FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG DAN ATAU

PEMANDIAN UMUM

1 Nama Kolam :
renag/pemandian
umum
Alamat :
2 Nama pengelola :
kolam
renang/pemandian
umum
3 Jumlah karyawan :
4 Ijin usaha No :

5 Petugas inspeksi
6 Tanggal inspeksi

N VARIABEL UPAYA BOBO KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKO

O T R
1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN
KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 3 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran 2
biologis
Tidak terletak di daerah banjir 1

2 Lingkungan 3 Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang / berkembang
biak serangga dan tikus
Dapat mencegah masuk dan 2
berkembangbiaknya serangga
dan tikus
Berpagar kuat 1

3 Bangunan 1 Kokoh / kuat 5

Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang / berkembang
biak serangga dan tikus

B PENGGUNAAN
RUANG
4 Pembagian Ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C KONSTRUKSI
5 Lantai 2 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, 3
permukaan rata
 Tidak licin 2
Yang selalu kontak dengan air 1
tiudak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke arah
saluran pembuangan )

6 Dinding 1 Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air kedap air
Berwarna terang 3

7 Atap 1 Tidak Bocor/kuat 5

Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air

8 Langit-langit 1 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

Bersih 4

9 Pintu 1 Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5

dengan baik
Dapat mencegah masuknya 5
binatang penggangu

10 Pencahayaan 5 Cukup terang pada setiap ruang 5

Tidak menimbulkan silau 5

II PERSYARATAN
KESEHATAN
KAMAR / RUANG
A UMUM
11 Kondisi ruang 1 Tidak pengab 2
Bebas kuman Alpha 2
streptococcus haemo liticus dan
kuman pathogen
Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
Kadar gas beracun tidak melebihi 2
ambang batas
Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan (kamar tidur < 40
dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80
dBA, ruang pertunjukan)

B KHUSUS
12 Ruang istirahat 1 Bersih 4
karyawan
Tersedia jamban, peturasan yang 3
terpisah untuk karyawan pria dan
karyawan wanita
Ruang istirahat karyawan pria 2
terpisah dengan karyawan wanita
Tersedia kamar / locker 1

13 Kamar mandi, 4 Bersih 4

jamban, dan
peturasan
 Aliran limbah lancar 3
Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan jumlah minimal kamar
mandi, jamban, dan peturasan
Untuk karyawan pria :
- 1 s.d. 25 karyawan, tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
- 26 s.d. 50 karyawan, tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan
- 51 s.d. 100 karyawan, tersedia
5 kamar mandi, 3 jamban, 5
peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s.d. 20 karyawan, tersedia 1
kamar mandi dan 1 jamban
- 21 s.d. 40 karyawan, tersedia 2
kamar mandi dan 2 jamban
- 41 s.d. 70 karyawan, tersedia 3
kamar mandi dan 3 jamban

14 Gudang 1 Bersih 3
Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat
rumah tangga, dll terpisah satu
sama lain
Barang yang disimpan ditata rapi 2
Dilengkapi dengan rak 1
Dilengkapi dengan rak dan lantai 1
minimal 20 cm

III PERSYARATAN
KESEHATAN
FASILITASI
SANITASI
15 Penyediaan Air 5 Memenuhi syarat kualitas air 4
bersih
Tersedia dengan jumlah yang 3
cukup
Air tersedia pada setiap tempat 1
kegiatan secara
berkesinambungan
Distribusi air menggunakan 1
sistem perpipaan
Terhindar dari cemaran silang 1

16 Pembuangan Air 2 Memiliki sarana pengolahan air 3

Limbah limbah
Air limbah mengalir dengan 3
lancar

17 Pancuran bilas 2 Bersih dan tidak bau 4

Air mengalir dengan lancar dan 2
kontinyu
 Lantai kedapa air dan tidak licin 2
Untuk setiap 40 orang minimal 2
tersedia 1 pancuran bilas

18 Toilet untuk umum 3 Bersih dan tidak bau 4

Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
Lantai kedap air, tidak licin, lantai 2
miring ke arah saluran
pembuangan
Toilet untuk pria terpisah dengan 1
toilet untuk wanita

III PENGELOLAAN
SAMPAH
19 Tempat Sampah 2 Terbuat dari bahan yang kuat, 2
ringan, tahan karat, kedap air
Permukaan bagian dalam halus 2
dan rata
Mempunyai tutup yang mudah 1
diubuka / ditutup tanpa mengotori
tangan
Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari
Mudah diisi dan dikosongkan 2
Sampah dari tiap ruang diangkut / 2
dikosongkan tiap hari

20 Tempat 2 Tidak permanen 3

penampungan Tidak menjadi tempat perindukan 2
sampah sementara serangga dan binatang
Mudah dijangkau oleh kendaraan 2
pengangkut sampah
Frekuensi pengosongan / 3
pengangkutan sampah minimal
3x24 jam

21 Peralatan 1 Dilengkapi dengan alat yang 5

pencegahan dapat mencegah masuknya
masuknya serangga serangga dan tikus
Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan terbebas dari jentik
nyamuk

22 Area kolam renang 3 Ada pemisah yang jelas antara 7

area kolam renang dengan area
lain sehingga orang yang tidak
berkepentingan tidak boleh
masuk
Ada pemisah yang jelas antara 3
area kolam renang dengan area
lain tetapi orang yang tidak
berkepentingan masih dapat
masuk
 Tidak ada pemisah yang jelas 0
antara area kolam renang dengan
area lainnya

