PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD Dr. SOETOMO STATUS SEDASI

Jln. Mayjen Prof. Dr. Moetopo No. 6 - 8 Surabaya
DMK
Nama : Jenis Kelamin : L / P * Tanggal
Umur : Ruangan/Poli :
No. RM : Tempat

Keluhan Utama/Diagnosa : Tindakan :

PENILAIAN PRA SEDASI

BB : kg TB : cm TD Nadi Nafas Suhu SpO2
Jalan Nafas Mallampati Leher Skala Nyeri
Normal
Mulut Kecil Normal
Gigi prominen Leher pendek
Dagu kecil Gerak Leher Terbatas
Riwayat Alergi Ya Puasa Makan
Tidak Minum
IV line Tempat : Laboratorium/ Pemeriksaan Penunjang Tindakan
Cairan : cc/jam Mulai Selesai
Rencana Sedasi
PS ASA 1 2 3 4 5 6 D Tk Kesadaran 0 1 2 3 4

MONITORING SELAMA SEDASI

JAM

Pernafasan

O2 L/menit

SpO2

Skala Nyeri

Tk. Kesadaran

200
180

TD Sistolik
^ 160
140
TD Diastolik ^ 120

Nadi 100
80
60

Catatan :

PENILAIAN PASCA SEDASI

Aldrette Score/Steward Score T. Tangan Dokter T. Tangan Perawat

Boleh pulang / Kembali ke ruangan

MRS
Menilai Tingkat Kesadaran pra dan selama sedasi

Tingkat Kesadaran

4 Sadar baik

3 Mengantuk, respon terhadap suara

Tidur, respon terhadap stimulus ringan atau kesadaran tidak berubah dari baseline jika tidak
2
alert dan bangun sebelum tindakan

1 Respon terhadap nyeri hebat

0 Tidak ada respon

Target sedasi selama prosedur : 2 - 3

Penilaian Kriteria Discharge

Aldrette Score (untuk dewasa)

Skor Pernafasan Warna Kulit Sirkulasi Kesadaran Aktivitas

Dapat bernafas TD menyimpang Sadar, siaga dan Seluruh ekstremitas

2 Merah muda
dalam dan batuk < 20% dari normal orientasi dapat digerakkan

Dangkal, namun
TD menyimpang 20 - Bangun namun Dua ekstremitas
1 pertukaran udara Pucat
50% dari normal cepat kembali tidur dapat digerakkan
adekuat

Apnoe atau TD menyimpang Tidak dapat

0 Sianotik Tidak ada respon
sianosis > 50% dari normal digerakkan

Skor Aldrette : skor pernafasan + warna kulit + sirkulasi + kesadaran +

aktivitas Jika skor > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan/pulang

Steward Score (untuk anak-anak)

Skor Pernafasan Kesadaran Aktivitas

2 Batuk, menangis Menangis Gerakan bertujuan

1 Pertahankan jalan nafas Menangis dengan rangsangan Gerakan tidak bertujuan

0 Perlu bantuan Tidak berespon Tidak ada gerakan

Skor Steward : skor pernafasan + kesadaran + aktivitas

Jika skor > 5, penderita dapat dipindahkan ke ruangan