FORMAT MONITORING

IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK

QANUN NO. 5 TAHUN 2016 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK
Nama Lokasi : Nama Petugas :1
:2
Nama Lengkap :
Tanggal Kunjungan :
Waktu Kunjungan :

AREA A AREA B AREA C AREA D AREA E

NO INDIKATOR KOMENTAR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Terdapat orang yang merokok di area KTR
1 (Kawasan Tanpa Rokok)

3 Terdapat tanda dilarang merokok di area KTR

4 Tercium asap rokok di area KTR

Ditemukan kotak rokok atau pemantik/korek di

5 sekitar area KTR

Ditemukan puntung rokok di area KTR

6

Ditemukan sesuatu yang mengindikasikan

sponsor, promosi dan iklan merk rokok atau
7 industri rokok (misalnya : poster, spanduk,
banner, billboard, dll)

Ditemukan penjualan rokok pada area KTR

8

Rekomendasi/feedback
1
2
3

Keterangan
1 AREA A :
2 AREA B :
3 AREA C :
4 AREA D :
5 AREA E :
6 Komentar :

Petugas Pelaksana Penanggung Jawab Lokasi

 FORMAT MONITORING
IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK
QANUN NO. 5 TAHUN 2016 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK

Nama Lokasi :
Tanggal Kunjungan :
Alamat Lengkap :

JAWABAN
NO INDIKATOR
YA TIDAK
Terdapat orang yang merokok di area KTR (Kawasan Tanpa
1
Rokok)

2 Terdapat ruang khusus merokok di area KTR

3 Terdapat tanda dilarang merokok di area KTR

4 Tercium asap rokok di area KTR

Ditemukan kotak rokok atau pemantik/korek di sekitar area
5
KTR
6 Ditemukan puntung rokok di area KTR

Ditemukan sesuatu yang mengindikasikan sponsor, promosi

7 dan iklan merk rokok atau industri rokok (misalnya : tissu,
sapu tangan, tatakan, poster, spanduk, banner, billboard, dll)

8 Ditemukan penjualan rokok pada area KTR

Rekomendasi/feedback
1
2
3

Petugas Pelaksana Penanggung Jawab

 FORMAT MONITORING
IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK
QANUN NO. 5 TAHUN 2016 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK
Nama Lokasi : Nama Petugas :1
:2
Nama Lengkap : Tanggal Kunjungan :
Waktu Kunjungan :

AREA A AREA B AREA C AREA D AREA E

NO INDIKATOR KOMENTAR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Terdapat orang yang merokok di area KTR (Kawasan
Tanpa Rokok)
2 Terdapat ruang khusus merokok di area KTR
3 Terdapat tanda dilarang merokok di pintu masuk
kantor
4 Tercium asap rokok di area KTR
5 Ditemukan asbak atau pemantik/korek di sekitar
area KTR
6 Ditemukan puntung rokok di area KTR
7 Ditemukan sesuatu yang mengindikasikan sponsor,
promosi dan iklan merk rokok atau industri rokok
(misalnya : tissu, sapu tangan, tatakan, poster,
spanduk, banner, billboard, dll)

8 Ditemukan penjualan rokok pada area KTR

Pertanyaan untuk Penanggungjawab Wajib KTR

1 Apakah anda mengetahui Kota Banda Aceh memiliki Qanun KTR yang melarang merokok di semua tempat umum, Ya Tidak
tempat kerja, sarana kesehatan, sarana pendidikan, keagamaan dan tempat bermain anak, sarana olah raga dan
transportasi umum?
2 Apakah anda mendukung dan mengimplementasikan Qanun KTR pada tempat yang anda kelola? Ya Tidak
3 Apakah anda mengetahui bahwa Qanun KTR wajib diimplementasikan? Ya Tidak
4 Apakah anda mengetahui apabila tidak melaksanakan Qanun KTR di dalam/ lokasi wajib KTR , anda akan dikenakan sank Ya Tidak
5 Apakah ada petugas pengawas internal KTR? Ya Tidak
6 Menurut anda, apakah ada hambatan yang anda hadapi dalam penerapan Apakah solusi yang dapat anda lakukan untuk penerapan Qanun KTR
Qanun KTR
1 1

2 2

3 3

4 4

Rekomendasi/feedback
1
2
3

Keterangan
1 AREA A :
2 AREA B :
3 AREA C :
4 AREA D :
5 AREA E :
6 Komentar :

Petugas Pelaksana Penanggung Jawab Lokasi

 FORMAT MONITORING
IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK
PERWAL NO. 47 TAHUN 2011 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK
Nama Hotel : Nama Petugas :1
:2
Nama Lengkap : Tanggal Kunjungan :
Waktu Kunjungan :