23 Volume air kolam Kolam renang selalu terisi penuh 5

dengan air
Jumlah perenang maksimum
sebanding dengan luas
permukaan kolam renang dibagi
3

24 Konstruksi kolam 3 Lantai dan dinding kolam kuat, 1

kedap air, permukaan rata
Lantai berwarna putih atau terang 1
Sudut-sudut dinding & dasar 1
kolam melengkung teonus
Tidak terjadi hubungan langsung 1
antara air bersih dan air kotor
Lubang pengurasan dilengkapi 1
dengan jeruji besi
Pada kedalaman kolam kurang 1
dari 1,3 m, kemiringan tidak lebih
dari 30%
Tangga dan pegangan kolam 1
berbentuk bulat, tahan karat, dan
tidak menonjol
Lantai di tepi kolam renang kedap 1
air, lebar minimal 1 m dan tidak
licin
Ada tanda-tanda yang jelas 1
tentang kedalaman kolam
Papan loncat / luncur sesuai 1
persyaratan teknis yang berlaku
dan tidak membahayakan
perenang

25 Bak cuci kaki 2 Tersedia bak cuci kaki dengan 4

ukuran : 1,5 m x 20 cm
Bak terisi penuh dengan air 3
Kadar sisa chlor 2 ppm 3

IV KARYAWAN
26 Surat keterangan 80 - 100 % jumlah karyawan 10
sehat dari dokter memiliki
yang masih berlaku 60 - 79 % jumlah karyawan 8
memiliki
40 - 59 % jumlah karyawan 6
memiliki
20 - 39 % jumlah karyawan 4
memiliki
1 - 19 % jumlah karyawan 2
memiliki
0 % jumlah karyawan memiliki 0
V KUALITAS AIR
KOLAM RENANG
DAN AIR
PEMANDIAN
 UMUM
A AIR KOLAM
RENANG
FISIKA
27 Bau 4 Tidak berbau 10
Berbau 0

28 Benda terapung 2 Bebas dari benda terapung 10

Tidak bebas dari benda terapung 0

29 Kejernihan 4 Jernih (diukur dengan piringan 10

seci)
Tidak jernih 0

KIMIAWI
30 Aluminium 1 Lebih kecil / sama dengan 0,2 10
mg/l
Lebih besar dari 0,2 mg/l 0

31 Kebebasan 1 50 - 500 mg/l 10

(CaCO3)
Lebih kecil dari 50 atau lebih 0
besar dari 500 mg/l

32 Oksigen terabsorbsi 1 Lebih kecil atau sama dengan 1,0 10

mg/l
Lebih besar dari 1,0 mg/l 0

33 pH (Derajat 1 6,8 - 8,5 mg/l 10

keasaman)
lebih kecil dari 6,8 mg/l atau lebih 0
besar dari 8,5 mg/l
34 Sisa Chlor 10 0,2 - 0,5 mg/l 10
lebih kecil dari 0,2 mg/l 0
35 Tembaga sebagai 1 Lebih kecil atau sama dengan 1,5 10
Cu mg/l
Lebih besar dari 1,5 mg/l 0
MIKROBIOLOGI
36 Coliform total 15 Nol dalam 100 ml air 10
Lebih dari Nol dalam 100 ml air 0
37 Jumlah kuman 10 Lebih kecil atau sama dengan 10
200 koloni/ml air
Lebih besar dari 200 koloni/ml air 0
B AIR PEMANDIAN
FISIKA
38 Bau 5 Tidak berbau 10
Berbau 0
39 Kejernihan 2 Jernih (diukur dengan piringan 10
seci)
Tidak jernih 0
40 Minyak 5 Tidak berbau minyak / tidak 10
nampak lapisan minyak / film
Berbau minyak / tampak lapisan 0
minyak / film
41 Warna 2 Lebih kecil sama dengan 100 10
skala TCU
 Lebih besar 100 skala TCU 0
KIMIAWI
42 Detergen 2 Lebih kecil atau sama dengan 1,0 10
mg/l
Lebih besar dari 1,0 mg/l 0
43 BOD 5 Lebih kecil atau sama dengan 5,0 10
mg/l
Lebih besar dari 5,0 mg/l 0
44 Oksigen terlarut 5 Lebih besar atau sama dengan 10
40,0 mg/l
Lebih kecil 40,0 mg/l 0
45 pH (Derajat 3 6,5 - 8,5 mg/l 10
keasaman)
lebih kecil dari 6,5 mg/l atau lebih 0
besar dari 8,5 mg/l
MIKROBIOLOGI
46 Coliform total 15 Lebih kecil atau sama dengan 10
200 per 100 ml air
Lebih besar 200 per ml air 0
RADIOAKTIVITAS
47 Aktivitas alpha 3 Lebih kecil atau sama dengan 0,1 10
(Gross alpha mg/l
activity) Lebih besar dari 0,1 mg/l 0
48 Aktivitas Beta 3 10
(Gross beta activity)
TOTAL BOBOT 100 1000

MENGETAHUI : Pontianak, 2022

PENGELOLA KOLAM PETUGAS PEMERIKSA
RENANG / PEMANDIAN
UMUM

( .............................) ( .............................)