FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSJ. PROF. DR. V. L.

RATUMBUYSANG DI AREA
PENGELOLAAN MAKANAN (INSTALASI GIZI & CAFETARIA)

Tanggal Audit :

No Item Yang Di Audit Ya/Benar Tidak/Salah N/A Komentar

A Lingkungan Instalasi Gizi Secara Umum
1 Secara umum kondisi lingkungan disekitar area Gizi bersih dan rapi
2 Saluran limbah dalam keadaan tertutup dan lancer/bebas dari jentik, sampah dan
hambatan
3 Lantai bersih dan kering bebas dari kerusakan
4 Tidak ditemukan adanya binatang /vector/serangga/tikus
5 Peralatan memasak yang digunakan di dapur, disimpan dalam keadaan bersih dan
kering tidak berdekatan dengan makanan
6 Rak,lemari dan laci dalam keadaan bersih dan kering bebas dari debu, kecoak dan
terpelihara baik
7 Ada wastafel terpisah yang digunakan untuk mencuci tangan
8 Seluruh perlengkapan /interior di dalam dapur dalam keadaan baik, terpelihara, dan
tertata rapi
9 Seluruh perlengkapan /interior di dalam dapur bersih dan kering
10 Suhu ruangan di dalam dapur dalam keadaan normal (suhu 20℃ - 30 ℃ )
11 Kelembaban udara di area dapur dalam batas normal (35-60%)
B Dapur Penerimaan Bahan Makanan
1 Seluruh permukaan ruangan dalam keadaan bersih dan bebas dari kerusakan dan
kotoran
2 Sebelum bahan makanan masuk dilakukan pembersihan atau dicuci lebih dahulu
3 Sarana cuci tangan (washtafel) dalam keadaan bersih, bebas sampah
4 Tersedia sabun cair dan tissue towel serta tempat sampah domestic di fasilitas
washtafel
5 Pintu masuk penerimaan bahan makanan selalu dalam keadaan tertutup kecuali saat
menerima bahan makanan
Subtotal
Komite PPI RSJ Ratumbuysang 2022
No Item Yang Di Audit Ya/Benar Tidak/Salah N/A Komentar
C Dapur Penyimpanan Bahan Makanan Kering
1 Rak lemari dan tempat cuci penyimpanan bahan makanan dalam keadaan bersih dan
kering babas dari debu serta terpelihara baik
2 Bahan makanan disimpan berdasarkan kelompok bahan makanan, tinggi rak
minimal 15-25 cm dari atas lantai, 5cm dari dinding dan 60 cm dari langit-langit
ruangan
3 Suhu dan kelembaban ruangan penyimpanan terpantau dan didokumentasikan setiao
hari dalam lembar pemantauan
Suhu : 22-25℃, Kelembaban 80-90%
4 Seluruh bahan makanan yang disimpan memiliki kemasan dan mencamtumkan
tanggal kadaluarsa
5 Seluruh bahan makanan yang disimpan masih dalam batas aman/belum kadaluarsa
(tgl kadaluarsa minimal 6 bulan dari tanggal barang di terima)
6 Rotasi bahan makanan menggunakan system FIFO ( first in first out) dan FEFO
(first expire first out)
D Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Basah
1 Lemari pendingin dalam keadaan bersih dan tidak ada bunga es
2 Ada alat pencatat suhu di lemari pendingin / freezer
3 Ada pencatatan suhu lemari es dan freezer setiap hari dengan standard yang
ditentukan.
(Freezer untuk bahan makanan hewani -10℃ s/d -5℃)
(cooling store untuk telur,sayur,buah 5℃-15℃)
(chiller untuk makanan snack 5℃-15℃)
4 Bahan makanan basah yang tersimpan dalam lemari pendingin segera diolah
(maksimal dalam 24 jam)
E Tempat Penyimpanan Makanan Matang
1 Makanan kering pada suhu 25℃-30℃
2 Makanan basah (berkuah) segera sajikan >60℃
3 Makanan cepat basi (santan, telur, susu, segera sajikan > 36,5℃
4 Makanan disajjikan dingin suhu 5℃-10℃
5 Penempatan makanan harian disimpan pada suhu 4℃ selamam 1x24 jam
Subtotal
No Item Yang Di Audit Ya/Benar Tidak/Salah N/A Komentar
F Persipanan Bahan Makanan
1 Persiapan lauk warna talenan,pisau, dan wadah bahan makanan berwarna sama
