SA New

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Dabo Lama

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Kab. Lingga
Provinsi : Kepulauan Riau
Tanggal SA :
Petugas :
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
1.1 1.1.1 a
e
f
1.1.2 a
1.2 1.2.1 a
b
c
a
1.2.2
1.2.3 a
1.2.4 a
b
1.2.5 a
1.3 1.3.1 a
1.3.2
b
1.3.3 a
1.3.4 a
1.3.5 a
b
1.3.6 a
1.4 1.4.1 a
1.4.2 a
b
c
1.4.3 a
1.4.4 a
1.4.5 a
c
d
1.4.6 a
1.4.7 a
1.4.8 a
1.5 1.5.1 a
1.6 1.6.1 a
b
1.6.2 a
1.6.3 a
b
c
1.7 1.7.1 a
e
f
h
AJEMEN PUSKESMAS
kesmas Dabo Lama
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
10
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W). 10
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
10
kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 10
W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 10
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

10
(R)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 10
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R). 10
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). 10
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan 10
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
10
(R, D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, 10
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 10
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
10
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W). 10
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R). 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
10
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis 10
beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, 10
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 5
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
10
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 10
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 10
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
10
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
10
kepegawaian (D, W).
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

yang disusun (R, D, W).
10

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 10
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W). 10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
10
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
10
W).
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
berkala (D, O, W, S).
10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
10
(D, O, W).
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
5
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
10
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 10
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D). 10
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D, O). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
(R, O, W).
10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

penunjang lainnya (R, D). 10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
10
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R). 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
10
telah ditetapkan (D, O, W).
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
10
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 5
dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 10
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan 10
(D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas (R). 10
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
10
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 10
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 10
pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 10
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
10
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
secara periodik (R, D, W). 10
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
5
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 5
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
5
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala UPTD Puskesmas Tanjungpinang Nomor

3 Tahun 2023 tentang Visi, Misi dan Tata Nilai UPTD
Puskesmas Tanjungpinang

4 Tahun 2023 tentang Jenis-jenis Pelayanan dan
Kegiatan UPTD Puskesmas Tanjungpinang, Ada
Identifikasi Jenis Pelayanan dan Kegfiatan Puskesmas
pad UPTD Puskesmas Tanjungpinang.
SK Kepala UPTD Puskesmas Tanjungpinang Nomor 5

Tahun 2023 tentang Perencanaan UPTD Puskesmas
Tanjungpinang, ada dokumen Rencana Lima Tahunan,
Ada bukti Pertemuan bersama lintas program dan lintas
sektor yang terdiri dari ada Undangan,Daftar Absen,
Notulen dan photo kegiatan.
Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor. Ada hasil
Analisis Kebutuhan dan Harapan Masyarakat melalui
Musyawarah Masyarakat Kelurahan(MMK) , Survey
Mawas Diri (SMD),Pertremuan Lintas Sektor, Ada Hasil
Analisis data Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dan
Ada bukti pertemuan penyusunan RUK bersama Lintas
Sektoral ( ada Undangan, Daftar Hadir, Notulen dan
Photo kegiatan)
Ada Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)Tahunan
Puskesmas dan Ada bukti pertemuan penyusunan RPK
bersama Lintas Sektoral ( ada Undangan, Daftar Hadir,
Notulen dan Photo kegiatan)
Ada Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun
sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan,Hasil pertemuan dan Capaian Kinerja Bulanan
dan Bukti Pertemuan
Ada RPK Pergeseran dan bukti pertemuan ( ada

Undangan, Daftar Hadir, Notulen dan Photo kegiatan)

Tahun 2023 tentang Hak dan Kewajiban Pasien

Tahun 2023 tentang Media komunikasi dan koordinasi
Puskesmas, Ada Bukti Sosialisasi tentang hak dan
Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan Puskesmas.
Ada Evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi

hak dan kewajiban pasien serta tindak lanjutnya, Bukti
Evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan dan
bukti hasil tindak lanjut.

Tahun 2023 tentang Pengelolaan umpan balik dari
Pengguna Layanan , Adanya SPO Penanganan
pengaduan pelayanan di Puskesmas, SPO pengukuran
kepuasanan pasien dan Bukti evaluasi perbaikan mutu
pelayanan dari keluhan pelanggan

Tahun 2023 tentang penanggung jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur organisasi

Tahun 2023 tentang Kode etik perilaku yang berlaku
untuk seluruh pegawai yang bekerja di UPTD
Puskesmas Tanjungpinang, Ada hasil evaluasi
pelaksanaan perilaku kode etik dan Ada hasil Tindak
lanjutnya.
Tahun 2023 tentang Pendelegasian wewenang
manajerial di UPTD Puskesmas Tanjungpinang, Ada
SPO tentang Pendelegasian dan Manajerial dan Surat
Pendelegasian wewenang manajerial

Tahun 2023 tentang Pedoman Tata Naskah UPTD
Ada kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian.
Ada SPO tentang Pengendalian Dokumen, Ada SPO

Penataan Dokumen dan Ada Bukti Pengendalian dan
Distribusi Dokumen

Tahun 2023 tentang Indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring UPTD Puskesmas
Tanjungpinang
Ada identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas.
Ada KAK Pembinaan Jejaring dan Jaringan Puskesmas,

Ada Jadwal Pembinaan, Ada Notolen, Daftar Hadir dan
Fhoto Kegiatan.
Ada Evaluasi serta Tindak Lanjut Indikator kinerja

Pembinaan jaringan dan jejaring

17 Tahun 2023 tentang Pengumpulan,
penyimpanan,Analisis data dan pelaporan serta
distribusian UPTD Puskesmas Tanjungpinang, beserta
SPOnya. Ada SPO tentang Analisa Data, Ada SPO
tentang Pelaoran dan Distribusi Informasi, Ada Bukti
Pengumpulan Laporan dan Ada Analisis Data.
Ada bukti evaluasi penyelenggaraan sistem informasi
dan Bukti Hasil tindak lanjut
Ada dokumen informasi Capaian Kinerja Puskesmas

(PKP) Tahun 2022
Ada SPO tentang pelaporan dan penyelesaikan dilema

etik
Ada bukti pelaporan Delima etik
Ada bukti upaya dukungan kepala/ pegawai Puskesmas

dalam menyelesaikan dilema etik
Ada Dokumen Analisis jabatan dan analisis beban kerja

Tahun 2021, 2022 dan 2023 dan bukti pelaksanaan
analisis
Sudah ada peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga
Ada bukti upaya pemenuhan Tenaga seperti surat

pengusulan ke Bagian ORTAL Setdako Tanjungpinang
2022 dan 2023
Ada permohonan surat kredensial ke Dinkes.

