RSUD MARDI WALUYO

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Jl Kalimantan No. 113 Kota Blitar Telp (0342) 801118 - FAX 0342 - 809740
http : rsudmardiwaluyoblitarkota.go.id – email
mardiwaluyo@blitarkota.go.id

CEKLIST AUDIT IPCN DI INSTALASI GIZI

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

Observer :
Tanggal/Tahun/Jam :
Ruang :
Penanggung jawab unit :

NO MONITORING INDIKASI YA TIDAK KETERANGAN

1 KEBERSIHAN DAPUR 1 Lantai tidak licin

2 Permukaan tidak berdebu

3 Tidak ada sawang

4 Wastafel cuci tangan selalu

bersih

2 CARA 1 Tempat penyimpanan dlm

PENYIMPANAN kondisi bersih
BAHAN MAKANAN
2 Penyimpanan barang rapi dan
KERING (SANITASI
sesuai jenisnya
GUDANG)
3 Ada rotasi penyimpanan
(FIFO) dan FEFO

4 Suhu ruang penyimpanan

berkisar antara 19 s/d 25 ⁰C

5 Bebas serangga, tikus, dan

kecoa

3 CARA 1 Tempat penyimpanan dlm

PENYIMPANAN kondisi bersih dan tertutup
BAHAN MAKANAN 2 Ada pemisahan antara jenis
BASAH (SANITASI BM basah
GUDANG BASAH) 3 Ada pemisahan antara bahan
mentah dan setengah jadi

4 Ada sistem pelabelan

 5 Suhu ruang penyimpanan
chiller berkisar antara 4 s/d
10 ⁰C
6 Suhu ruang penyimpanan
freezer berkisar antara -5 s/d
-10 ⁰C
7 Bebas serangga, tikus, dan
kecoa

4 RUANG 1 Air tidak terkontaminasi

PENGOLAHAN
MAKANAN 2 Pembuangan air kotor lancar

3 Exhouse fan menyala dan

efektif bekerja
4 Bebas serangga, tikus, dan
kecoa
5 Suhu ruang berkisar antara 26
s/d 30 ⁰C
6 Bebas serangga, tikus, dan
kecoa

5 PENGANGKUTAN 1 Alat pengangkutan makan

MAKANAN dalam kondisi bersih
2 Makan dibawa dalam kondisi
tertutup
3 Troli dibersihkan secara rutin
setelah dipakai

6 TENAGA PENJAMAH 1 Penampilan bersih dan rapi

MAKANAN (PENYAJI
DAN PENGOLAH) 2 Selalu mencuci tangan
sebelum menjamah makanan

3 Memakai APD sesuai

ketentuan saat menjamah
makanan
4 Berkuku pendek

5 Tidak memakai
perhiasan/aksesoris (cincin,
gelang, jam tangan) selama
proses pengolahan/distribusi
makanan.

7 FASILITAS YANG 1 Tersedianya rak di gudang

 TERSEDIA 2 kering dengan tinggi rak dari
permukaan lantai + 25 cm
Tersedianya rak di gudang
kering jarak antara
penyimpanan barang paling
atas dengan langit-langit + 60
cm
3 Tersedianya rak di gudang
kering dengan jarak antara
penyimpanan barang dengan
dinding + 15 cm
4 Ada alat monitor suhu
ruangan di masing-masing
ruang penyimpanan atau
ruang pengolahan
5 Tersedianya sarana kebersihan
tangan
6 Tersedianya tempat sampah
sesuai kebutuhan

7 Tersedianya poster kebersihan

tangan
8 Tersedianya APD yg memadai
9 Tersedianya sterilisasi alat
makan px dan alat masak
10 Tersedianya cek list suhu
11 Adanya pemeriksaan uji usap
alat makan pasien scr berkala
12 Adanya pemeriksaan uji usap
alat masak pasien scr berkala
13 Adanya pemeriksaan uji usap
BM matang scr berkala
14 Adanya pemeriksaan uji usap
BM mentah scr berkala
15 Adanya pemeriksaan
kebersihan air scr berkala
16 Adanya cek kesehatan
penjamah makanan secara
berkala

` Ka Instalasi Gizi IPCN

Pratidina Ambarwati, SST RD

NIP. 19680114 199103 2 010