 Daging merah : warna merah
 Daging ayam : warna putih
 Ikan : warna kuning
 Tempe dan tahu : warna oranye
 Sayur : warna hijau
 Bumbu : warna merah hati
 Buah : warna hjau
 Makanan matang : warna coklat
2 Pencucian bahan makanan yang langsung dikonsumsi dengan air matang (didihkan
100℃) atau menggunakan air mineral
3 Dagingbeku yang akan diolah,sebelumnya dilakukan towing dalam suhu 40℃
G Dapur Pengolahan Makanan
1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih dan bebas dari tumpahan
2 Seluruh peralatan masak dalam keadaan bersih dan rapi
3 Suhu pengolahan makanan minimal 90℃
Pemanasan sisa makanan kembali suhu 74℃
4 Petugas yang bertugas didapur pengelolaan makanan menggunakan APD
5 Tersedia washtafel untuk cuci tangan
6 Jika tersedia lemari pendingin periksa suhu tempat penyimpanan makanan
H Dapur Penyajian Makanan
1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih dan bebas dari tumpahan
2 Petugas yang bertugas didapur penyajian makanan menggunakan APD
3 Petugas memastikan seluruh makanan tersaji dalam waktu 30 menit setelah
makanan itu matang
4 Peralatan makan (plato) yang digunakan untuk menyajikan makanan dalamkeadaan
bersih dan telah dibersihkan dalam dishawer sebelumnyna
5 Area penyajian bebas dari benda atau barang yang tidak seharusnya seperti kardus,
dll
Sub Total
No Item Yang Di Audit Ya/Benar Tidak/Salah N/A Komentar
I Fasilitas Kebersihan Tangan
1 Di area penerimaan, pengadaan, dan penyajian terdapat fasilitas kebersihan tangan
air mengalir
2 Area washtafel dalam keadaan bersih
3 Air mengalir, sabun hand soap, dan tissue handuk tersedua cukup
4 Setiap petugas gizi mampu melakukan 6 langkah kebersihan tangan
5 Terpasan poster 6 langkah kebersihan cuci tangan di tiap washtafel
J Dishwasher
1 Seluruh peralatan makan pasien dari ruangan didesinfeksi panas tinggi (dishwasher)
2 Setelah dilakukan DTT seluruh peralatan makan pasien di wrapping
3 Alat dishwasher dalam keadaan bersih
4 Air DTT dalam dishwasher digantiu tiap hari
K Pengelolaan Sampah
1 Sampah yang di hasilkan di dapur di tempatkan pada tempat sampah dan di pilah
sesuai jenis sammpah
2 Seluruh sampah yang dihasilkan dari kegiatan pengelolaan makanan di buang setiap
shift
3 Seluruh tempat sampah dalam keadaan bersih dan dibersihkan setiap hari
L Kesehatan Karyawan
1 Setiap Petugas yang bertugas di dapur pengelolaan maknaan dalam keadaan sehat
a. Rectal swab : Salmonela (-)
b. Hapusan tangan : E.coli (-)
2 Setiap petugas memahami etika batuk
3 Setiap petugas menggunakan penutup kepala, masker dan celemek saat mengelola
makanan
4 Seluruh petugas pengelola makanan diperiksa kesehatan secara berkala dengan
kebijakan RSJ Ratumbuysang
a. Rectal swab setiap 6 bulan sekali
b. Hapusan tangan setiap 3 bulan sekali
5 Terdapat SOP/Kebijakan yang mengatur tentang penatalaksanaan petugas yang
menderita suatu penyakit menular
Sub Total
No Item Yang Di Audit Ya/Benar Tidak/Salah N/A Komentar
M Pes Kontrol
1 Tidak ada sarang vector diseluruh area instalasi gizi
2 Tidak ditemukan vector : tikus, lalat
3 Petugas kesehatan lingkungan secara rutin melakukan pemantauan vector (pes
control) di area instalasi gizi
Sub Total

Total akhir

SKORING:

Total jumlah jawaban Ya/Benar =

Total jumlah jawaban Tidak/Salah =

Total jumlah jawaban N/A =

Total jumlah pertanyaan =

Kepatuhan adalah : Total jumlah jawaban Ya dibagi dengan total jumlah poin pertanyaan (dikurangi poin N/A) dikalikan 100