Tahun 2023 tentang Uraian tugas yang berisi tugas
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai
UPTD Puskesmas Tanjungpinang
Tahun 2023 tentang Indikator penilaian kinerja
pegawai UPTD Puskesmas Tanjungpinang
Ada SPO , Hasil Penilaian dan Bukti Tindak Lanjuti
hasil Penilaian Kinerja Pegawai.

Tahun 2023 tentang Indikator Kepuasan Pegawai
UPTD Puskesmas Tanjungpinang, Ada SPO tentang
Survey Kerpuasan Pegawai.
Ada KAK , Jadwal,Instrumen,Bukti Pengumpulan Data

dan Bukti Upaya Perbaikan Survey Kepuasan Pegawai..
Ada Bukti Informasi Peluang Peningkatan Kompetensi

Pegawai
Ada bukti RUK yang mencantumkan kegiatan

peningkatan kompetensi pegawai
Ada SPO tentang penerapan hasil peningkatan

kompetensi pegawai, Bukti pelaksanaan kegiatan dan
evaluasinya

Tahun 2023 tentang Isi dokumen kepegawaian tiap
pegawai yang bekerja UPTD Puskesmas Tanjungpinang
Ada bukti evaluasi kelengkapan data pegawai dan bukti

tindak lanjutnya
Ada KAK dan Bukti Kegiatan Orientasi Pegawai
Ada bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut tentang Orientasi

Pegawai.
Ada SKKoordinator, SK Program Dokumentasi dan
Bukti Evaluasi Program K3
Ada RUK dan RPK yang tercantum kegiatan

pemeriksaan kesehatan berkala bagi pegawai dan bukti
pemeriksaan pegawai
Ada RUK dan RPK yang tercantum kegiatan imunisasi

bagi pegawai dan dokumen analisis tingkat resiko
pelayanan dan dan bukti pelaksanaan imunisasi
Ada bukti pelaksanaan konsling terhadap pegawai serta

tindak lanjut

Tahun 2023 tentang Bertanggung jawab dalam MFK
UPTD Puskesmas Tanjungpinang, Ada SK Program MFK
Ada tersedia Akses yang mudah dan aman bagi

pengguna layanan
Ada Bukti Identifikasi terhadap area berisiko pada

keselamatan dan keamanan fasilitas
Ada daftar resiko program MFK
Ada bukti Evaluasi dari Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

Program MFK
Ada SPO identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan

pekerja alih daya (outsourcing)
Ada SPO Inspeksi Fasilitas dan ada hasil inspeksi dan

Bukti Hasil Inspeksi dan Bukti hasil inspeksi
Ada bukti hasil simulasi terhadap Kode Darurat
Ada Dokumen ICRA Bangunan
Ada daftar Inventaris B3 dan Limbah B3
Ada SPO Pengelolaan Bahan berbahaya dan Beracun

dan ada bukti pemantauan bahan berbahaya beracun
Sudah ada IPAL, Ijin Operasional belum ada
Ada bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas ,

bukti hasil pelaporan dan hasil analisis serta bukti
tindak lanjuti tentang limbah B3
Ada Hasil Identifikasi Resiko Bencana Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

kedaruratan dan bencana
Ada Bukti Pelaksanaan Simulasi, Ada Bukti hasil

Evaluasi Tahunan dan Ada bukti pelaksanaan defriefing
setiap selesai simulasi
Ada Bukti perbaikan dan Hasil Evaluasi Program

Manajemen Kedaruratan dan Bencana
Ada pelaksanaan program Manajemen pengamanan
Ada bukti pelaksanaan dan hasil inpeksi / pengujian

dan bukti pemeriksaan pemeliharaan alat terhadap
deteksi dini jalur evakuasi serta keberfungsian alat
pemadam api
Ada Undangan, Balasan,Photo kegiatan dan Laporan

Kegiatan Simulasi kebakaran tahun 2022, Ada bukti
Evaluasi Tahunan.
Tahun 2023 tentang Kebijakan larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area
UPTD Puskesmas Tanjungpinang beserta Fhoto Area
Bebas Merokok.
Ada bukti kesesuaian Inventarisasi Alkes dengan Aspak
Ada bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasian Alkes
Ada SPO,Jadwal;, Bukti pemeliharaan Alkes serta Bukti

Kaliberasi Alkes.
Ada daftarinventarisasi sistem utilitas .
Ada SPO dan bukti pelaksanaan manajemen sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya .
Ada Data pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan

penunjang lainnya.
Ada berkas Usulan peningkatan kompetensi tenaga

Puskesmas terkait MFK
Ada bukti pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas.

Tahun 2023 tentang Pengelolaan Keuangan UPTD
Puskesmas Tanjungpinang dan ada SPO
Ada Laporan Keuangan Bulanan dan Tahunan

Tahun 2023 tentang Indikator Kinerja UPTD
Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja dan ada SPO Pemantauan dan
Evaluasi, SPO Supervisi, SPO Loka Karyamini, SPO
Audit Internal dan SPO Pertemuan Tinjauan manajemen
Ada bukti hasil evaluasi , Tindak lanjut tentang

pengawasan , pengendalian dan penilaian kinerja
Ada bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan ,

pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing masing upaya
Puskesmas
Ada bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan,

pengendalian yang dituangkan dalam RPK dan ada
bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (Revisi RPK
Bulanan)
Ada bukti Dokumen PKP
Ada jadwal Lokmin Bulanan dan Tribulanan, Ada

