YAYASAN KESEHATAN GEREJA TORAJA

RUMAH SAKIT ELIM RANTEPAO

JL.Ahmad Yani no. 68 Rantepao, Telp. ( 0423)21258,25572, kab .Toraja Utara
SULAWESI – SELATAN

FORMULIR PERSIAPAN OPERASI

NO.RM : Diagnosa :
Nama Pasien : Tindakan :
Tanggal lahir : Dokter yang merawat :
Alamat :
Ruangan / kelas :
 Perlu dilengkapi oleh perawat ruangan sebelum pasien diantar ke Kamar Operasi
 Perawat kamar Operasi mengecek kembali
No Tindakan yang sudah dilaksanakan Beri tanda (√) Keterangan
Ya Tidak
1 Berkas rekam medic pasien dan surat izin operasi yang sudah di
tandatangani oleh keluarga
2 Dilampirkan hasil lab, EKG, USG, RO’, dll
3 Memberitahukan keluarga untuk mengambil darah di PMI bila
sewaktu- waktu dibutuhkan
4 Tanyakan apakah ada alergi obat/ makanan
5 Pasien dimandikan / mandi dan cuci rambut
6 Daerah operasi dibersihkan /dicukur
7 Kuku panjang dipotong, kutex, make- up, dibersihkan
8 Pasien dipuaskan / dilavamen
9 Gelang, cincin , jam tangan, kalung, anting- anting, dilepaskan dan
diserahkan kepada keluarga
10 Gigi palsu , alat prothese lainnya dilepaskan
11 Pasien diinfus dengan memakai IV chateter 20-18-16
12 Pemasangan kateter , maagslang untuk pasien operasi besar
13 Premidikasi sudah diberikan sesuai dengan anjuran dokter anestesi
14 Pasien ganti pakaian dan topi operasi
15 Pasien diantar ke OK memakai brankard bersama dengan perawat
ruangan
16 Perawat OK mengganti baju pasien dengan baju operasi
17 keluarga/ wali menunggu di ruang tunggu OK
18 Terdapat penandaan area operasi
Pasien puasa mulai pukul :
Observasi akhir pukul :
TD : mmHg RR : x/menit
Nadi : x/menit Suhu : ⁰C

Rantepao , 20….
Perawat ruangan perawat kamar operasi

( ) ( )
Nama ₊ tanda tangan Nama ₊ tanda tangan