KISI-KISI PENILAIAN AKREDITASI RS VERSI 2012

STANDAR 1-5

BUKTI INPLEMENTASI REGULASI S

ELEMEN WAWANCARA WAWANCARA OBSERVASI BUKTI SPO PEDOMAN SK. PROGRAM K REKOMEN-
PENILAIAN PASIEN / PIMP.RS / DI TEMPAT DOKUMEN KEBIJAKAN O DASI
KELUARGA STAF TERKAIT PELAYANAN R
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )
PAB 1.
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi
KEBIJAKAN
moderat dan dalam) memenuhi standar di
PELAYANAN
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
ANESTESI
peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler
KEBIJAKAN
dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
PELAYANAN
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
ANESTESI
pasien
3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi KEBIJAKAN
moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan PELAYANAN
darurat di luar jam kerja ANESTESI
KEBIJAKAN
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi
PENDELEGASIAN
berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
TUGAS DOKTER
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
ANESTESIA YG
dapat memenuhi undang-undang serta
SAAT ITU
peraturan yang berlaku.
BERTUGAS
PAB 2.
1. Pelayanan anestesi
PEDOMAN
(termasuk sedasi moderat dan
PELAYANAN
dalam) harus seragam pada
KAMAR
seluruh pelayanan di rumah sakit
OPERASI
(lihat juga PP.1, EP 1)
2. Pelayanan anestesi (termasuk
PEDOMAN
sedasi moderat dan dalam) berada
PELAYANAN
dibawah kepemimpinan satu orang
atau lebih yang kompeten (lihat juga KAMAR
TKP 5) OPERASI

71
 BUKTI INPLEMENTASI REGULASI S
ELEMEN WAWANCARA WAWANCARA OBSERVASI BUKTI SPO PEDOMAN SK. PROGRAM K REKOMEN-
PENILAIAN PASIEN / PIMP.RS / DI TEMPAT DOKUMEN KEBIJAKAN O DASI
KELUARGA STAF TERKAIT PELAYANAN R
3. Tanggung jawab yang meliputi
PEDOMAN
pengembangan, implementasi dan
PELAYANAN
memelihara/menegakkan kebijakan
serta prosedur yang ditetapkan dan KAMAR
dilaksanakan OPERASI
4. Tanggung jawab untuk PEDOMAN
memelihara/mempertahankan PELAYANAN
program pengendalian mutu yang KAMAR
ditetapkan dan dilaksanakan OPERASI
5. Tanggung jawab dalam
merekomendasikan sumber luar PEDOMAN
untuk pelayanan anestesi (termasuk PELAYANAN
sedasi moderat dan dalam) yang KAMAR
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat OPERASI
juga TKP.3.3, EP 1)
6. Tanggung jawab untuk
PEDOMAN
memantau dan menelaah seluruh
PELAYANAN
pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan KAMAR
dan dilaksanakan OPERASI
PAB 3.
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat,
SPO
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
PELAKSANAAN PEDOMAN KEBIJAKAN
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
SEDASI PROSEDUR PROSEDUR
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
MODERAT DAN SEDASI SEDASI
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
DALAM
EP 3; dan MPO.4, EP 1).
PEDOMAN
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi
KOMPETENSI
di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
PETUGAS
kebijakan dan prosedur.
ANESTESI
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai
PEDOMAN
kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
ASESMEN
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
PRASEDASI
juga AP.1.1, EP 1).