Nutulen, Ada Undangan dan Ada daftar Hadir
Ada dokumen rmasalahan, hambatan dalam

pelaksanaan dan tindak lanjut Lokminpembahasan pe
Ada bukti Tindaklanjut perbaikan

Tahun 2023 tentang Tim audit internal dengan uraian
tugas, wewenang, dan tanggung jawab UPTD
Adanya KAK, Rencana Audit, Bukti Pelaksanaan Audit

dan Instrumen audit
Ada laporan hasil Audit Internal dan bukti umpan balik
Ada Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal
Ada Jadwal Pertemuan Tinjauan Manajemen,

Undangan, Notulen dan Daftar Hadir Rapat
Ada bukti pelaksanaan Tindak lanjut rekomendasi hasil

pertemuan Tinjauan Manajemen
Ada SK Walikota Tanjungpinang Nomor 20 Tahun

2020 tentang Organisasi Puskesmas UPTD
Puskesmas Tanjungpinang dan SK Kepala Dinas
Kesehatan Kota
SK Kepala Dinas Kesehatan, PP dan KB Kota

Tanjungpinang Nomor 81 Tahun 2023 tentang
Kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
UPTD Puskesmas Tanjungpinang
Ada hasil Self Assesmen (SA) Puskesmas
Tanjungpinang.
Belum ada bukti hasil penyampaian laporan oleh Tim

TPCB ke Kepala Dinas Kesehatan dan bukti umpan
balik pembinaan.
Belum Ada bukti TPCB hasil pendampingan

penyusunan RUK dan RPK Puskesmas.
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh
TPCB
Belum Ada bukti verifikasi aevaluasi kinerja dan bukti

umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
puskesmas
Ada bukti puskesmas menerima dan menindak lanjuti

hasil umpan balik dan tindak lanjuti hasil evbaluasi
kerja.
REKOMENDASI Nilai Bab
94.12%
Belum ada Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan wewenang klinis dari Tim Kredensial Dinkes
dan belum ada Taindaklanjutnya.
Agar diuruskan ijin operasional IPAL tersebut
Agar dibuat hasil kaji banding tentang pengawasan ,
pengendalian dan penilaian kinerja serta tindak lanjut
yang dilakukan
Agar Tim TPCB membuat Hasil Analisis, Surat Tugas
TPCB dan dokumen pelaporannya.
Agar Tim TPCB membuat bukti hasil penyampaian

laporan oleh Tim TPCB ke Kepala Dinas Kesehatan dan
bukti umpan balik pembinaan.
Agar Tim TPCB membuat bukti TPCB hasil

pendampingan penyusunan RUK dan RPK Puskesmas.
Agar Tim TPCB membuat bukti pelaksanaan tindak
lanjut hasil lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB
Agar Tim TPCB membuat bukti verifikasi aevaluasi

kinerja dan bukti umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja puskesmas
Belum ada bukti puskesmas menerima dan menindak

lanjuti hasil umpan balik dan tindak lanjuti hasil
pembinaan
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &
Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS DABO LAMA

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan)
Kab./Kota : Lingga
Provinsi : KEPULAUAN RIAU
Tanggal SA :
Petugas :
2.1 2.1.1 a
d
2.1.2 a
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
c
d
2.5.2 a
f
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
2.6.2 a
b
2.6.3 a
e
2.6.4 a
2.6.5 a
d
e
2.7 2.7.1 a
2.8.1 a
d
e
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
d
e
2.8.4 a
e
KM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
KESMAS DABO LAMA
UAN RIAU
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). 10
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W). 10
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai 10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan 10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan 10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan 10
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi 10
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada 10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 10
(D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
10
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
10
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak 10
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan 10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 10
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
10
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM 10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran 10
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup 10
sehat (D, W).
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup 10
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan 10
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran 10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 10

upaya yang telah dilakukan (D, W).
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
10

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran 10
disertai dengan analisisnya (R, D)
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 10


10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran 10
disertai dengan analisisnya (R, D).
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 10

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 10

10
ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah 10
kerja Puskesmas (R, D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen 10
perencanaan (D, W)
10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
10
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan 10
pelayanan UKM (D, W).
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut 10
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W).
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 10
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 10
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian 10
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 5
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 5
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil 10
penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 10
FAKTA DAN ANALISIS
1. Ada SK No 29 Tahun 2023 tentang Identifikasi

Kebutuhan dan Harapan masyarakat
2. ada SPO Identifikasi Kebutuhan
dan Harapan masyarakat
3.ada bukti hasil Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan masyarakat
4.ada data dukung Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
masyarakat
1. ada bukti analisis tentang Identifikasi Kebutuhan dan

Harapan masyarakat
2. ada rencana berdasarkan hasil analisis Identifikasi
Kebutuhan dan Harapan masyarakat
3.ada bukti dilakukan analisis bersama
lintas sektor
1. Ada SK tentang indikator kinerja no 30 Tahun 2023

2.
ada capaian kinerja dengan memperhatikan capaian PIS
PK 3. ada
bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor
dalam menganalisa capaian kinerja
1. Ada RUK UKM berdasarkan hasil kebutuhan dan

harapan masyarakat
1. Ada SK Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat Nomor
31 Tahun 2023
2.ada SPO tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat
3. adanya
KAK Pemberdayaan Masyarakat, 4.
adanya RUK dan RPK Puskesmas tentang kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
adanya bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat

dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
ada Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut keg

pemberdayaan masyarakat
Adanya RPK UKM
Adanya RPK bulanan UKM
Adanya KAK setiap pelayan UKM
Adanya RPK lama --> RPK perubahan
ada jadwal kegiatan UKM tahun 2022 dan 2023
ada bukti dokumen tentang penyampaian informasi

jadwal kegiatan melalui pertemuan lintas program dan
lintas sektor tahun 2022, 2023
ada bukti dokumen jika ad perubahan jadwal kegiatan

