INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

KANTOR

1. Nama Kantor : ...............................................

2. Alamat : ...............................................
3. Kelurahan/Lembang : ...............................................
4. Kecamatan : ...............................................
5. Pimpinan / Penanggung Jawab : ...............................................
6. Jumlah Pegawai
a. Laki-laki : ........ Orang
b. Perempuan : ........ Orang

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL
No Variabel
YA TIDAK
1 2 3 4
AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu
2 Air tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa, dan tidak berbau
UDARA
3 Rungan kantor bebas dari asap rokok
4 Lingkungan kantor tidak banyak debu
5 Pencahayaan ruang kantor dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan
penerangan pada siang hari (bisa membaca dengan jelas dengan jarak 30 cm)
6 Udara dalam ruang kantor tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman/ tidak berbau
7 Tidak ada gangguan suara bising
PANGAN
8 Peralatan makanan dan minuman bersih serta disimpan dalam tempat yang aman
9 Penjamah makanan dan minuman berkuku tangan pendek dan bersih, pakaian bersih
SARANA DAN BANGUNAN
10 Tidak ada genangan di halaman kantor
11 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
12 Dinding tidak berjamur, tidak dicat dengan kapur
13 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin /mudah dibersihkan
14 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
15 Tersedia kamar mandi/WC yang terpisah antara laki-laki dan perempuan
16 Jumlah sarana minimal 1 WC/urinoir untuk 40 laki-laki dan 1 WC untuk 25 perempuan
17 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
18 Ventilasi dan penerangan kamar mandi/WC cukup
19 Lantai kamar mandi/WC kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air
20 Tersedia air bersih dan sabun di kamar mandi/WC
21 Tersedia tempat sampah di setiap ruangan
22 Tersedia tempat sampah di luar ruangan
23 Tidak ada sampah yang berserakan
VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
24 Tidak ada jentik nyamuk
25 Tidak terlihat banyak lalat dan kecoa
JUMLAH
Kesimpulan:
- Memenuhi Syarat jika jumlah YA > 18
- Tidak Memenuhi Syarat jika jumlah YA < 18
......................., ....................... 2019
Mengetahui,
Penanggung Jawab Kantor Petugas Pemeriksa,

-------------------------------- --------------------------------
NIP.