72
 BUKTI INPLEMENTASI REGULASI S
ELEMEN WAWANCARA WAWANCARA OBSERVASI BUKTI SPO PEDOMAN SK. PROGRAM K REKOMEN-
PENILAIAN PASIEN / PIMP.RS / DI TEMPAT DOKUMEN KEBIJAKAN O DASI
KELUARGA STAF TERKAIT PELAYANAN R
4. Petugas yang kompeten, dan yang
PEDOMAN
bertanggung jawab untuk sedasi, harus
KOMPETENSI
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
PETUGAS
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
ANESTESI
dan Tujuan
PEDOMAN
5. Seorang petugas yang kompeten
URAIAN TUGAS
memonitor pasien selama sedasi dan
PETUGAS
mencatat semua pemantauan. ANESTESI
SPO POST
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria SEDASI
STATUS REKAM
untuk pemulihan dan discharge dari MEDIS
(PEMULIHAN
sedasi. DAN
DISCHARGE)
KEBIJAKAN
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan
PELAYANAN
sesuai kebijakan rumah sakit ANESTESI
PAB 4.
1.Apakah dr
Anestesi
1. Asesmen pra anestesi melakukan Rekam pedoman
dikerjakan pada setiap pasien (lihat pemeriksaan Medis pelayanan
sebelum dilakukan
juga AP.1.1, EP 1) pembiusan pada
anestesi
pasien?
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan
pedoman
untuk re-evaluasi pasien segera sebelum SPO Pra
induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan
pelayanan
induksi
induksi anestesi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh Pedoman
petugas yang kompeten untuk pelayanan
melakukannya anestesi
4. Kedua asesmen didokumentasikan Melihat di
rekam medis
dalam rekam medis lapangan

73
 BUKTI INPLEMENTASI REGULASI S
ELEMEN WAWANCARA WAWANCARA OBSERVASI BUKTI SPO PEDOMAN SK. PROGRAM K REKOMEN-
PENILAIAN PASIEN / PIMP.RS / DI TEMPAT DOKUMEN KEBIJAKAN O DASI
KELUARGA STAF TERKAIT PELAYANAN R
PAB 5.
Apakah pasien atau
keluarga atau
1. Pelayanan anestesi pengambil
keputusan di Rekam
setiap pasien informasikan medis
mengenai risiko,
direncanakan manfaat dan
alternatif anestesi
2. Rencana tersebut Rekam
didokumentasikan Medis
PAB 5.1.
1. Pasien, keluarga dan Apakah pasien atau
keluarga atau
pengambil keputusan diberi pengambil
pendidikan tentang risiko, keputusan di Rekam
manfaat dan alternatif informasikan Medis
mengenai risiko,
anestesi (lihat juga HPK.6.4, manfaat dan
EP 2). alternatif anestesi
2. Antestesiolog atau
formulir
petugas lain yang kompeten
edukasi
memberikan edukasi tersebut
PAB 5.2.
1. Anestesi yang digunakan dituliskan SPO teknik pedoman kebijakan
dalam rekam medis pasien (lihat juga rekam Medis pemberian pelayanan pelayanan
PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) anestesi anestesi anestesi
2. Teknik anestesi yang digunakan kebijakan
dituliskan dalam rekam medis anestesi rekam medis pelayanan
pasien anestesi
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau
perawat anestesi dan asisten anestesi di rekam medis
catat di rekam medis anestesi pasien.

74
 BUKTI INPLEMENTASI REGULASI S
ELEMEN WAWANCARA WAWANCARA OBSERVASI BUKTI SPO PEDOMAN SK. PROGRAM K REKOMEN-
PENILAIAN PASIEN / PIMP.RS / DI TEMPAT DOKUMEN KEBIJAKAN O DASI
KELUARGA STAF TERKAIT PELAYANAN R
PAB 5.3.
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi kebijakan
SPO
minimum dan tipe monitoring selama tindakan Pedoman monitoring
monitoring
anestesi dan polanya seragam untuk pasien pelayanan selama pasien
anestesi
yang serupa yang menerima tindakan anestesi anestesi ( dilakukan
yang sama waktu pemberian anestesi (lihat selama
monitoring) pembedahan di
juga AP.2, EP 1 3) pembedahan
OK
2. Status fisiologis dimonitor secara terus
Rekam
menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 Medis
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam Rekam
medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) Medis
PAB 6.
SPO
1. Pasien dimonitor sesuai Pedoman Kebijakan
Pemulihan
kebijakan selama periode pemulihan Pelayanan Pelayanan
Pasca
pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) anestesi anestesi
anestesi
SPO
2. Temuan selama monitoring
pencatatat
dimasukkan ke dalam rekam medis
monitoring
pasien, baik dicatat atau secara
selama
elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
pembedahan
3. Pasien dipindahkan dari unit
SPO pindah
pasca anestesi (atau monitoring
ruangan
pemulihan dihentikan) sesuai
pasca
dengan alternatif yang diuraikan
anestesi
dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya
Rekam
pemulihan dicatat dalam rekam
Medis
medis pasien

