Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
 Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y
T
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
 Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y
T
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
 Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
 Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril diletakan
disusun berdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. Kemasan
kering serta ada pengontrolan
bahan packing tidak suhu dan tidak
terbuka, kelembaban
berlubang,
e. tidak basah, tidak robek
Pada label barang tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp
wadahdate yang
alat tercantum
instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%
0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
 Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
 Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril diletakan
disusun berdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. Kemasan
kering serta ada pengontrolan
bahan packing tidak suhu dan tidak
terbuka, kelembaban
berlubang,
e. tidak basah, tidak robek
Pada label barang tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp
wadahdate yang
alat tercantum
instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y 0 0
T 0 0
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%
0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
 Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal

Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang

kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien ke pasien berikutnya
Ruangan, dinding, atap dan lampu bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur

f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda

g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
 c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
 Y 0 0
T 0 0
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
 Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien ke pasien berikutnya
Ruangan, dinding, atap dan lampu bebas dari sarang
c. laba-laba

Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan

d. nyamuk

e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur

f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda

g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan darah dan komponennya

a. Limbah darah dibuang ke spoel hok/tempat sampah

infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahan
 Staf memahami prosedur penanganan tumpahan cairan
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil

c. Isi spill kit lengkap

Y

T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0

T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
 a. Petugas
Alat tahudibersihkan
medis penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y
T
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
I GIGI TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 jamur di bawah ac

0
0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0.00%

0
0.00%
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
 Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y
T
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
 Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y
T
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
 Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y
T
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
 Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y
T
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
 Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y
T
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%
0.00%

0%
Poliklinik

TOOLS AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

Tanggal Audit :

Audit 1 Audit 2
No Indikator Y/T/NA Rekomendasi/RTL Y/T/NA
1 Kebersihan Tangan
a. Tersedia sabun cuci tangan/handrub
b. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
c. Fasilitas kebersihan tangan bersih
d. Tersedia tempat sampah dekat wastafel
e. handrub
Tersedia dan
poster kebersihan
sabun tangan
cuci tangan diberi tanggal buka dan
f. tanggal expired
Staf memahami langkah kebersihan tangan sesuai
g. standar
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Total Presentase 0.00%

2 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas
Petugas segera melepas
memahami APD
urutan setelah digunakan
menggunakan dan melepas
c. APD
 d. Terdapat fasilitas APD lengkap
Y

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

0.00%
Presentasi Kepatuhan APD
3 Pengelolaan Limbah
a. Limbah Infeksius
1) Tempat sampah menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2)
3) Kondisi dalam keadaan
Tempat sampah bersih
infeksius dan tertutup
menggunakan kantong
plastic kuning
4) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
5)
6) sampah dibuangpengelolaan
Staf memahami sesuai dengan jenisnya
limbah sesuai
dengan prosedur

7) Ada label disetiap tempat sampah

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pengelolaan limbah infeksius 0.00%
b. 1)
Limbah Nonsampah
Tempat Infeksius
menggunakan Pedal dan
berfungsi baik
2) Kondisi dalam keadaan bersih dan tertutup

3) sampah dibuang sesuai dengan jenisnya

 4) ada label disetiap tempat sampah
5) Tempat sampah non infeksius menggunakan
kantong hitam
6) Limbah dibuang setelah ¾ penuh
Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah non infeksius 0.00%

c.
Limbah Benda Tajam
1) Terbebas dari sampah infeksius dan non
infeksius
2) Wadah limbah tajam diletakan ditempat aman
3) Ada tanggal penggunaan sharp container
4) Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
5) Limbah tajam langsung dibuang ke wadah
limbah tajamcontainer tidak melebihi garis batas
6) Isi sharp
sharp
7) Stafcontainer
memahami alur penanganan bila tertusuk
benda tajam
8)Wadah benda tajam selalu dibawa bersama troly
saat melakukan tindakan
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi pengelolaan limbah benda tajam 0.00%

