No.

RM : …………………
Nama Pasien : ………................
Jenis Kelamin : L / P *)
RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURY (RS. ARSY) Tgl Lahir / Umur : ……………/…...
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY
Islami, Manfaat, Akurat, dan Nyaman

MONITORING PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

Ruang rawat : ………………… Riwayat Alergi : [ ] Ya, sebutkan ……

[ ] Tidak

Dokter yang merawat : ………………… Pernah tranfusi darah/produk darah :[ ] Ya [ ] Tidak

TTV Nama
Jenis No. Isi Reaksi -/+
Tgl Jam TD Nadi RR Suhu perawat/
Darah Kantong (ml) (Sebutkan)
Bidan

Observasi dilakukan pada :

30 menit sebelum tranfusi

15 menit pertama dimulainya tranfusi

Setiap 60 menit selama tranfusi berlangsung

60 menit setelah tranfusi darah selesei

 No. RM : …………………
Nama Pasien : ………................
Jenis Kelamin : L / P *)
RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURY (RS. ARSY) Tgl Lahir / Umur : ……………/…...
MA’HAD KARANGASEM AL ISLAMY
Islami, Manfaat, Akurat, dan Nyaman

JUKNIS FORM MONITORING PEMBERIAN TRANFUSI DARAH

Variabel
Stiker identitas : Ditempel dengan stiker identitas pasien yang telah disediakan
Ruang rawat : Isi dengan ruang pasien di rawat ( contoh : Musa 2 A)
Riwayat alergi : a. Berikan tanda √ pada kotak ya jika mempunyai
riwayat alergi dan tulis alergi apa
b. Berikan tanda √ pada kotak tidak jika tidak ada
riwayat alergi
Dokter yang merawat : Tulis nama DPJP atau dokter yang memberikan advis tranfusi
darah
Pernah tranfusi darah / : a. Berikan tanda √ pada kotak ya, jika pernah
produk darah tranfusi darah
b. Berikan tanda √ pada kotak tidak, jika tidak
pernah tranfusi darah
Tgl : Tuliskan tanggal melakukan kegiatan
Jam : Tuliskan jam melakukan kegiatan
Jenis darah : Tuliskan jenis darah yang akan ditranfusikan (contoh : WB,
PRC)
No. Kantong : Tuliskan nomor registrasi kantong yang tertera di kantong
darah. Cocokkan dulu dengan nomor yang ada di kartu kendali
Isi (ml) : Tuliskan isi daripada darah yang akan ditranfusikan dalam mili
liter. Contoh : jika darah yang ditranfusikan WB, maka isinya
adalah 350 ml/cc
TD : Tuliskan hasil dari pemeriksaan tekanan darah pasien
Nadi : Tuliskan hasil dari pemeriksaan nadi pasien
RR : Tuliskan hasil dari pemeriksaan pernafasan pasien
S : Tuliskan hasil dari pemeriksaan suhu pasien
Nama perawat/ Bidan : Tuliskan nama terang perawat atau bidan yang melakukan
tindakan
Reaksi - / + (sebutkan) : a. Berikan tanda (-) jika tidak ada reaksi tranfusi
b. Berikan tanda (+) jika ada reaksi tranfusi,
kemudian sebutkan reaksi yang terjadi
Catatan : jika ada reaksi segera hubungi DPJP atau dokter
umum (dokter jaga)