75
 BUKTI INPLEMENTASI REGULASI S
ELEMEN WAWANCARA WAWANCARA OBSERVASI BUKTI SPO PEDOMAN SK. PROGRAM K REKOMEN-
PENILAIAN PASIEN / PIMP.RS / DI TEMPAT DOKUMEN KEBIJAKAN O DASI
KELUARGA STAF TERKAIT PELAYANAN R
PAB 7.
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan Rekam medis
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
berdasarkan informasi asesmen Rekam medis
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif
dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang Rekam medis
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
MKI.19.1, EP 3)
PAB 7.1.
apakah pasien
1.Pasien, keluarga dan pembuat dan keluarga di
keputusan diedukasi tentang risiko, informasikan
mengenai risiko, pedoman
manfaat, komplikasi yang potensial
manfaat dan Rekam medis pelayanan
serta alternatif yang berhubungan komplikasi serta bedah
dengan prosedur bedah yang alternatif
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). prosedur bedah
yg di rencanakan
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk,
pedoman
risiko dan manfaat dari, maupun alternatif SPO edukasi
pelayanan
terhadap darah dan produk darah yang pasien operasi
bedah
digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang pedoman
kompeten memberikan edukasi (lihat juga Rekam medis pelayanan
HPK.6.1, EP 2) bedah

76
 BUKTI INPLEMENTASI REGULASI S
ELEMEN WAWANCARA WAWANCARA OBSERVASI BUKTI SPO PEDOMAN SK. PROGRAM K REKOMEN-
PENILAIAN PASIEN / PIMP.RS / DI TEMPAT DOKUMEN KEBIJAKAN O DASI
KELUARGA STAF TERKAIT PELAYANAN R
PAB 7.2.
1. Laporan tertulis operasi atau Kebijakan
ringkasan catatan operasi SPO pedoman
pembuatan
pembuatan pembuatan
termasuk sekurang-kurangnya ad laporan laporan
laporan
a) s/d f) tersebut dari Maksud dan operasi secara
operasi operasi
lengkap
Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau
ringkasan catatan operasi dalam
rekam medis pasien, tersedia
rekam medis
sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat
juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
PAB 7.3.
Apakah pasien
1. Status fisiologis pasien selama di SPO Pedoman Kebijakan
dimonitor secara terus menerus operasi Monitoring monitoring monitoring
dilakukan
rekam medis
selama pembedahan (lihat juga selama selama selama
monitoring oleh Pembedahan pembedahan pembedahan
AP.2, EP 1) dokter anestesi?
Apakah temuan
2. Temuan dimasukkan ke dalam selama
monitoring
status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dimasukan
rekam medis
dan MKI.19.1, EP 4) kedalam rekam
medis?

77
 BUKTI INPLEMENTASI REGULASI S
ELEMEN WAWANCARA WAWANCARA OBSERVASI BUKTI SPO PEDOMAN SK. PROGRAM K REKOMEN-
PENILAIAN PASIEN / PIMP.RS / DI TEMPAT DOKUMEN KEBIJAKAN O DASI
KELUARGA STAF TERKAIT PELAYANAN R
PAB 7.4.
1. Setiap asuhan pasca bedah yang SPO
segera pada pasien direncanakan dan Asuhan
termasuk asuhan medis, keperawatan, dan Pasca
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. bedah
2. Rencana pasca bedah
didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien oleh ahli bedah yang bertanggung
jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP Rekam
yang bersangkutan dengan ikut menanda medis
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang
mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca
Rekam
bedah didokumentasikan pada rekam
medis pasien.
medis
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
rencana asuhan pasca bedah oleh pihak Rekam
lain didokumentasikan dalam rekam medis medis
pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan
Rekam
pada rekam medis pasien dalam 24 jam
tindakan bedah.
medis
Apakah pasien
di informasikan
mengenai Rekam
6. Rencana pelayanan dilaksanakan.
asuhan pasca medis
bedah oleh
DPJP?

78