AUDIT PPI DI UNIT GIZI DAN DAPUR

RUMAH SAKIT BALIMED BULELENG

Tanggal :
No Indikator Penilaian Ya Tidak NA
I Kebersihan Dapur
1 Apakah lantai tidak licin
2 Apakah permukaan lantai tidak berdebu
3 Apakah tidak ada lawa – lawa
4 Apakah tempat sampah tertutup
5 Apakah penempatan tempat sampah sesuai dengan lokasi
II Gudang Penyimpanan
1 Apakah bahan makanan yang disimpan mudah diambil dan
mudah disimpan
2 Apakah ada rotasi penyimpanan (first in forst out)
3 Apakah ada kartu stok di setiap barang
4 Apakah tempat penyimpanan bebas binatang pengerat dan
serangga
5 Apakah tinggi rak dari permukaan lantai ± 30 cm
6 Apakah jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan
langit-langit ± 60cm
7 Apakah jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm
III Cara Pengolahan Makanan
A. Tempat Pengolahan
1 Apakah Baku Mutu air diperiksa secara rutin
2 Apakah saluran pembuangan air kotor lancar
3 Apakah tempat sampah tertutup
4 Apakah rapat serangga dan tikus
Apakah tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan
5 bersih
6 Apakah tempat peralatan tertata denganr api dan bersih
B. Tenaga Pengolah
1 Apakah penampilan tenaga pengolah bersih dan rapi
2 Apakah tenaga pengolah selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
3 Apakah tenaga pengolah memakai APD (tutup kepala,
masker, celemek, sarung tangan plastik/ penjepit) saat
menjamah makanan
4 Apakah tenaga pengolah berkuku pendek
5 Apakah tenaga pengolah tidak memakai aksesoris di tangan
C. Proses Pengolahan
1 Apakah pengolahan makanan dengan proses bersih
2 Apakah bahan makanan yang diolah dengan jenis dan
 No Indikator Penilaian Ya Tidak NA
spesifikasi
3 Apakah tempat persiapan meja peracikan bebas semut,
kecoa, tikus dan kucing
4 Apakah pemakaian peralatan pengolahan tidak
dicampuradukan
IV Pengangkutan Makanan
1 Apakah alat pengangkutan makanan dalam keadaan bersih
2 Apakah makanan dibawa dalam keadaan tertutup
V Penyimpanan Bahan Makanan
1 Apakah penyimpanan bahan makanan disesuaikan suhu
penyimpanan
2 Apakah kondisi isi lemari pendingin tidak terlalu penuh, rapi
dan tidak sering buka tutup
3 Apakah ada kartu kontrol suhu
4 Apakah kartu kontrol suhu selalu diisi tepat waktu
TOTAL

Perhitungan:

X 100% =….. %

Keterangan :
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan

Ka/Petugas Gizi dan Dapur Auditor

(……………………………..) (………………….....……)

Form/009 PPI/RSPH/2019****Rev