UKM melalui whatsapp group
ada bukti dokumen identifikasi umpan balik

masyarakat tahun 2022 dan 2023
ada bukti dokumen identifikasi umpan balik
masyarakat dianalisis dan di buat rencana tindak
lanjut tahun 2022 dan 2023
ada bukti dokumen identifikasi umpan balik ditindak

lanjuti di masyarakat tahun 2022 dan 2023
Ada SK no 7 tahun 2023 tentang komunikasi dan

koordinasi bersama lintas program dan lintas sektor
ada bukti notulen lintas program dan lintas sektor

tentang komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
1. ada jadwal pembinaan

2. ada bukti pembinaan pj ukm kepada pelaksana
kegiatan berupa notulen, undangan, absen dan foto
kegiatan
1. ada hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM
2. ada rencana tindak lanjut dari hasil identifikasi
hambatan
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan

rencana tindak lanjut
1. ada bukti hasil pelaksanaan evaluasi tindak lanjut

2. ada bukti
kegiatan hasil evaluasi yang dilakukan
Ada SK tentang Tim Pendamping Keluarga nomor 32

tahun 2023
1. ada jadwal kegiatan PIS Pk

2. ada bukti srt tugas PIS PK
3. ada laporan kegiatan beserta foto kegiatan
adanya Dokumen berupa hasil rekapan IKS melalui

aplikasi keluarga sehat
1. ada nya laporan hasil analisis kunjungan keluarga
2. ada bukti
notulen kepala puskesmas, pj ukm, koordinator
pelayanan dan elaksana kegiatan UKM dalam
melakukan analisis terhadap hasil kunjungan keluarga
1. adanya rencana intervensi lanjut hasil analisa PIS PK

2.
ada bukti pertemuan untuk menentukan intervensi
lanjut PIS PK
adanya koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan

pihak terkait untuk melakukan intervensi melalui chat
wa dan dokumentasi
adanya bukti analisis IKS awal dan pemetaaan sesuai

wilayah yang terdiri dari kelurahan tangjungpinang
barat, kemboja, kampung baru dan bukit cermin
1. adanya intervensi lanjut terhadap analisis PIS PK 2.

ada bukti pertemuan untuk menentukan intervensi
lanjut PIS PK
ada bukti dokumen melakukan intervensi lanjut berupa
ST, laporan kegiatan dan dokumentasi
harus ada koordinasi pj UKP, PJ UKM, PJ laboratorium,

PJ kefarmasian, Pj jejaring dalam melakukan intervensi
lanjut
bukti evaluasi PISPK untuk mengevaluasi dan tindak

lanjut terhadap perbaikan PISPK dan di bahas dalam
pertemuan penilaian kinerja puskesmas
1. ada bukti intervensi lanjut berupa foto dokumentasi

kegiatan PIS PK 2. ada update
data PIS PK terkini
1. sasaran germas sudah termasuk dalam RUK
2. KAK germas
1. adanya jadwal kegiatan germas

2. ada bukti penyusunan RUK dan RPK germas
1 adanya bukti pembinaan germas berupa notulen,

absen, foto kegiatan dan undangn
1. jadwal kegiatan germas

2. laporan kegiatan germas berupa ST, LPD, dan foto
kegiatan
ada bukti hasil evaluasi germas dan tindak lanjut
1. Ada SK indikator kinerja program promkes No 33

Tahun 2023
2. ada capaian indikator kinerja dan analisanya
1. ada RPK tahunan promkes

2.Rpk bulanan
3. ada KAK, SPO kegiatan dalam program Promkes
4. ada SK no 9 tahun
2022 tentang pengelolaan dan penyelenggaraan UKM
puskesmas Tanjungpinang 5. ada
bukti kegiatan promkes
1. ada jadwal pemantauan promkes 2.

ada hasil pemantauan program promkes
1. ada bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan
2. ada bukti hasil rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil pemantauan
1. ada SPO pencatatan dan pelaporan 2.

ada bukti pencatatan dan pelaporan promkes
3. ada bukti lapor kegiatan ke
dinas kesehatan kota tanjungpinng
1. Ada SK indikator kinerja program penyehatan
lingkungan No 33 Tahun 2023
2. ada capaian indikator kinerja dan
analisanya
1. ada RPK tahunan penyehatan lingkungan
2.Rpk bulanan
3. ada KAK, SPO kegiatan dalam program
penyehatan lingkungan
4. ada SK no 9 tahun 2022 tentang
pengelolaan dan penyelenggaraan UKM puskesmas
Tanjungpinang 5. ada bukti kegiatan
1. ada jadwal pemantauan penyehatan lingkungan
2. ada hasil pemantauan program

pemantauan
hasil pemantauan

ada bukti pencatatan dan pelaporan penyehatan
lingkungan
3. ada bukti lapor kegiatan ke dinas kesehatan kota
tanjungpinng
1. Ada SK indikator kinerja program kesehatan keluarga

No 33 Tahun 2023
1. ada RPK tahunan kesehatan keluarga
2.Rpk bulanan
3. ada KAK, SPO kegiatan dalam program
kesehatan keluarga
4. ada SK no 9 tahun 2022 tentang
pengelolaan dan penyelenggaraan UKM puskesmas
Tanjungpinang 5. ada bukti kegiatan
kesehatan keluarga
1. ada jadwal pemantauan kesehatan keluarga
2. ada hasil pemantauan program kesehatan
keluarga

pemantauan
hasil pemantauan

ada bukti pencatatan dan pelaporan kesehatan keluarga
3. ada
bukti lapor kegiatan ke dinas kesehatan kota
tanjungpinng
1. Ada SK indikator kinerja program promkes No 33
Tahun 2023
1. ada RPK tahunan promkes
2.Rpk bulanan
3. ada KAK, SPO kegiatan dalam program Promkes
4. ada SK no 9 tahun
2022 tentang pengelolaan dan penyelenggaraan UKM
puskesmas Tanjungpinang 5. ada
bukti kegiatan promkes
1. ada jadwal pemantauan promkes 2.

ada hasil pemantauan program promkes

pemantauan
hasil pemantauan

ada bukti pencatatan dan pelaporan promkes
3. ada bukti lapor kegiatan ke
dinas kesehatan kota tanjungpinng
1. Ada SK indikator kinerja program Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit No 33 Tahun 2023
2. ada capaian indikator
kinerja dan analisanya
1. ada RPK tahunan Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit
2.Rpk bulanan
3. ada KAK, SPO kegiatan dalam program Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
4. ada SK no 9 tahun 2022 tentang pengelolaan
dan penyelenggaraan UKM puskesmas Tanjungpinang
5. ada bukti kegiatan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1. ada jadwal pemantauan Pencegahan dan

