FORMULIR PEMANTAUAN PPI DI UNIT KAMAR BEDAH
TANGGAL/BULAN/TAHUN
NO JENIS MONITORING
1 Manajemen Lingkungan
Form_PPI 04, Rev.0, 27 Februari 2019
: ………………………………………………………
INDIKATOR YA TIDAK NA KETERANGAN
1 Perabot (meja, lemari, kursi, troli
tindakan, dll) dalam keadaan bersih dan
tidak berdebu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Suhu kamar bedah 19-24°C, kelembaban
55-60% dan dimonitor setiap hari
6 Pertahankan tekanan udara positif
dalam kamar operasi dibandingkan
dengan koridor dan ruangan sekitarnya
(tekanan magnahelic 10-15 mmHg di
dalam dan di koridor lebih rendah)
7 Pertukaran udara minimal 15 x dengan
minimal 3x udara segar melalui
hepafilter
8 Tidak ada barang yang tidak diperlukan,
makanan, minuman di dalam area kamar
operasi
9 Jumlah petugas di kamar operasi
dibatasi secukupnya
10 Tidak keluar masuk ruangan kamar
operasi selama operasi berlangsung
11 Pintu selalu tertutup
12 Dilakukan pembersihan setelah operasi
selesai menggunakan cairan desinfektan
13 Kamar mandi bersih tidak berbau
14 Hepa filter berfungsi baik (ada bukti
maintenance, filter diganti setiap 6
bulan)
15 Exhaust fan berada di sisi bawah dan
berfungsi dengan baik
16 Sandal OK tidak digunakan untuk ke
kamar mandi
17 Pembersihan antar pasien dilakukan
dengan menggunakan larutan
desinfektan
18 Ada jadwal pembersihan
19 Bangunan kamar bedah dalam kondisi
baik (lantai, dinding, plafon, cat)

2 Manajemen Linen
3 Manajemen Limbah
4 Penanganan Limbah
Benda Tajam
Form_PPI 04, Rev.0, 27 Februari 2019
20 Penyimpanan alat-alat dan alat habis
pakai tidak sejajar dengan lantai dan
tidak terlalu banyak untuk menghindari
penumpukan debu
1 Linen steril & bersih disimpan dalam
lemari tertutup dengan jarak dari lantai
± 30 cm, dinding ± 20 cm, langit-langit ±
60 cm
2 Linen bersih tertata rapih, dipisah
menurut jenisnya, didistribusikan
menurut ketentuan FIFO
3 Linen kotor dimasukan kedalam kantong
kuning (ifeksius)
4 Tersedia tempat linen kotor yang
tertutup dan kondisi baik
5 Tidak memakai baju luar dirangkap
dengan baju seragam OK
6 Petugas menggunakan APD dalam
menangani linen kotor
1 Tersedia fasilitas pembuangan sampah
menggunakansampah
2 Pembuangan pegas sesuai dengan
jenis sampah
3 Tempat sampah diberi label sesuai
peruntukannya
4 Tempat sampah menggunakan pedal
5 Tumpahan darah segera dibersihkan
dengan deterjen dan desinfektan
6 Ada spoolhoek dalam kondisi bersih
7 Ada lemari B3 dan spilkit lengkap
Tersedia tempat limbah benda tajam
1
yang sesuai
Tempat limbah benda tajam diletakkan
2 di tempat yang aman dan dekat lokasi
tindakan
Isi limbah benda tajam tidak lebih dari
3 3/4 penuh
Tidak ada limbah benda tajam yang
4 keluar dari tempatnya
Tidak menyarungkan kembali jarum
5
suntik habis pakai
Instrumentator setiap memberikan
instrumen tajam kepada operator tidak
6 boleh langsung, tetapi harus selalu
menggunakan tray
Jika tempat limbah benda tajam 3/4
7 penuh ditutup rapat dan dimasukkan ke
tempat limbah infeksius
8 Tersedia alur paska pajanan
 5 Fasilitas Kebersihan 1
Tangan Ada wastafel cuci tangan dalam kondisi
bersih dan baik, dilengkapi dengan
sabun yang mengandung Chlorhexidin
4%
2
Tersedia had rub di setiap kamar operasi
3 Petugas melakukan cuci tangan bedah
dengan benar sebelum tindakan sesuai
prosedur
4 Petugas tidak menggunakan perhiasan
tangan (cincin, gelang, jam tangan)
6 Fasilitas APD 1 Tersedia APD lengkap
2 Petugas menggunakan APD lengkap
sesuai jenis tindakan
3 Petugas menggunakan sepatu/sendal
yang tertutup, dapat dicuci dan hanya
digunakan di ruang bedah
7 Manajemen Peralatan 1 Peralatan medis dalam kondisi bersih
Kamar Operasi
Suction dalam kondisi bersih, kering (jika
2 tidak terpakai), dan diganti setiap selesai
operasi (satu pasien)
Manset dicuci setiap minggu/bila
3
tampak kotor
Instrumen steril disimpan dengan aman,
4 bersi, bebas debu dan bebas dari benda
lain

Keterangan :
YA : Ada/Tersedia/Dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/Tidak Tersedia/Ttidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

JUMLAH YA
HASIL KEPATUHAN : X 100% = …................
JUMLAH YA + TIDAK

Mengetahui : Petugas Supervisi :

( ) ( )
Kepala Unit IPCN

Form_PPI 04, Rev.0, 27 Februari 2019