FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

TEMPAT - TEMPAT UMUM HOTEL NON BINTANG

1. Nama Hotel : …………………………..

2. Alamat/ No. Telp : …………………………..
3. Nama Pemilik/ Pengelola : …………………………..
4. Jumlah Karyawan : …………………………..
5. No Izin Usaha : …………………………..
6. Puskesmas/ Kecamatan : …………………………..
7. Nama Pemeriksa/ NIP. : …………………………..

No. KOMPONEN UPAYA YANG DINILAI BOBOT NILAI SKORE TOTAL

1 2 3 4 5
I. PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi
Terhindar dari pencemaran kimia 2 4
Terhindar dari pencemaran fisika 2 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2 2
Tidak terletak di daerah banjir 2 1
2 Lingkungan
Bersih 2 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga dan tikus 2 3
Dapat mencegah masuknya & berkembang biak binatang penggangu lain 2 2
Berpagar kuat 2 1
3 Bangunan
Kokoh / kuat 1 5
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga dan tikus 1 5
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang digunakan sebagaimana mestinya 1 10
C. KONSTRUKSI
5 Lantai
Bersih 1 3
Bahan kuat, kedap air permukaan rata 1 3
Tidak licin 1 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring kearah saluran
pembuangan) 1 2

6 Dinding
Bersih 1 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 1 3
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 1 2
Berwarna terang 1 1
7 Atap
Tidak bocor / kuat 1 5
Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 1 5
8 Langit-langit
Tinggi dari lantai min 2.5m 1 6
Bersih 1 4
9 Pintu
Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik 1 5
Dapat mencegah masuknya binatang penggangu 1 5
10 Pencahayaan
Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi > 300 lux 5 2
 Ruang tamu > 60 lux 5 2
Ruang tidur > 5 lux 5 2
Lampu baca > 100 lux 5 2
Ruang relax > 30 lux 5 2
ll. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR RUANG
A. UMUM
11 Kondisi ruang
Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik) 10 3
Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan kuman phatogen (Kuman di permukaan padat:
kurang 700 CFU/m3) 10 2

Tidak bebau ( H2S dan amoniak) 10 1

Kamar gas beracun tidak melampaui ambang batas 10 1
Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan : Kamar tidur < 40 dBA, Kantor < 75 dBA, Dapur < 80
Dba, ruang pertunjukan < 90 dBA 10 3

B. KHUSUS
12 Kamar tidur
Bersih 4 4
Luas minimal : Single bed 4,5 m2, Twin bed = 8 m3 4 3
Dinding, pintu, jendela yang tembus pandangan / cahaya di lengkapi tirai 4 3
13 Ruang istirahat karyawan
Bersih 4 3
Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan yang terpisah untuk karyawan pria dan wanita 4 4
Ruang istirahat karyawan pria terpisah dan ruang karyawan wanita 4 3
Tersedia lemari/locker 4 1
14 Kamar mandi,jamban & peterusan
Jamban Bersih, tidak bau dan tergenang 6 4
Aliran air limbah lancar 6 3
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 6 2
Perbandingan jumlah karyawan dengan min.kamar mandi,jamban dan peturasan : 6 1
Untuk karyawan Pria :
a). 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi,1 jamban, 1 peturasan.
6 1
b). 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan.
c). 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban, dan 5 peturasan.
Untuk karyawan wanita :
a). 1 s/d 20 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 1 jamban.
6 1
b). 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban.
c). 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban.
15 Kamar lena
Bersih 3 4
Udara ruang segar 3 3
Tersedia lemari tertutup 3 3
16 Ruang cuci
Bersih 3 3
Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih dan lena kotor 3 4
Lantai tidak kotor 3 3
17 Gudang
Bersih 3 2
Gudang bahan makanan bahan berbahaya,alat kantor,alat rumah tangga,dll. Terpisah satu sama lain.
3 3

Barang yang disimpan tertata rapih. 3 2

Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm. 3 2
Dilengkapi dengan rak 3 1
lll. PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
 18 Kualitas air
memenuhi syarat fisik (tidak : berwarna, berasa, berbau, keruh) 12 4
Memenuhi syarat kimia 12 2
Memenuhi syarat bakteriologis E.coli (coliform) 12 3
Memenuhi syarat radio aktivitas 12 1
19 kuantitas air
Tersedia air min 120 1/hari/lt/tempat tidur 8 4
Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara berkesinambungan 8 6
20 Pembuangan air limbah
Memiliki sarana pengolahan air limbah 5 3
Air limbah mengalir dengan lancar 5 3
Saluran air limbah dengan sistem tertutup 5 2
Saluran air limbah kedap air 5 2
21 Toilet untuk umum
Bersih dan tidak berbau, tidak tergenang 5 4
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu 5 3
Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring kearah saluran pembuangan 5 2
Toilet untuk pria tersedia dalam toilet wanita 5 1
22 Kamar mandi dan jamban untuk penghuni/ tamu yang menginap
Bersih dan tidak berbau 4 4
Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu 4 3
Perbandingan jumlah kamar mandi/ jamban dengan tempat tidur :
1 s/d 6 TT = 1 jamban 7 s/d 14 TT = 2 jamban
15 s/d 24 TT = 3 jamban 25 s/d 36 TT = 4 jamban 4 2
37 s/d 48 TT = 5 jamban 49 s/d 60 TT = 6 jamban
Lantai kedap air, mudah di bersihkan. kemiringan 2-3% kearah saluran pembuangan
23 Pengolahan sampah dan tempat sampah :
Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat dan kedap air 3 1
Permukaan bagian dalam halus dan rata 3 1
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/di tutup tanpa mengotori tangan. 3 1
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan produksi sampah perhari 3 1
Mudah diisi dan dikosongkan 3 1
Sampah dari tiap ruangan diangkut/dikosongkan tiap hari 3 1
24 Tempat pengumpulan sampah sementara
Tidak permanen 4 1
Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan binatang 4 1
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 4 1
Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah min 3x24 jam 4 1
25 Peralatan pencegahan masuknya serangga & tikus
Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 5 5
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik nyamuk 5 5
lV. KARYAWAN
26 Pakaian kerja
Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 3 4
Dipakai pada saat kerja 3 3
Bersih 3 2
Utuh/tidak sobek 3 1
27 Surat keterangan sehat dari dokter yang masih berlaku
80 - 100% jumlah karyawan memiliki 2 10
60 - 79% jumlah karyawan memiliki 2 8
40 - 59% jumlah karyawan memiliki 2 6
20 - 39% jumlah karyawan memliki 2 4
1 -19% jumlah karyawan memiliki 2 2
0% jumlah karyawan memiliki 2 0
TOTAL NILAI / SKORE
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 675 - 964 (70%) TMS : < 675
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)