STATUS SEDASI

NO. RM :
Nama : Tanggal Prosedur :
: :
Tgl lahir Nama Prosedur
: :
Jenis Kelamin Pelaku Prosedur
: :
Pkt/Gol/Nrp/Nip Rencana Sedasi

Kesatuan / Alamat : Pelaku Sedasi

: :
Diagnosis Asisten Sedasi
: :
Alergi Jam Mulai
: :
Mallampati 1 2 3 4 Jam Selesai
: :
ASA 1 2 3 4 E
:
Penyulit
Pemantauan (Monitoring)
EKG Lead NIBP
SpO2 Lain – lain _________________
Ceklist persiapan sedasi :
Penilaian Prasedasi Obat-obat Sedasi
Persetujuan Tindakan Medis Perlengkapan Emergensi
Time Out
Penilaian Pratindakan Jam : _________________
Tekanan Darah : Frekuensi Napas :
Frekuensi Nadi : Suhu :
SpO2 : Kesadaran :
Akses intravena ,tempat dan ukuran : _____________________________
Obat dan Pemantauan Selama Prosedur dengan Sedasi :

* Derajat Kedalam Sedasi :

0 = sadar penuh : 1= sedasi minimal (mengantuk ,respon percakapan adekuat); 2=Sedasi sedang
 (mengantuk/tidur,terbangun dengan rangsangan sentuh);
3 = sedasi dalam (tidur dalam, terbangun dengan rangsangan fisik bermakna); 4= tidak dapat dibangunkan.
RM-018b/RI

Pemantauan Pascasedasi :

Jam Masuk Ruang Pulih : ________________________

Untuk pasien rawat jalan dewasa dan anak :

Skor muntah :
15 menit pertama : 0 Muntah
2 Tidak Muntah

15 menit Kedua : 0 Muntah

2 Tidak Muntah

- Jam Keluar Ruang Pulih : _________________________

- Aldrete Skor : _________________________

Instruksi Pascasedasi :
Obat-obatan : ________________________________________________________________________
Mobilisasi : ________________________________________________________________________
Diet dan Nutrisi : ________________________________________________________________________
Edukasi & Follow Up : ________________________________________________________________________
Lain – lain : ________________________________________________________________________

Tanda Tangan DPJP

__________________
RM-018b/RI