PERSIAPAN OPERASI

Nama Pasien
:
Umur
:
Kelas/Ruangan
:
Dokter Operator
:
Dokter Anastesi
:
Tanggal/ Jam Operasi
:
Diagnosa Pra Operasi
:
Alergi
:
N
Tindakan Yang Harus Dilakukan
O.
I. Melapor ke :
- Dokter Bedah
- Dokter Anastesi
- Perawat OK
II. Persiapan
1. Mengisi lembar Informed Concent
2.
3. Persiapan Pra Operasi
a. Mencukur rambut daerah yang akan
dioperasi
b. Puasa
c. Melakukan Klisma
d. Memeriksa gigi palsu (jika ada)
e. Memeriksa kontak lensa (jika ada)
f. Melepas perhiasan
g. Memakai baju operasi
h. Memberikan premedikasi

i. Mengukur TTV

No. RM :

Sudah

Tidak

Keterangan

T:

N:

P: S:

III.
1.
2.
3.
4.
5.

Infus
Golongan darah dan jumlah darah
Obat- obatan
Hasil Lab/Radiologi/ECG terlampir
Rekam Medis Lengkap

Yang menyerahkan
Perawat Ruangan

Yang menerima
Perawat Kamar Bedah

(.......................................)

(.......................................)