AREA A AREA B AREA C AREA D AREA E

NO INDIKATOR KOMENTAR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Terdapat orang yang merokok di area KTR (Kawasan
Tanpa Rokok)
2 Terdapat ruang khusus merokok di area KTR
3 Terdapat tanda dilarang merokok di pintu masuk
4 Tercium asap rokok di area KTR
5 Ditemukan asbak atau pemantik/korek di sekitar
area KTR
6 Ditemukan puntung rokok di area KTR
7 Ditemukan sesuatu yang mengindikasikan sponsor,
promosi dan iklan merk rokok atau industri rokok
(misalnya : tissu, sapu tangan, tatakan, poster,
spanduk, banner, billboard, dll)

8 Ditemukan penjualan rokok pada area KTR

Pertanyaan untuk Hotel

1 Apakah anda mengetahui Kota Banda Aceh memiliki Perwal KTR yang melarang merokok di semua tempat umum, Ya Tidak
tempat kerja, sarana kesehatan, sarana pendidikan, keagamaan dan tempat bermain anak, sarana olah raga dan
transportasi umum?
2 Apakah anda mendukung dan mengimplementasikan Perwal KTR pada tempat yang anda kelola? Ya Tidak
3 Apakah anda mengetahui bahwa Perwal KTR wajib diimplementasikan oleh Hotel? Ya Tidak
4 Apakah anda mengetahui apabila tidak melaksanakan Perwal KTR di dalam/area Hotel, anda akan dikenakan sanksi? Ya Tidak
5 Apakah ada petugas pengawas internal KTR? Ya Tidak
6 Menurut anda, apakah ada hambatan yang anda hadapi dalam penerapan Apakah solusi yang dapat anda lakukan untuk penerapan Perwal KTR
Perwal KTR
1 1

2 2

3 3

4 4

Rekomendasi/feedback
1
2
3

Keterangan
1 AREA A :
2 AREA B :
3 AREA C :
4 AREA D :
5 AREA E :
6 Komentar :

Petugas Pelaksana Penanggung Jawab Hotel

 FORMAT MONITORING
IMPLEMENTASI KAWASAN TANPA ROKOK
PERWAL NO. 47 TAHUN 2011 TENTANG KAWASAN TANPA ROKOK
Nama Mesjid : Nama Petugas :1
:2
Nama Lengkap : Tanggal Kunjungan :
Waktu Kunjungan :

AREA A AREA B AREA C AREA D AREA E

NO INDIKATOR KOMENTAR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Terdapat orang yang merokok di area KTR (Kawasan
Tanpa Rokok)
2 Terdapat ruang khusus merokok di area KTR
3 Terdapat tanda dilarang merokok di pintu masuk
4 Tercium asap rokok di area KTR
5 Ditemukan asbak atau pemantik/korek di sekitar
area KTR
6 Ditemukan puntung rokok di area KTR
7 Ditemukan sesuatu yang mengindikasikan sponsor,
promosi dan iklan merk rokok atau industri rokok
(misalnya : tissu, sapu tangan, tatakan, poster,
spanduk, banner, billboard, dll)

8 Ditemukan penjualan rokok pada area KTR

Pertanyaan untuk SKPD

1 Apakah anda mengetahui Kota Banda Aceh memiliki Perwal KTR yang melarang merokok di semua tempat umum, Ya Tidak
tempat kerja, sarana kesehatan, sarana pendidikan, keagamaan dan tempat bermain anak, sarana olah raga dan
transportasi umum?
2 Apakah anda mendukung dan mengimplementasikan Perwal KTR pada tempat yang anda kelola? Ya Tidak
3 Apakah anda mengetahui bahwa Perwal KTR wajib diimplementasikan oleh Mesjid? Ya Tidak
4 Apakah anda mengetahui apabila tidak melaksanakan Perwal KTR di dalam/area Mesjid, anda akan dikenakan sanksi? Ya Tidak
5 Apakah ada petugas pengawas internal KTR? Ya Tidak
6 Menurut anda, apakah ada hambatan yang anda hadapi dalam penerapan Apakah solusi yang dapat anda lakukan untuk penerapan Perwal KTR
Perwal KTR
1 1

2 2

3 3

4 4

Rekomendasi/feedback
1
2
3

Keterangan
1 AREA A :
2 AREA B :
3 AREA C :
4 AREA D :
5 AREA E :
6 Komentar :

Petugas Pelaksana Penanggung Jawab Mesjid