KEPUTUSA

NOMOR : 25 Mei 1991 : 95 / - I / PD. 0

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1 NAMA HOTEL : SUMATRA SURF RESORT

2 ALAMAT HOTEL / NO. TELP : Jl. Pantai Wisata Pekon Tanjung Setia Kecamatan Pesisir Selatan

NAMA PIMPINAN /
3 PENANGGUNG JAWAB HOTEL : REIMON JOIS LEKA TOMPESSY

4 JUMLAH KARYAWAN : 12
5 IZIN USAHA NO. : 503/ 00015/SIUP-P/IV.03/2015
6 PUSKESMAS / KECAMATAN : UPT. PUSKESMAS BIHA
7 NAMA PEMERIKSA / NIP. : SUDIBYO/ 19661130 198812 1 001

No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN

1 2 3 4
I. PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
& BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2 Terhindar dari pencemaran kimia
Terhindar dari pencemaran fisika
Terhindar dari pencemaran bakteri
Tidak terletak di daerah banjir

2. Lingkungan 2 Bersih
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak
serangga dan tikus
Dapat mencegah masuk dan berkem bang biak binatang pengganggu
lain
Berpagar kuat

3. Bangunan 1 Kokoh / kuat

Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga
dan tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya

C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 Bersih
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, Tidak licin
Tidak licin
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan
air ( miring kearah saluran pem buangan )

6. Dinding 1 Bersih
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air
Permukaan bagian dalam mudah di bersihkan
Berwarna terang

7. Atap 1 Tidak bocor / kuat

 No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN

1 2 3 4
Tidak memungkinkan terjadinya genangan air

8. Langit – langit 1 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m

Bersih

9. Pintu 1 Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik

Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu

10. Pencahayaan 2 Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 lux
Ruang tamu > 60 lux
Lampu tidur 5 lux
Lampu baca > 100 lux
Ruang relaks > 30 lux
II. PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
A. RUANG UMUM
11. Kondisi ruang 1 - Tidak pengab

- Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus dan kuman pathogen

- Tidak berbau (H2S dan amoniak)
- Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batas
- Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)
B KHUSUS
12. Kamar Tidur 2 - Bersih
- Luas Minimal :
* Single Bed 4,5 m²
* Twin Bed 8 m²
- Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus pandang / cahaya dilengkapi
tirai

13. Ruang Istirahat Karyawan 1 - Bersih

- Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk
karyawanpria dan karyawan wanita
- Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan ruang wanita
- Tersedia lemari/locker

14. Kamar mandi, jamban, 9 - Bersih

dan peturasan - Aliran air lebih lancar
- Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
- Perbandingan Jumlah Karyawan dengan min kamar mandi, jamban, dan
peturasan
- Untuk karyawan Pria

* 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan

* 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2jamban, 3
peturasan
* 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5
peturasa
- Untuk karyawan wanita
* 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
* 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban
* 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamaban

15. Kamar Lena 1 - Bersih

- Udara yang segar
 No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN

1 2 3 4
- Tersedia lemari tertutup

16. Ruang cuci 3 - Bersih

- Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dan lena tidak kotor

- Lantai tidak licin

17. Gudang 1 - Bersih

- Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain
- Barang yang disimpan ditata rapi
- Dilengkapi dengan rak
- Tinggi rak dari lantai minimal 20cm
III PERSYARATAN
KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
18. Kualitas air 11 - Memenuhi syarat
* Fisik
* Kimia
* Bakteriologis
* Radioaktivitas

19. Kuantitas air 25 Tersedia air minimal 120 l/hari/lt

Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan

20. Pembuangan Air Limbah 6 - Memiliki sarana pengolahan air limbah

- Air limbah mengalir dengan lancar
- Saluran air limbah system tertutup
- Saluran air limbah kedap air

21. Toilet untuk umum 9 - Bersih dan tidak berbau

- Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang
tamu

Kamar mandi dan jamban untuk
22. penghuni/tamu yang menginap
- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita
10 - Bersih dan tidak berbau
- Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang
tamu

- Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur :

- Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur, minimal 1
kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur.
- Perbandingan jamban dengan tempat tidur minimal :
1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban
7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban
15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban
25 s/d 36 T.T. = 4 Jamban
37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban
49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2 – 3% ke arah saluran
pembuangan.

