Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
1.1 1.1.1 a
e
f
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
b
c
1.2.2 a
1.2.3 a
d
1.2.4 a
1.2.5 1
1.3 1.3.1 a
b
c
1.3.2 a
1.3.3 a
c
1.3.4 a
1.3.5 a
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
b
c
1.4.2 a
1.4.3 a
1.4.4 a
b
1.4.5 a
1.4.6 a
1.4.7 a
c
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
e
f
1.6.2 a
1.6.3 a
f
1.7 1.7.1 a
h
AJEMEN PUSKESMAS
sudah dilaksanakan
Undangan pelatihan/pendidikan
SK Pj K3 ada,
Sk Program MFK
Blm dilakukan
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah Lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
sudah lengkap
Belum lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Sudah lengkap
Belum lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkapi identifikasi
Blm lengkap
Blm lengkap
Blm lengkap
Blm lengkap
Lengkap
Blm lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Belum lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Belum lengkap
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & P
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
b
2.5.2 a
c
d
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
b
2.6.2 a
e
2.6.3 a
2.6.4 a
d
e
2.6.5 a
2.7 2.7.1 a
c
d
2.8.1 a
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Tersedianya KAK
IKS ada
Tidak ada
Pemetaan ada
melakukan supervisi
SK indikator ada
56.38%
Tersedianya RUK
Sudah Lengkap
lengkap
lengkap
di lakukan di lokmin
lengkap
lengkap
mini lok
lengkap
lengkap
lengkap
lengkap
Apel pagi
ST,laporan supervisi
mini lok
Mini lok
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
a
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
c
a
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
a
3.5 3.5.1
b
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
c
a
3.7.2
3.8 3.8.1
a
3.9 3.9.1
b
c
a
3.10 3.10.1
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
55.95%
n sudah ada
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
g
h
4.5 4.5.1 a
g
S NASIONAL
ruk dan rpk sudah ada, rpk bulanan sudah ada, kak sud
27.94%
belum lengkap
sudah lengkap
sudah lengkap
sudah lengkap
sudah lengkap
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
c
d
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
c
d
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
5.3.3 a
5.3.4 a
b
5.3.5 a
5.3.6 a
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
b
c
5.5.5 a
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
Sudah Lengkap
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
CAPAIAN Puskesmas
: PULO ACEH
: RAWAT INAP
: KABUPATEN ACEH BESAR
: ACEH
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
61.27%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%