2. ada hasil pemantauan program Pencegahan dan

pemantauan
hasil pemantauan
ada bukti pencatatan dan pelaporan Pencegahan dan
3. ada bukti lapor kegiatan ke dinas kesehatan kota
tanjungpinng
1. ada SK no 9 tahun 2022 tentang pengelolaan dan

penyelenggaraan UKM puskesmas Tanjungpinang
2. ada hasil analisis penetapan Ukm Pengembangan
1. ada SK indikator kinerja pelayanan UKM NO 30
Tahun 2023
2. ada capaian kinerja UKM pengembangan
1. Ada Ruk tahunan dan RPK Bulanan masing-masing

kegiatan UKM pengembangan
2. ada KAK Ukm Pengembangan
3. ada SPO UkM pengembangan sesuai pelayanan
4. bukti kegiatan UKM
pengembangan
1. Ada bukti pemantauan UKM pengembangan

2. ada bukti penilaian
1. rencana tindak lanjut UKM Pengembangan sesuai

hasil pemantauan
1. ada spo pencatatn dan pelaporan

2. ada bukti pencatatn dan pelaporan kegiatan UKM
Pengembangan
3. ada srt pengantar bukti lapor ke dinas kesehatan
kota tanjungpinang
1. ada kerangka acuan supervisi

2. ada jadwal kegiatan supervisi
ada bukti penyampaian informasi tentang KAK dan

jadwal supervisi berupa notulen, absen, undangan, foto
kegiatan pada saat pertemuan koordinasi lintas program
tgl 11 januari 2022 dan 9 januari 2023
ada hasil analisis mandiri dari koordinator dan

pelaksana pelayanan sebelum dilakukan supervisi
ada bukti pelaksanaan supervisi berupa srt tugas dan

laporan kegiatan dan dokumentasi
ada bukti penyampaian hasil supervisi berupa notulen
pertemuan pembinaan UKM selanjutnya
ada bukti hasil tindak lanjut terhadap supervisi yang

dilakukan
1. ada jadwAL Pemantauan 2.

ada bukti pemantauan kesesuaian dengan kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
1. ada jadwAL lokmin bulanan dan triwulanan

2. ada bukti pembahasan pemantauan dan
hasil capaian kegiatan di lokmin bulanan dan
tribulanan
ada bukti tindak lanjut dari hasil pemantauan
1. ada bukti penyesuaian rencana kegiatan di RPK

perubahan
2. ada bukti pelaksanaan kegiatan dalam bentuk
pertemuan lintas sektor dalam kegiatan BIAN dan
penguatan UKS
ada bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan melalui RUK tahun berikutnya
ada SK indikator kinerja nomor 30 Tahun 2023

1. ada SK pencatatan pelaporan No 41 Tahun 2023
2. ada SPO
pencatatan pelaporan 3. ada hasil
SPM tahun 2022
ada bukti pembahasan SPM pada lokmin bulanan

berupa, absen, notulen, undangan dan foto
dokumentasi
ada bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil SPM

ada bukti surat pengantar pengiriman laporan SPM
kepada dinas kesehatan kota Tanjungpinang
ada umpan balik dari dinas kesehatan terkait capaian

kinerja namun hanya beberapa bidang yang melakukan
umpan balik seperti P2P
ada tindak lanjut dari umpan balik capaian keinerja

dari dinkes
1. ada SK penilaian kinerja No 43 Tahun 2023
2. ada SPO penilaian kinerja
3. ada bukti pembahasan
penilaian kinerja di lokmin bulanan dan lomin
tribulanan
ada bukti tindak lanjut dari hasil pembahasan penilaian

kinerja
adanya surat pengantar pelaporan penilaian kinerja ke

dinas kesehatan kota tanjungpinang
ada umpan balik PKP dari dinkes kota tanjungpinang
ada bukti berupa tindak lanjut umpan balik PKP

98.94%
harus ada kelengkapan bukti umpan balik dari dinas
kesehatan terhadap laporan capaian kinerja puskesmas
lengkapi tindak lanjut umpan balik capaian kinerja

BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS DABO LAMA

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan )
Tanggal SA : 02 Oktober 2023
Petugas : dr. Hesti Ningrum
3.1 3.1.1
d
a
3.2 3.2.1
f
a
3.3 3.3.1
3.4 3.4.1
3.5 3.5.1
c
d
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
3.7.2
c
a
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
c
a
3.10 3.10.1
g
N PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
USKESMAS DABO LAMA
auan Riau
tober 2023
sti Ningrum
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi 10

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, 10

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 10

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk 10

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna 10
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, 10

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, 10

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan 5

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi 10

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai 10

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai 10
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa 10

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan 10

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan 10

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi 10
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku 10

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R,
D, O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan 10

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang 10
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, 10

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
ReSOPns pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam 10
rekam medisnya (D).
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang 10
lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang 10

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 10

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 10

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi 10

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 10

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan 5

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam 5

formulir pemantauan (D).
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan 10
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang 10

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai 10

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 10

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) 10
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal 10

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 10

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis 10

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh 10

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar 10
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan 10
cara penggunaan obat (R, D, O, W).
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan 10
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan 10

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK Kepala Puskesmas Nomor 43 tahun 2023 tentang

kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,kendala, dan kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendaladan kebutuhan khusus.
1. SK Kepala Puskesmas Nomor 44 tahun 2023

tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan)
kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
5. Alur pelayanan
6. Alur pendaftaran
pengamatan surveior terhadap: informasi tentang jenis

pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan, dan informasi
kerjasama rujukan.
dokumen general concent