23. Pengelolaan sampah

- Tempat sampah 3 - Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air
 No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN

1 2 3 4
- Permukaan bagian dalam halus dan rata

- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan

- Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah per
hari.
- Mudah diisi dan dikosongkan
- Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari

- Tempat Pengumpul sampah

sementara 1 - Tidak permanen
- Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang
- Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah
- Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam
IV KARYAWAN
25. Pakaian Kerja 1 - Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja
- Dipakai pada saat kerja
- Bersih
- Utuh/tidak sobek

Surat keterangan sehat dari

26. dokter yang masih berlaku 1 - 80 – 100% jumlah Karyawan memiliki
- 60 – 79% jumlah karyawan memiliki
- 40 – 59 Jumlah karyawan memiliki
- 20 – 39% jumlah karyawan memiliki
- 1 – 19% jumlah karyawan memiliki
- 0% jumlah karyawan memiliki
JUMLAH 98

* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753

KRUI, 25 No
Kasi Penyehat
Dinas Kesehatan

NIP. 19661130
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL
991 : 95 / - I / PD. 03. 04. LP. TANGGAL

FROM. H. 2 B

NILAI SKOR

5 6

4 8
3 6
2 4
1 2

4 8

3 6

2 4
1 2

5 5

5 5

10 10

4 4
3 3
2 2

1 1

4 4
3 3
2 2
1 1

5 5
NILAI SKOR

5 6
5 5

6 6
4 4

5 5
5 5

2 4
2 4
2 4
2 4
2 4

2 2

2 2
2 2
2 2

2 2

4 8
5 10

1 2

4 4

3 3
2 2
1 1

4 36
3 27
2 18

1 9

4 4
3 3
NILAI SKOR

5 6
3 3

4 12

3 9
3 9

3 3

3 3
2 2
1 1
1 1

4 44
3 0
2 22
1 0

4 0
6 150

3 18
3 18
2 12
2 12

4 36

3 27

2 18
1 9

4 40

3 30

2 20

1 10

1 3
 NILAI SKOR

5 6

1 3

1 3
1 3
1 3

1 1
1 1
1 1
1 1

4 0
3 0
2 0
1 0

10 0
8 0
6 0
4 0
2 0
0 0
795

KRUI, 25 November 2016

Kasi Penyehatan Lingkungan
Dinas Kesehatan Kab. Pesisir Barat

SUDIBYO
NIP. 19661130 198812 1 001
 KEPUTUSA
NOMOR : 25 Mei 1991 : 95 / - I / PD. 0

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1 NAMA HOTEL :
2 ALAMAT HOTEL / NO. TELP :

3 NAMA PIMPINAN / :
PENANGGUNG JAWAB HOTEL

4 JUMLAH KARYAWAN :
5 IZIN USAHA NO. :
6 PUSKESMAS / KECAMATAN :
7 NAMA PEMERIKSA / NIP. :

No. VARIABEL BOBOT

1 2 3
I. PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
& BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2

2. Lingkungan 2

3. Bangunan 1

B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1

C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1

6. Dinding 1

7. Atap 1

8. Langit – langit 1
9. Pintu 1

10. Pencahayaan 2
II. PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
A. RUANG UMUM
11. Kondisi ruang 1

B KHUSUS
12. Kamar Tidur 2

13. Ruang Istirahat Karyawan 1

14. Kamar mandi, jamban, 9

dan peturasan

15. Kamar Lena 1

16. Ruang cuci 3

17. Gudang 1

III PERSYARATAN
KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
18. Kualitas air 11
19. Kuantitas air 25