4 Lingkungan Umum
Pembersihan ruangan dilakukan secara rutin dan
a. terjadwal
Tempat tidur dan peralatan/ permukaan alat yang
kontak dengan pasien dilakukan desinfeksi setelah
b. digunakan oleh pasien
Ruangan, dinding, atapke pasien
dan lampu berikutnya
bebas dari sarang
c. laba-laba
Ruangan bebas dari serangga, kecoa, semut dan
d. nyamuk
e. Tidak terdapat water intrusion/ jamur
f. Permukaan horizontal tidak ada debu dan noda
g. Trolley bersih
Y 0 0
T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi kebersihan lingkungan 0.00%

5 Pembuangan
Limbahdarah
darahdan komponennya
dibuang ke spoel hok/tempat sampah
a. infeksius

b. Alat yang terkena darah langsung dibersihkan

Y 0 0
T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi pembuangan darah dan komponennya 0.00%
6 Penanganan tumpahanprosedur penanganan tumpahan cairan
Staf memahami
a. tubuh
b. Spill kit diletakan ditempat yang mudah diambil
c. Isi spill kit lengkap
Y 0 0
 T 0 0
Sub presentasi 0.00% 0.00%
Presentasi penanganan tumpahan 0.00%
7 Menyuntik Aman
a. Vial/obat multidose diberi nama, tanggal, dan jam buka

b. Monitoring suhu ruangan diisi setiap hari

c. Teknik aseptik dilakukan

d. Kebersihan tempat peracikan

e. Desinfeksi vial dilakukan

f Obat disimpan pada tempatnya

Y 0 0

T 0 0

Sub presentasi 0.00% 0.00%

Presentasi menyuntik yang aman 0.00%
8 Perawatan dan Peralatan medis
a. Petugas
Alat medistahudibersihkan
penanganan alat instrument
secara kotorbukti
rutin (terdapat
b. monitoring pembersihan alat medis)
c. Instrumen
Instrumen steril
steril disusun
diletakanberdasarkan
dalam tempat FIFO
yang bersih dan
d. kering serta ada pengontrolan suhu dan kelembaban
Kemasan bahan packing tidak terbuka, tidak berlubang,
e. tidak basah,barang
Pada label tidak robek
tidak melebihi batas akhir tanggal
f. exp date yang tercantum
wadah alat instrumen bersih dan kotor terpisah, kondisi
g. bersih
 Instrumen yang sudah steril bebas dari sisa kotoran
h. yang menempel
Y
T
Sub Total 0.00% 0.00%
Presentasi penatalaksanaan instrumen 0.00%

Total per Audit 0% 0%

Total Audit per bulan 0.00%
TAHUN 2021

Audit 2 Audit 3
Rekomendasi/RTL Y/T/NA Rekomendasi/RTL

0
0

0.00%
 0

0.00%

0
0
0.00%
 0
0
0.00%

0
0

0.00%
 0
0

0.00%

0
0
0.00%

0
 0
0.00%

0.00%
0.00%

0%
 TOOLS AUDIT PPI POLI GIG

No Indikator JAN FEB MAR APR

1 Fasilitas Kebersihan Tangan 0% 0% 0% 0%

2 APD 0% 0% 0% 0%

3 Pengelolaan Limbah infeksius 0% 0% 0% 0%

4 Pengelolaan Limbah non infeksius 0% 0% 0% 0%

5 Pengelolaan Limbah benda tajam 0% 0% 0% 0%

6 Lingkungan Umum 0% 0% 0% 0%

7 Pengelolaan sisa darah dan komponen lainnya 0% 0% 0% 0%

8 Penanganan tumpahan cairah tubuh infeksius 0% 0% 0% 0%

9 Praktek Menyuntik Aman 0% 0% 0% 0%

10 Penatalaksanaan instrumen bekas pakai 0% 0% 0% 0%

TOTAL 0% 0% 0% 0%
S AUDIT PPI POLI GIGI TAHUN 2021

MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
TOTAL 2021

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%