INSTRUMEN OBSERVASI LAPANGAN PENYELENGGARAAN

HIGIENE SANITASI MAKANAN MINUMAN DI RUMAH SAKIT

TAHUN 2016

Nama Rumah Sakit :

Alamat Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :
Tanggal Observasi :
Nama Petugas :

Berikan tanda checklist (v) pada kolom Jawaban “ya” atau “tidak” sesuai hasil observasi atau
wawancara

No. Uraian Ya Tidak

1. Pemilihan Bahan Makanan
a. Kualitasbahan makanan secara fisik (warna, bau, kesegaran) sesuai
dengan ketentuan/baik
b. Bahan tidak mengandung bahan kimia (pestisida dsb)
c. Bahan berasal dari instalasi gizi Rumah Sakit
d. Bahan pernah diperiksa Secara fisik danl aboratorium (minimal 1 bulan
sekali)
e. Bahan makanan kemasan (terolah) mempunyai label dan merek serta
dalam keadaan baik

Jumlah:
2. Penyimpanan Bahan Makanan:
a. Sebelum Disimpan bahan makanan di bersihkan dahulu (dicuci dahulu)
b. Makanan yang mudah membusuk disimpan dalam suhu panas lebih dari
65.5º atau dalam suhu dingin kurang dari 4ºC
c. Makanan yang disajikan lebih dari 6 jam disimpan dalam suhu -5ºC
sampai -1ºC
d. Ikan,Udang, dan olahannya (digunakan 3 hari/ kurang disimpan dalam
-5ºC sampai -0ºC; digunakan 1 minggu / kurang disimpan dalam -10ºC
sampai -5ºC dan 1 minggu / lebih disimpan dalam kurang dari -10ºC)
e. Telur, susu dan olahannya (digunakan 3 hari/ kurang disimpan dalam 5ºC
sampai 7ºC; digunakan 1 minggu / kurang disimpan dalam -5ºC sampai
0ºC dan 1 minggu / lebih disimpan dalam kurang dari -5ºC)
f. Sayur, buah, dan minuman (digunakan 3 hari/ kurang disimpan dalam
10ºC ; digunakan 1 minggu / kurang disimpan dalam 10ºC dan 1 minggu /
lebih disimpan dalam kurang dari 10ºC)
g. Tepung dan biji (digunakan 3 hari/ kurang disimpan dalam 10ºC
;digunakan 1 minggu / kurang disimpan dalam 10ºC dan 1 minggu / lebih
disimpan dalam kurang dari 10ºC)
h. Kelembabanpenyimpanandalamruangan 80 – 90 %
i. Cara penyimpanan bahan makanan tidak menempel pada lantai, dinding
atau langit-langit dengan ketentuan (jarak bahan makanan dengan lantai
15 cm, dengan dinding 5 cm, dengan langit-langit 60 cm)
j. Makanan jadi yang dibawa oleh keluarga pasien ataudari sumber lain
selalu diperiksa kondisi fisiknya sebelum dihidangkan
 k. Bahan makanan (terolah) harus mempunyai label dan merekserta dalam
keadaan baik
l. Bahan makanan tambahan (bahanpewarna, pengawet, pemanisbuatan)
sesuai dengan ketentuan
m. Tempat penyimpanan bahan makanan terpelihara dandalam keadaan
bersih, terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya, serangga dan
hewan lain
Bahan makanan kering
n. disimpan di gudang dibagian yang tinggi
o. Bahan makanan tidak diletakkan di bawah saluran / pipa air (air bersih
maupun air limbah)
p. Tidak ada drainase disekitar gudang makanan
q. Semua bahan makanan disimpan pada arak-rak dengan ketinggian rak
terbawah 15 cm – 25 cm
r. Suhu gudang bahan makanan kering dan kaleng kurang dari 22ºC
s. Gudang dibuat anti tikus dan serangga
t. Penempatan harus rapi dan ditata tidak padat untuk sirkulasi udara
Bahan makanan basah/ mudah membusuk dan minuman
u. Bahan makanan seperti buah, sayuran dan minuman disimpan pada suhu
penyimpanan sejuk (cooling) 10ºC - 15ºC
v. Bahan makanan berprotein yang akan segera diolah kembali, disimpan
pada suhu penyimpanan dingin (chilling) 4ºC- 10ºC
w. Bahan makanan berprotein yang mudah rusak untuk jangka waktu kurang
dari 24 jam disimpan pada penyimpanan beku (frozen) dengan suhu<0ºC
x. Pintu tidak sering dibuka
y. Makanan yang berbau tajam (udang, ikan, dll) harus tertutup
z. Pengambilan engan system First in First out (FIFO)
Jumlah:
3. Pengolahan Makanan
a. Tempat pengolahan makanan
1) Konstruksi dapur memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan
2) Sebelum dan sesudah pengolahan selalu dibersihkan dengan anti
septik
3) Asap dikeluarkan melalui cerobong yang dilengkapi dengan sungkup
asap
4) Intensitas pencahayaan tidak kurang 200 lux