20. Pembuangan Air Limbah 6

 21. Toilet untuk umum 9

Kamar mandi dan jamban untuk

22. penghuni/tamu yang menginap 10

23. Pengelolaan sampah

- Tempat sampah 3

- Tempat Pengumpul sampah

sementara 1

IV KARYAWAN
25. Pakaian Kerja 1

Surat keterangan sehat dari

26. dokter yang masih berlaku 1

JUMLAH 98

* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL
NOMOR : 25 Mei 1991 : 95 / - I / PD. 03. 04. LP. TANGGAL

FROM. H. 2 B

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

4 5 6

Terhindar dari pencemaran kimia 4

Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1

Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / berkembang biak
serangga dan tikus 3
Dapat mencegah masuk dan berkem bang biak binatang pengganggu
lain 2
Berpagar kuat 1

Kokoh / kuat 5
Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya serangga
dan tikus 5

Dipergunakan sesuai fungsinya 10

Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, Tidak licin 3
Tidak licin 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan
air ( miring kearah saluran pem buangan ) 1

Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3
Permukaan bagian dalam mudah di bersihkan 2
Berwarna terang 1

Tidak bocor / kuat 5

Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5

Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

Bersih 4

Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik 5

Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5

Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 lux 2
Ruang tamu > 60 lux 2
Lampu tidur 5 lux 2
Lampu baca > 100 lux 2
Ruang relaks > 30 lux 2
- Tidak pengab 2

- Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus dan kuman pathogen 2

- Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
- Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batas 2
- Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur < 40 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA) 2

- Bersih 4
- Luas Minimal : 5
* Single Bed 4,5 m²
* Twin Bed 8 m²
- Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus pandang / cahaya dilengkapi
tirai 1

- Bersih 4
- Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk
karyawanpria dan karyawan wanita 3
- Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan ruang wanita 2
- Tersedia lemari/locker 1

- Bersih 4
- Aliran air lebih lancar 3
- Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 2
- Perbandingan Jumlah Karyawan dengan min kamar mandi, jamban, dan
peturasan 1
- Untuk karyawan Pria

* 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1 peturasan

* 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2jamban, 3
peturasan
* 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban dan 5
peturasa
- Untuk karyawan wanita
* 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban
* 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban
* 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamaban

- Bersih 4
- Udara yang segar 3
- Tersedia lemari tertutup 3

- Bersih 4

- Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dan lena tidak kotor 3

- Lantai tidak licin 3

- Bersih 3
- Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain 3
- Barang yang disimpan ditata rapi 2
- Dilengkapi dengan rak 1
- Tinggi rak dari lantai minimal 20cm 1

- Memenuhi syarat
* Fisik 4
* Kimia 3
* Bakteriologis 2
 * Radioaktivitas 1

Tersedia air minimal 120 l/hari/lt 4

Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan 6

- Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

- Air limbah mengalir dengan lancar 3
- Saluran air limbah system tertutup 2
- Saluran air limbah kedap air 2
 - Bersih dan tidak berbau 4
- Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang
tamu 3

- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan 2
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita 1

- Bersih dan tidak berbau 4

- Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang
tamu 3

- Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban dengan tempat tidur :

- Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat tidur, minimal 1
kamar untuk setiap 1 s/d 10 kamar tidur. 2
- Perbandingan jamban dengan tempat tidur minimal :
1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban
7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban
15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban
25 s/d 36 T.T. = 4 Jamban
37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban
49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2 – 3% ke arah saluran
pembuangan. 1

- Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air 1
- Permukaan bagian dalam halus dan rata

- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan 1

- Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah per
hari. 1
- Mudah diisi dan dikosongkan 1
- Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari 1

- Tidak permanen 1
- Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang 1
- Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 1
- Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal 3 x 24 jam 1

- Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4

- Dipakai pada saat kerja 3
- Bersih 2
- Utuh/tidak sobek 1

- 80 – 100% jumlah Karyawan memiliki 10

- 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 8
- 40 – 59 Jumlah karyawan memiliki 6
- 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 4
- 1 – 19% jumlah karyawan memiliki 2
- 0% jumlah karyawan memiliki 0
0

punyai nilai 75% x 980 = 753

KRUI, ...............................
Petugas Pemeriksa
......................................
NIP.