FORMULIR PEMANTAUAN WILAYAH KTR (KAWASAN TANPA RO

Nama Institusi :
Tanggal Kunjungan :
Waktu Kunjungan :
Nama Petugas Inspeksi :

Ged I Ged II Ged III

No INDIKATOR ............... ............... ...............
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ditemukan orang merokok di dalam
1
gedung
Ditemukan ruang khusu merokok di
2
dalam gedung
3
Ditemukan tanda larangan merokok
di semua pintu masuk
4 Tercium bau asap rokok
Ditemukan asbak dan korek api di
5
dalam gedung
Ditemukan puntung rokok di dalam
6
gedung
Ditemukan indikasi kerjasama
dengan Industri tembakau dalam
7 bentuk sponsor, promosi, iklan
rokok (misalnya: serbet, tatakan
gelas, asbak, poster, spanduk,
billiboard, dll)
Ditemukan penjualan rokok di
8 lingkungan gedung Kawasan Tanpa
Rokok)

Kepala Institusi / Pimp

(
KAWASAN TANPA ROKOK)

Gedung IV Ged V

............... ...............
Ya Tidak Ya Tidak

Kepala Institusi / Pimpinan Pengelola Sekolah

( )
 PERTANYAAN UNTUK PENGELOLA SEKOLAH

NO INDIKATOR YA TIDAK
APAKAH ANDA TAHU TENTANG KEBIJAKAN KTR
1 DI KAB.BANDUNG YANG MELARANG ORANG
MEROKOK DI DALAM GEDUNG?
APAKAH ANDA MENDUKUNG DAN
2 MELAKSANAKAN KEBIJAKAN KTR DI
KAB.BANDUNG?
APAKAH ANDA TAHU BAHWA KEBIJAKAN KTR
3 HARUS DILAKSANAKAN OLEH PENGELOLA
SEKOLAH
APAKAH ANDA TAHU BAHWA PENGELOLA
4 GEDUNG AKAN TERKENA SANKSI JIKA TIDAK
MELAKUKAN KEBIJAKAN KTR?

KENDALA APA SAJA YANG ANDA HADAPI KETIKA MELAKSANAKAN

KEBIJAKAN KAB.BANDUNG BEBAS ROKOK DI LEMBAGA ANDA?

SOLUSI APA SAJA YANG DAPAT DILAKUKAN?

3
4

Kepala Institusi / Pimpinan Pengelola Sekolah

( )