1. SK Nomor 46 tahun 2023 tentang Pelayanan Klinis
tentang pengkajian, rencana asuhan, dan pendidikan
pasien/ keluarga
2. SOP Pengkajian awal klinis
3. SOP Penulisan Rekam medis (terdapat bukti
dokumentasi)
4. Form pengkajian awal perawat dan dokter yang
dituangkan ke dalam form pengkajian awal skrining
5. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Tersedia :
1. SK Kepala Puskesmas Nomor 47 TAHUN 2023
tentang Pelimpahan wewenang
2. SOP pelimpahan wewenang (terdapat bukti
dokumentasi)
3. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam surat keputusan
kepala puskesmas.
4. Telaah RM : bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
1. Telaaah rekam medis

2. Bukti S-O-A-P
3. Tidak ada pengulangan yg tidak perlu
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (terdapat

bukti dokumentasi)
1. Bukti dilakukan penyuluhan kepada

pasien/pendidikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3. Tindak lanjut hasil evaluasi (terdapat bukti
dokumentasi)
Dokumen inform concent

pelayanan klinis
triase
3. Panduan tata laksana triase
4. SOP triase
5. SOP penanganan gawat darurat (terdapat bukti
dokumentasi)
6. Telaah rekam medis

Pelayanan rujukan
2. SOP Rujukan
3. Bukti rujukan yang berisi komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi selama rujukan
4. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS Rujukan
(terdapat bukti dokumentasi)
5. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi
1. SK Kepala Puskesmas nomor 51 tahun 2023 tentang

pelayanan anestesi
2. SOP Pelayanan Anestesi
3. Telaah rekam medis pasien dengan anestesi
Telaah rekam medis (terdapat bukti dokumentasi)
1. SOP konseling gizi

2. SOP kajian kebutuhan pasien
3. Hasil konseling gizi kepada pasien
4. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
1. SOP penyiapan makanan

2. SOP Penyimpanan makanan
3. Form penyimpanan makanan
4. Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk
1. SOP distribusi makanan

2. SOP Pemberian makanan (terdapat bukti
dokumentasi)
3. Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4. Form disribusi makan
5. Jadwal pemberian makan pada pasien
Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan/atau
keluarga pasien jika keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien yang terintegrasi )

dalam rekam medis
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien yang terintegrasi )
dalam rekam medis
pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien
gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi 2.
SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien 3. Rekam
medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/dirujuk, dan catatan tindak lanjut
1. Rekam medis 2. Telaah catatan dalam resume medis
yang diberikan kepada pasien di dalam rekam medis
1. surat persetujuan rujukan 2. informed concent
1. bukti komunikasi efektif SBAR dan TBAK dengan

fasilitas kesehatan rujukan 2. telaah rekam medis
(catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL) 3.
Ceklist persiapan rujukan
1. resume pasien 2. bukti serah terima pasien yang

dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan 3. surat rujukan dan
form monitoring selama rujukan

rujuk balik 2. SOP Rujuk balik 3. SOP Kajian Ulang
kondisi pasien rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
telaah rekam medis CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien yang terintegrasi ) tentang tindak lanjut
rekomendasi rujukan
hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik

dalam CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien yang
terintegrasi )
1. Sk Kepala Puskesmas Nomor 54 tahun 2023 tentang
penyelenggaraan rekam medis 2. SK Kepala puskesmas
no. 55 tahun 2023 tentang akses relam medis 3. SOP
Pelayanan rekam medis 4. SOP Pengisisan rekam medis
5. kelengkapan rekam medis 6. singkatan yang tidak
boleh dikapai dalam rekam medis 7. penulisan alergi
pasien pada rekam medis 8. berita acara pemusnahan
rekam medis, sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
telaah rekam medis ( terdapat bukti dokumentasi)

jenis pelayanan laboratorium 2. SK Kepala Puskesmas
Nomor 57 tahun 2023 tentang rentang nilai normal
laboratorium 3. SK Nomor 58 tahun 2023 tentang nilai
Kritis laboratorium 4. SOP-SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain, 2. SOP

penyimpanan reagen esensial dan bahan lain 3. SOP
Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya) 4. SOP
penyampaian pelayanan 5. Material safety data sheet
(MSDS) tiap reagen 6. Bukti penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi (checklist) 7. Bukti
perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer
stock. 8. Bukti pemesanan reagensia 9. Checklist monev
ketersediaan reagensia 10. Bukti penyampaian
pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia.
laboratorium jika reagen tidak tersedia
1. SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
petugas, 2. SOP pelayanan laboratorium meliputi angka
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran 3. Bukti pelaksanaan
pelayanan labpratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
1. SK Kepala Puskesmas nomor 59 TAHUN 2023 tentang

pelaksanaan PMI dan PME 2. SOP Pemantapan Mutu
Internal 3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal 4. Bukti
pelaksanaan PMI dan PME. 5. Bukti pelaksanaan
perbaikan bila terjadi penyimpangan
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium 2. Bukti Hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi
1. Formularium Obat Puskesmas 2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. SK tentang pelayanan kefarmasiannomor 60 tahun
2023 2. SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan habis pakai 3. LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh dinas kesehatan
4. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat 5. Bukti
penanganan obat kadaluarsa 6. bukti penyimpanan
obat FIFO FEFO
1. SOP rekonsiliasi 2. SOP pelayanan farmasi klinik 3.

Bukti rekonsiliasi obat 4. Bukti asuhan farmasi dalam
CPPT rekam medis
1. SOP kajian resep dan pemberian obat, 2. Bukti kajian
atau telaah resep
1. SOP pemberian informasi obat (PIO) 2. Bukti
pelaksanaan PIO
1. SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat
darurat 2. SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala 3. Bukti penyediaan obat
emergensi serta monitoringnya
1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian

peresepan dengan formularium 2. Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi obat dan
kesesuaian peresepan dengan formularium.
96.43%
Format Form Pemberian Edukasi
Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Kab./Kota : Lingga
Tanggal SA :
Petugas
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
c
d
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
g
h
4.5 4.5.1 a
g
AS NASIONAL
uskesmas Dabo Lama
auan Riau
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 10
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan 10
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 10
penurunan stunting (D, W)..
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W). 10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana

pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 10
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan
5
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 10

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
10
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

10
Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W). 10
Ditetapkan program Imunisasi. (R)