b. Peralatanmasak
1) Tidak melepaskan zat beracun kepada makanan
2) Tidak patah dan kotor
3) Lapisan permukaan tidak terlarut dalam asam/basa atau garam-
garam
4) Peralatan dicuci segera sesudah digunakan, selanjutnya didesinfeksi
dan dikeringkan
5) Peralatan yang sudah bersih disimpan dalam keadaan kering dan
disimpan pada arak terlindung dari vector
c. Penjamah makanan
1) Harus sehat dan bebas dari penyakit menular
2) Secara berkala minimal 2 kali setahun diperiksa kesehatannya oleh
dokter yang berwewenang
3) Harus menggunakan pakaian kerja dan perlengkapan pelindung
 pengolahan makanan dapur
4) Selalu mencuci tangan sebelum bekerja dan setelah keluar kamar
kecil
Jumlah:
4. PenyimpananMakananJadi
a. Makanan jadi siap saji diwadahi atau dikemas dan tertutup
b. Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu dingin yaitu
< 40C.
c. Untuk makanan yang disajikan lebih dari 6 jam, disimpan dalam
suhu -5 s/d -10C
Jumlah:
5. Pengangkutan Makanan:
a. Makanan diangkut dengan menggunakan kereta dorong yang tertutup
dan bersih
b. Pengisian kereta dorong tidak sampai penuh, agar masih tersedia udara
untuk ruang gerak
c. Diperhatikan jalur khusus yang terpisah dengan jalur untuk mengangkut
bahan/ barang kotor
Jumlah:
6. Penyajian Makanan
a. Terhindar dari pencemaran dan peralatan yang dipakai bersih
b. Makanan jadi yang siap disajikan harus diwadahi dan tertutup
c. Makanan jadi yang disajikan dalam keadaan hangat ditempatkan pada
fasilitas penghangat makanan dengan suhu minimal 60ºC dan 4ºC untuk
makanan dingin
d. Penyajian dilakukan dengan perilaku penyaji yang sehat dan berpakaian
bersih
e. Makanan jadi segera disajikan
f. Makanan jadi yang sudah menginap tidak boleh disajikan kepada pasien
Jumlah:

Ref.: Kepmenkes No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah

Sakit

Cara pelaksanaan observasi dan penghitungan hasil:

1. Lakukan observasi dengan melihat dan wawancara kepada petugas sesuai dengan instrument
yang tersedia (untuk setiap komponen)
2. Lakukan dengan memberikan checklist pada kolomya atau tidak pada setiap komponen (hasil
observasi/wawancaara)
3. Hitung jumlah checklistnya untuk setiap komponen /unsur (pemilihan bahan, penyimpanan
bahan, pengolahan, penyimpanan makanan masak, pengangkutan dan penyajian makanan)
4. Hitung proporsi (%) dari jumlah yang jawabanya dibagi dengan jumlah item setiap komponen
Misalnya untuk pemilihan bahan makanan: jumlah jawaban checklist yang sebanyak 2
sedangkan jumlah seluruh persyaratan ada 5, sehingga nilai unsure pemilihan bahan ada 2/5 x
100% = 40%
5. Untuk menghitung hasil keseluruhan adalah menjumlahkan seluruh persentasi 6 unsur
kemudian dibagi 6.

Misalnya :
a. Unsur pemilihan bahan = 40
b. Unsur Penyimpanan bahan = 60
c. Unsur Pengolahan = 70
d. Unsur Penyimpanan makanan jadi = 80
e. Unsur Pengangkutan makanan = 60
f. Unsur Penyajian = 70
--------
Jumlah =380
Rata-rata = 380/ 6 = 63.33 %
Kesimpulan:
Apabila hasil lebihdari 75% dinyatakan memenuhi syarat, dan apabila kurang dari 75%
dinyatakan tidak memenuhis yarat.