PEMETAAN LUAS WILAYAH RESEPTIFITAS DAERAH MALARIA/

SURVEI VEKTOR MALARIA

WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS DABO LAMA TAHUN 2023

HARI :
TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :

Tempat
Jenis & Luas Karakteristik Jumlah Kepadatan
Nama Desa/Kel Perindukan Indeks Jarak ke Reseptif /
No. Tempat Tempat Titik Koordinat Jentik
/Kec Anopheles Habitat Pemukiman Non-reseptif
Perindukan Perindukan Anopheles
(+) Cidukan Larva
Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:

Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:

Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:

Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:

Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:

Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:
 Tempat
Jenis & Luas Karakteristik Jumlah Kepadatan
Nama Desa/Kel Perindukan Indeks Jarak ke Reseptif /
No. Tempat Tempat Titik Koordinat Jentik
/Kec Anopheles Habitat Pemukiman Non-reseptif
Perindukan Perindukan Anopheles
(+) Cidukan Larva
Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:

Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:

Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:

Jenis : pH : L:

Luas : Sal : B:

Yang melaksanakan kegiatan

Identifikasi dan Pemetaan Daerah Reseptif

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
TTD : TTD : TTD :

Mengetahui

………………………………………………….