan mutu di Puskesmas .2. Kepala Puskesmas dan
Pj mutu dapat memahami proses komunikasi dan sosialisasi
(D) Agar dibuat bukti pelaporan hasil program peningkatan
mutu Puskesmas - kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Konawe Selatan setiap tahun.(W) Pj mutu dapat menjelaskan
pelaporan program peningkatan mutu

Agar Petugas paham dalam pelaksanan manajemen resiko di

puskesma harus esuai yang diharapkan.

Agar dibuat bukti menyusun profil resiko yang baru karena

belum dievaluasi
 1. Agar dilakukan OJT pada semua petugas puskesmas
paham tentang pelaksanaan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien yang memuat hal kritikal secara
konsisten sesuai prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir SBAR. 2. Agar semua petugas
menerapkan komunikasi efektif pada proses serah terima
Agar dilakukan sosialisasi tentang kebijkan dan prosedur
penyimpanan, pelabelan dan penataan obat High Alert, LASA,
elektrolit konsentrate dan lengkapi sarana prasarana
penyimpanan obat agar dilaksanakan sesuai ketentuan dan
prosedur yang ditetapkandan , dibuatkartu stok obat diruang
farmasi
Lakukan sosialisasi tentang obat2an psikotropika /narkotika
sesuai PMK 74 tahun 2016 atau PMK 26 tahun 2022
Agar sesering mungking dilakukan simulasi Cuci tangan
sesuai standar sehingga s emua petugas mampu menjelaskan
cara melakukan cuci tangan yang sesuai standar dan 5
momen cuci tangan
Agar dilakukan sosialisasi kepada petugas pelayanan klinis
puskesmas tentang tata cara penapian pasien jatuh sesuai
lokasi yang telah ditetepkan berdasarkan ketentuan dan
prosedur yang telah ditetapkan

Agar sering dilakukan simulasi sehingga semua petugas

memahami proses dilakukannya tindaklanjut dari hasil
evaluasi.
1. Agar dibuat hasil analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut karena jika ada kasusnya. 2. Agar dilakukan simulasi
pada SOP sehingga petugas memahami proses pelaporan jika
terjadi insiden

Agar petugas diberikan OJT dan dilakukan Simulasi secara

terus menerus sehingga memahami pelaksanaan survei
budaya keselamatan pasien

Agar dilakukan pertemuan pembahasan laporan & SOP dan

melakukan simulasi sehingga memahami alur pelaporan dan
sistem jaminan kerahasiaan pelapor melalui kotak saran atau
kepuasan pelayanan tanpa menuliskan identitas pelapor
untuk mencegah konflik internal

Agar dilakukan sosialisasi tentang kode etik dan peraturan

internal pada semua tenaga kesehatan yang komponennya
terdiri dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien
beserta bukti2 pelaksanaannya
Agar dilakukan sosialisasi kepada semua petugas puskesmas
tentang pelaksanaan Program PPI yang terdiri atas

Agar Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan

untuk semua indikator

Agar penerapan kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai

ketentuan dan prosedur yang berlaku

1. Agar dibuat MOU yang menunjukkan adanya pengelolaan

Limbah Cair. 2. Agar semua petugas memahami standar
mutu pengelolaan limbah padat dan cair yang dilakukan oleh
pihak ketiga

Agar dilakukan Sosisalisasi terus menerus hingga semua

Karyawan puskesmas, pasien dan keluarga pasien paham
tentang kebersihan tangan sesuai ketentuan yang berlaku
Agar disediakan perlengkapan dan peralatan kebersihan
disemua tempat yang seharusnya tersedia
Agar dilakukan sosialisasi kepada petugas terkait untuk alur
pemisahan pelayanan pasien untuk mencegah transmisi agat
dilaksanakan sesuai prosedur yang ditetapkan

1. Agar dibuat bukti dokumen evaluasi dan dokumen hasil

tindak lanjut penerapan kewaspadaan berdasarkan berupa
penataan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien dan transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi.2. Lakukan OJT dan simulasi agar petugas semua
paham terhadapsosialisasi
Agar dilakukan evaluasi dan tindak
proses lanjut sehingga
pengumpulan data outbreak
kepada petugas puskesmas, dan lintas sektor oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
Agar di sediakan dokumen pelaksanaan penanganan dan
evaluasi serta tindak lanjut pelaksanaan penanggulangan
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

77.72% 1 KMP < 75%

79.03% 2 UKM < 60%

76.79% 3 UKPP < 50%

77.94% 4 PPN < 60%

73.15% 5 PMP < 60%

76.93%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%