10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan

program imunisai. (R, D, O, W) 10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai

vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 10
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 10

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan

tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W). 10
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis (R). 10
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas 10
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W). 10
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W). 10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis 10
(D, W).
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W). 10
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit

tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10
D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas 10
tenaga terkait P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).
10
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 5
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit 10
tidak menular (D, W).
ditetapkan (R, D, W). 10
FAKTA DAN ANALISIS
SK Kepala Puskesmas Tanjungpinang Nomor 61 Tahun

2023 tentang indikator kinerja dan target pencegahan
stunting serta laporan pencapaian indikator stunting
dan analisa
Sdh adanya RUK dan RPK tahunan serta RPK bulanan

dan kerangka acuan kegiatan.
2023 tentang Media komunikasi dan koordinasi sdh
ada,ada sop komunikasi dan koordinasi ,ada Bukti
koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting serta bukti hasil pelaksanaan kegiatan
Stunting
ada Jadwal,hasil dan evaluasi serta tindak lanjut dari

pelaksanaan pemantauan

2023 Tentang pencatatan dan pelaporan,ada SOP
pencatatan dan pelaporan ,ada pencatatan dan
pelaporan kasus stunting

2023 tentang indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi
serta Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian u

Ada SOP Ketersediaan obat,bahan habis pakai dan
prasarana,Ada bukti ketersediaan alat dan obat serta
bahan habis pakai dan prasarana,ada SOP Pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
SK PONED Keputusan WALIKOTA TANJUNGPINANG
Nomor 296 Tahun 2016 ,ada SOP pelayanan ANC,SOP
Pelayanan persalinan,SOP pelayanan sesudah
melahirkan,SOP pelayanan bayi baru lahir,SOP
stabilisasi prarujukkan,SOP Pengisian partograf,Bukti
pelaksanaan pemberian ANC,Persalianan,pelayanan
sesudah melahirkan,pelayanan BBL,pengisian
partograf,bukti stabilisasi prarujukkan pada kasus
kompilkasi masih dibenahi

2023 tentang media komunikasi dan koordinasi,ada
SOP Komunikasi dan koordinasi,bukti kegiatan
pelaksanaan program dan hasil kegiatan sdh ada yang
sesuai dg SK,SOP dan KAK
jadwal,hasil dan evaluasi serta tindak lanjut dari

pelaksanaan pemantauan sdh ada
SK Kepala Puskesmas Tanjungoinang Nomor 63 Tahun

2023 tentang pencatatan dan pelaporan,ada SPO
Pencatatan dan pelaporan,ada laporan pencatatan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
diwilayah kerja puskesmas serta bukti laporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan
2023 tentang indikator kinerja dan target imunisasi
serta laporan pencapaian indikator imunisasi dan
analisa

Ada SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik,Ada
bukti laporan dokumen pengelolaan vaksin dan logistik
Ada SOP Penyimpanan vaksin dan pemantauan suhu

vaksin dan kondisi vaksin sdh ada,ada bukti kalibrasi
terhadap alat ukur suhu vaksin.
koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi serta bukti hasil pelaksanaan kegiatan.

pelaporan program imunisasi

2023 tentang indikator kinerja dan target kinerja
Tuberkulosis serta ada bukti pencapaian indikator
kinerja pelayanan tuberkulosis

2023 tentang TIM TB DOTS
Ada SPO Perhitungan kebutuhan logistik OAT dan NON

OAT,Serta SPO Pengelolaan OAT dan NON OAT,ada
bukti perhitungan kebutuhan OAT dan NON OAT sesuai
dg SPO yg ditetapkan
Ada SPO Tata laksana kasus tuberkulosis dan telaah

rekam medis pasien TB

koordinasi kegiatan peningkatan Program
penanggulangan tuberkulosis serta bukti hasil
pelaksanaan kegiatan.

pelaporan program kasus tuberkulosis serta bukti
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan

2023 tentang indikator kinerja dan target PTM serta
laporan pencapaian indikator PTM dan analisa
SK Kepala Puskesmas Tanjungpinang Nomor Tahun

ada,ada spo kegiatan PTM diposbindu ,ada Bukti
pelaksanaan kegiatan PTM diposbindu

2023 tentang Pemeriksaan PTM diposbindu,ada sop
komunikasi dan koordinasi ,ada Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan cakupan PTM serta bukti hasil
pelaksanaan kegiatan.
dokumen rekam medis terkait tata laksana PTM secara

terpadu terhadap pasien belum lengkap dan msh
dibenahi


pelaporan program kegiatan PTM serta bukti pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
97.06%
melengkapi bukti dokumen bukti pelaksanaan
pelayanan ANC,persalinan,BBL,pelayanan sesudah
melahirkan,pengisian partograf dan stabilisasi
prarujukkan pada kasus komplikasi
berkoordinasi dg bendahara barang ttg kalibrasi

Membuat rekam medis PTM sesuai tata laksana
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Tanggal SA :
Petugas :
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
b
baru sampai sini 5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a
b
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
c
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a
b
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
5.5 5.5.1 a
b
5.5.2 a
5.5.3 a
5.5.4 a
5.5.5 a
b
5.5.6 a
b
PUSKESMAS
uskesmas Dabo Lama
auan Riau

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
10
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan

mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 5
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W). 5
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas

program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
0
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R).
10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 10
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 5
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 10
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D,
W). 0
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 10
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program
10
peningkatan mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 10
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 10
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
10
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 10
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W). 10
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 10
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
10
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 10
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan
10
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W). 10
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara

konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar
(D, O, W). 10
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
10
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).). 10
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden (R, D, W). 10
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 10
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
10
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
10
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
5
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan

penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 5
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 10
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W). 10
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
10
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W).
10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 10
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, 10
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 5
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 10
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
5
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat:
1. Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2. Kerangka acuan kegiatan
3. SK Kepala Puskesmas Dabo Lama Nomor 72 tahun 2023
tanggal 13 Juni 2023 tentang tim mutu dan uraian tugas
yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu

menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
Terdapat:
1. dokumen identifikasi rencana perbaikan mutu
2. dokumen evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
yang berisi rencana perbaikan dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu

sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan
oleh Puskesmas
SK Kepala Puskesmas Tahun 2023 tentang Indikator Mutu

Puskesmas yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas.
Profil indikator mutu Puskesmas.
Dokumen berupa bukti pengukuran indikator mutu nasional,

periode pelaporan dilakukan setiap bulan
Dokumen bukti evaluasi pelaksanaan tindak lanjut dari
rencana perbaikan peningkatan mutu puskesmas
Dokumen berupa pelaporan pelaksanaan validasi data

indikator mutu di puskesmas
Dokumen berupa hasil analisa data indikator mutu
Puskesmas yang dilakukan oleh tim mutu sesuai dengan
pokok pikiran.
Dokumen berupa rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
analisis dalam bentuk program peningkatan mutu
Dokumen berupa tindak lanjut dan evaluasi terhadap
program peningkatan mutu minimal terdiri dari daftar hadir
dan notulensi yang disertai dengan foto kegiatan.
Bukti berupa dokumen pelaporan indikator mutu puskesmas
kabupaten/kota
1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu.
2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu.
Dokumen bukti puskesmas telah melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu
1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan

upaya peningkatan mutu.
2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas.
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu.
Bukti berupa dokumen pelaporan pengukuran indikator

mutu nasional puskesmas kepada dinas kesehatan yang
terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas.
SK Kepala UPT Puskesmas Dabo Lama Tahun 2023 tentang
Pelaksanaan Manajemen Resiko dan SOP nya.
pada UPT Puskesmas Dabo Lama.
Bukti berupa dokumen pelaksanaan manajemen resiko yang
meliputi poin b (1) s.d. b (4).
Bukti berupa dokumen identifikasi , analisis, evaluasi risiko,
dan daftar resiko yang telah dibuat oleh tim manajemen risiko
Bukti berupa dokumen yang berisi profil risiko yang

merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko
yang memerlukan penanganan lebih lanjut
Bukti berupa dokumen susunan rencana penanganan risiko

yang diintegrasikan dalam perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi
risiko yang diimplementasikan dalam RUK dan RPK
Puskesmas.
Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan risiko.
Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen risiko

Puskesmas beserta hambatan dan peran serta Dinkes
Kabupaten/Kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas.
Terdapat dokumen bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure mode
effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
SK tentang pelaksanaan SKP. SOP pelaksanaan identifikasi

pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien.
SOP prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus
yang tercantum dalam rekam medis.
Terdapat dokumen bukti Pemberian perintah secara verbal

lewat telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK yang
dimasukkan dalam rekam medis pasien.
Telaah rekam medis dan telaah buku pencatatan hasil
laboratorium.
1. SOP pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah

terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan.
2. Bukti SBAR yang tercatat dalam formula SBAR.
1. SOP Pengelolaan Obat High Alert dan LASA serta susunan
daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.
2. Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan rupa
nama mirip.
1. Terdapat dokumen bukti daftar obat-obatan

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert).
2. Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert).
Terdapat dokumen berupa SOP Penandaan sisi lokasi operasi

pembedahan/tindakan medis
Terdapat dokumen telah dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa prosedur
telah dilakukan dengan benar yang dimasukkan ke dalam
rekam medis
1. SOP tentang langkah kebersihan tangan.

2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan.
Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan.
SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan. SOP

pengkajian risiko jatuh di IGD. SOP pengkajian risiko jatuh di
rawat inap.
Terdapat bukti telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. Bukti dilakukan
tindak lanjut dari hasil evaluasi.
Terdapat bukti dokumen berupa SK pelaporan insiden
keselamatan pasien, SOP pelaporan insiden keselamatan
pasien secara internal dan eksternal, bukti pelaporan jika
terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden,
dan tindak lanjut terhadap insiden untuk mencegah kejadian
berulang.
Terdapat dokumen berupa bukti pelaporan IKP melalui

aplikasi pelaporan IKP baik pelaporan nihil atau pelaporan
jika terjadi KTD atau sentinel.
Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Terdapat mekanisme /sistem yang tertuang dalam SOP,

untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang melanggar
kode etik dan peraturan internal.
Terdapat bukti berupa sosialiasasi kode etik dan peraturan

internal puskesmas dan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal.
Ditetapkan SK pelaksanaan PPI terdapat:

1. SOP perencanaan PPI
2. SOP pelaksaan PPI.
3. Bukti dokumen perencaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas.
4. Bukti pelaksanaan PPI di Puskesmas.
1. Bukti pelaksaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan.
2. Bukti penilaian kinerja PPI.
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindak lanjutnya dari
hasil monev program PPI.
1. Data supervisi/hasil audit program PPI.

2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA konstruksi.
Terdapat dokumen berupa pengisian ICRA dan dokumen Plan
of Action (POA) sesuai hasil ICRA.
Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI.
1. SOP penerapan kewaspadaan standar seperti penggunaan

APD, pengelolaan linen, penempatan pasien, pengelolaan
limbah, dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan
benar dan lain lain.
2. Dokumen bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas.
Terdapat bukti dokumen beruapa MOU dengan pihak ketiga
Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi leaflet, video, dll, foto foto edukasi, daftar
hadir, dan undangan saat melakukan edukasi jika ada.
Terdapat dokumen berupa hasil audit kebersihan tangan

pegawai puskesmas, dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
1. SOP atau alur pemisahan pelayanan pasien untuk
mencegah terjadinya transmisi.
2. SOP penetapan prosedur pelayanan untuk mencegah
terjadinya transmisi.
1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi.
2. Dokumen hasil tindak lanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi.
Terdapat dokumen identifikasi mengenai kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas
maupun di wilayah kerja Puskesmas
Terdapat dokumen berupa penanggulangan jika terjadi
outbreak infeksi sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
88.39%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
94.12% 1 KMP < 75%
98.94% 2 UKM < 60%
96.43% 3 UKPP < 50%
97.06% 4 PPN < 60%
88.39% 5 PMP < 60%
94.99%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

SA New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Dabo Lama

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

kesmas Dabo Lama

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan