CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI
POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
EP MATERI
Pelayanan anestesi (termasuk
sedasi ringan, moderat dan
dalam) (anak, dewasa, geriatri)
serta Sumber dari luar rumah
sakit diseleksi berdasarkan
1. rekomendasi direktur, suatu rekor
/ catatan kerja yang aksetabel,
serta dapat memenuhi standart di
rumah sakit, nasional, undang-
undang dan peraturan yang
berlaku.
Pelayanan anestesi yang adekuat,
regular dan nyaman (termasuk
2. sedasi moderat dan dalam),
tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam)
3. tersedia untuk keadaan darurat
diluar jam kerja.
Pelayanan anestesi (termasuk
sedasi ringan, moderat dan
dalam) (anak, dewasa, geriatri)
1. harus seragam pada seluruh
pelayanan di rumah sakit (lihat
PP.1 EP 1)
2. Pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) berada
dibawah kepemimpinan satu
orang atau lebih yang kompeten
(lihat juga TKP 5)
Tanggung jawab yang meliputi
pengembangan, implementasi dan
memelihara / menegakkan
kebijakan serta prosedur yang
DOKUMEN ADA TIDAK UPLOAD
Standar Penilaian PAB 1.
Kebijakan Pelayanan Anesthesi
Pedoman Pelayanan Anesthesi
Panduan Pelayanan Anesthesi
SK Direktur (cari di managemen/dir semuanya)
Surat rekomendasi instalasi
Sertifikat kompetensi dan SIPP di tempat kerjanya tim
Anestesi dari Luar
Catatan kerja/surat keterangan dari tempat kerja atau
organisasi
Bukti seleksi/orientasi karyawan
SK tim anesthesi
UMAN rapat tim anastesi
Profil Indikator Mutu Anastesi
Laporan mutu Kamar Operasi (Setiap bulannya)
Program kerja (Mutu) Kamar Operasi
Daftar jenis pelayanan anesthesi
Daftar tenaga kesehatan
Kebijakan pelayanan anesthesi (PAB 1 EP.1)
Pedoman pelayanan anesthesi (PAB 1 EP.1)
SPO Operasi di luar jam kerja/ON CALL
Daftar nakes Unit Kamar Operasi
Jadwal jaga Sp.An dan perawat anesthesi per bulan
ElemenPenilaian PAB 2.
Kebijakan/Pedoman Pelayanan anesthesi
Panduan pelayanan anesthesi yang seragam (termasuk
sedasi ringan, moderat dan dalam) (anak, dewasa,
geriatri) (PAB 1 EP.1)
SPO pelayanan anestesi, (GA,RA,LA)
SPO Pelayanan Sedasi Dewasa (ringan, moderat dan
dalam)
SPO Pelayanan Sedasi Anak (ringan, moderat dan
dalam)
SPO Pelayanan Sedasi Geriatri (ringan, moderat dan
dalam)
Daftar inventaris OK sesuai dengan standar nasional
Jadwal maintenance inventaris OK
Program kerja Kamar Operasi
Bukti implementasi (UMAN, rapat rutin Kamar
Operasi per bulan)
Laporan rutin Kamar Operasi (Bulanan, dan tahunan)
Kebijakan Pelayanan anesthesi (PAB 1 EP.1)
Pedoman Organisasi Kamar Operasi
UTW (Uraian Tugas ndan Wewenang ) Kepala Kamar
Operasi
Sertifikat kompetensi tim Anestesi
SK Pengangkatan Kepala Kamar Operasi (penanggung
jawab anastesi)
Program kerja Kepala Kamar Operasi
UMAN Pengangkatan Kepala Kamar Operasi
(penanggung jawab anastesi)
 Pedoman Organisasi Kamar Operasi (PAB 2 EP 2)
UTW Kepala Kamar Operasi (PAB 2 EP 2)
Program kerja Kamar Operasi (PAB 2 EP 2)
ditetapkan dan dilaksanakan. Bukti implementasi terkait penyusunan kebijakan/SPO)
UMAN
Bukti kegiatan monitoring pelaksanaan kebijakan/SPO
Pedoman Organisasi Kamar Operasi (PAB 2 EP 2)
Tanggung jawab dalam UTW Kepala Kamar Operasi (PAB 2 EP 2)
merekomendasikan sumber luar Bukti implementasi (UMAN terkait penyusunan
untuk pelayanan anestesi rekomendasi sumber luar)
3. (termasuk sedasi moderat dan Sertifikat kompetensi dan SIPP di tempat kerjanya tim
dalam) yang ditetapkan dan Anestesi dari Luar
dilaksanakan (lihat juga TKP 3.3 Surat rekomendasi sumber luar (PAB 1 EP.4)
EP 1) Surat rekomendasi instalasi (PAB 1 EP.1)
UTW Kepala Kamar Operasi (PAB 2 EP 2)
Elemen Penilaian PAB 3.
SK dan Kebijakan pelayanan Sedasi
Pedoman pelayanan anesthesi (PAB 1 EP.1)
Kebijakan dan prosedur yang Panduan sedasi ringan,moderat dan dalam, (anak,
tepat, menyebutkan sedikitnya dewasa, geriatri) termasuk poin (a)-(f)
elemen a) sampai dengan f) SPO sedasi moderat dan dalam (dewasa), termasuk
tersebut diatas, mengarahkan poin (a)-(f) (PAB 2 EP 1)
SPO sedasi moderat dan dalam (anak), termasuk poin
1. pelayanan pasien untuk menjalani
(a)-(f) (PAB 2 EP 1)
sedasi ringan, moderat dan Copy Formulir Catatan anastesi berisi pemantauan
dalam) (anak, dewasa, geriatri) selama anastesi dan sedasi (kosongan)
(lihat juga AP.2 EP 3; PP1 EP 3; Copy Formulir Catatan anastesi berisi pemantauan
dan MPO 4 EP 1) ? selama anastesi dan sedasi (tertulis lengkap)
Daftar jaga dokter anestesi dan penata anestesi per
bulan
Peralatan dan perbekalan GD Daftar jaga dokter IGD per bulannya
tersedia di tempat dilakukan Daftar peralatan Dan obat emergency
sedasi Daftar alat penata anastesi
2. moderat dan dalam serta Daftar obat-obat anastesi
Daftar Obat Highalert, LASA, Elektrolit Pekat
dipergunakan sesuai jenis sedasi,
usia, dan kondisi pasien.
PPA yg terlatih dan Daftar tim medis OK dan atau dr.IGD dengan pelatihan
berpengalaman min BHL
dalam memberikan bantuan hidup Sertifikat pelatihan terkait
3. lanjut (advance) harus selalu
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
Elemen Penilaian PAB 3.1
Petugas yang kompeten, dan yang Kebijakan pelayanan anesthesi (PAB 1 EP.1)
bertanggung jawab untuk sedasi, Pedoman asesmen pasien AP 1.1 EP 1)
harus memenuhi kualifikasi SK tim Anastesi
1 sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k)
tersebut dimaksud dan tujuan.
Petugas yang kompeten, dan yang Pedoman organisasi Kamar Operasi (peryaratan tim
bertanggung jawab untuk sedasi, anesthesi)
harus memenuhi kualifikasi SK, SPK, RKK tim anesthesi
sekurang-kurangnya untuk Sertifikat kompetensi
elemen g) sampai dengan k)
tersebut dimaksud dan tujuan.
2. Profesional pemberi asuhan Pedoman organisasi Kamar Operasi (peryaratan tim
(PPA) yg bertanggung jawab anesthesi)

melakukan pemantauan selama
pelayanan sedas moderat dan
dalam harus kompeten meliputi
poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Kompetensi semua PPA yg
terlibat dalam sedasi moderat dan
3 dalam tercatat di file
kepegawaian.
Elemen Penilaian PAB 3.2
Setelah menerapkan pengkajian
prasedasi dan dicatat dalam
1. rekam medis meliputi poin a) – e)
pada maksud dan tujuan.
RS telah menerapkan pemantauan
pasien selama dilakukan
2. pelayanan sedasi moderat dan
dalam oleh PPA yang kompeten
dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah
digunakan dan didokumentasikan
3. untuk mengidentifikasi pasien yg
sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.
Asesmen pra anestesi dikerjakan
pada setiap pasien yang akan
1. dikakukan anastesi (lihat juga AP
1.1 EP 1)
Asesmen pra induksi
dilaksanakan untuk re-evaluasi
2. pasien segera sebelum induksi
anestesi, sesaat sebelum diberikan
induksi anestesi.
Kedua asesmen dikerjakan oleh
petugas yang kompeten untuk
3. melakukannya dan
dokumentasikan dalam rekam
medis.
4. Kedua asesmen di
1. RS telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yg akan
memberikan keputusan ttg jenis,
SK, SPK, RKK tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
Panduan monitoring sedasi
SPO monitoring pasien selama sedasi (petugas)
Bukti rekam medis (form monitoring sedasi) kosongan
Bukti rekam medis (form monitoring sedasi) tertulis
lengkap
SK, SPK, RKK tim anesthesi
Sertifikat kompetensi
Panduan asesmen pasien (pra anastesi termasuk sedasi)
SPO asesmen (pra anastesi termasuk sedasi)
Bukti rekam medis (form asesmen anastesi termasuk
sedasi) kosongan
Bukti rekam medis (form asesmen anastesi termasuk
sedasi) tertulis lengkap
SPO Pengawasan Selama Anastesi (termasuk sedasi)
Bukti rekam medis (form Catatan Anastesi) kosongan
Bukti rekam medis (form Catatan Anastesi ) tertulis
lengkap
Panduan pulih sadar
SPO kriteria pulih sadar
Bukti rekam medis (form Catatan Anastesi) kosongan
Bukti rekam medis (form Catatan Anastesi ) tertulis
lengkap
Elemen Penilaian PAB 4.
Kebijakan pelayanan anesthesi
Kebijakan asesmen pasien
Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan Pengkajian pasien (Pra Anastesi)
SPO Pengkajian (Pra Anastesi)
Bukti rekam medis (form Pengkajian Pra Anastesi)
kosongan
Bukti rekam medis (form Pengkajian Pra Anastesi)
tertulis lengkap
Panduan asesmen pasien (pra-induksi)
SPO asesmen pra-induksi
Bukti rekam medis (form Pengkajian Pra induksi/
Anastesi) kosongan
Bukti rekam medis (form Pengkajian Pra induksi
/Anastesi) tertulis lengkap
Daftar tim anastesi
Sertifikat kompetensi tim anastesi
Kewenangan klinis tim anastesi
Bukti rekam medis (form Pengkajian Pra induksi/
Anastesi) kosongan
Bukti rekam medis (form Pengkajian Pra induksi
/Anastesi) tertulis lengkap
Bukti rekam medis (form asesmen pra-sedasi dan form
asesmen pra-induksi)
Elemen Penilaian PAB 5
Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien
dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-informasi
Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
 risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi
atau anastesi. (lihat juga HPK 6.4
EP 2)
Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter spesialis anestesi dan
2. didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan anestesi
/sedasi.
Kebijakan dan prosedur mengatur
frekuensi minimum dan tipe
monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam
1.
untuk pasien yang serupa yang
menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberi ananestesi
(lihatjuga AP 2 EP 1-3)
.Pemantauan status fisiologis
pasien sesuai dengan panduan
2. praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
Pasien dimonitor sesuai kebijakan
1. selama periode pemulihan pasca
anestesi (lihat juga AP.2 EP 3)
Pasien dipindahkan dari unit
pasca anestesi (atau pemantauan
pemulihan dihentikan) sesuai dgn
2. kriteria baku yg ditetapkan dgn
alternatif a) – c) pada maksud dan
tujuan.
3. Waktu dimulai dan diakhirinya
pemulihan dicatat dalam rekam
medis pasien.
Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
Panduan pemberian inform consent (anesthesi)
SPO pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
SPO pemberian inform consent (anesthesi)
Materi edukasi
Bukti Rekam Medis Persetujuan Tindakan Operasi
(kosongan)
Bukti Rekam Medis Persetujuan Tindakan Operasi
(tertulis lengkap)
Bukti Rekam Medis Persetujuan Tindakan Anastesi
(Pembiusan) (kosongan)
Bukti Rekam Medis Persetujuan Tindakan Anastesi
(Pembiusan) (tertulis lengkap)
Elemen Penilaian PAB 6
Kebijakan pelayanan anesthesi
Panduan monitoring Anastesi dan sedasi (frekuensi dan
tipe monitoring dengan pola yang seragam pada
tindakan yang sama)
SPO monitoring Anastesi dan sedasi (frekuensi dan
tipe monitoring) (ditulis dalam rekam medis)
Bukti rekam medis (form Catatan Anastesi) kosongan
Bukti rekam medis (form Catatan Anastesi ) tertulis
lengkap
Elemen Penilaian PAB 6.1
Kebijakan pelayanan anesthesi
Pedoman pelayanan anesthesi
Panduan pulih sadar pasien
Panduan monitoring di ruang pulih sadar
SPO monitoring di ruang pulih sadar
Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih
sadar) (form Catatan Anastesi) kosongan
Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih
sadar) (form Catatan Anastesi) tertulis lengkap
Panduan transfer pasien (dari ruang pulih sadar)
Kriteria pulih sadar (Aldrette score, Bromage Score,
Steward Score)
SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar ke ruang
perawatan
SPO transfer pasien dari ruang pulih sadar dan
langsung pulang ODC
SPO (Aldrette score, Bromage Score, Steward Score)
Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih
sadar) (form Catatan Anastesi) kosongan
Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih
sadar) (form Catatan Anastesi) tertulis lengkap
Bukti rekam medis berisi jam pindah pasien (Catatan
Pemindahan Pasien Pasca Operasi) kososngan
Bukti rekam medis berisi jam pindah pasien (Catatan
Pemindahan Pasien Pasca Operasi) tertulis lengkap
Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih
sadar) (form Catatan Anastesi) kosongan
Bukti rekam medis (form monitoring ruang pulih
sadar) (form Catatan Anastesi) tertulis lengkap
Bukti rekam medis berisi jam pindah pasien (Catatan
Pemindahan Pasien Pasca Operasi) kososngan
Bukti rekam medis berisi jam pindah pasien (Catatan

RS telah menerapkan pengkajian
prabedah pada pasien yg akan
1. dioperasi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi
3. berdasarkan hasil pengkajian
prabedah dan didokumentasikan
di rekam medik.
RS telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yg akan
memberikan keputusan ttg jenis,
risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif
1. prosedur/teknik terkait dgn
rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan
atau keluarga atau mereka yg
berwenang memberi keputusan.
(lihat HPK 6.4 EP 1)
2. Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran.
Pemindahan Pasien Pasca Operasi) tertulis lengkap
Elemen Penilaian PAB 7
Kebijakan pelayanan bedah
Kebijakan asesmen pasien
Pedoman pelayanan bedah
Panduan Pengkajian/Assesmen PraBedah
SPO asesmen pra-bedah
Bukti rekam medis (form Pengkajian pra-bedah)
kosongan
Bukti rekam medis (form Pengkajian pra-bedah)
tertulis lengkap
Bukti rekam medis (form Laporan Operasi) kosongan
Bukti rekam medis (form Laporan operasi) tertulis
lengkap
Bukti rekam medis (form Asuhan Keperawatan bedah)
kosongan
Bukti rekam medis (form Asuhan Keperawatan bedah)
tertulis lengkap
Bukti rekam medis (form CPPT) kosongan
Bukti rekam medis (form CPPT) tertulis lengkap
Bukti rekam medis (form CPPT) kosongan
Bukti rekam medis (form CPPT) tertulis lengkap
Bukti rekam medis (form Pengkajian pra-bedah)
kosongan
Bukti rekam medis (form Pengkajian pra-bedah)
tertulis lengkap
Bukti rekam medis (form Asuhan Keperawatan bedah)
kosongan
Bukti rekam medis (form Asuhan Keperawatan bedah)
tertulis lengkap
Bukti rekam medis (form Laporan Operasi) kosongan
Bukti rekam medis (form Laporan operasi) tertulis
lengkap
Eleme Penilaian PAB 7.1
Kebijakan Pemberian edukasi-informasi kepada pasien
dan keluarga
Pedoman pemberian edukasi-informasi
Pedoman persetujuan tindakan kedokteran
Panduan pemberian edukasi-informasi (tindakan
invasif)
Panduan pemberian inform consent (tindakan invasif)
Panduan pemberian edukasi-informasi (anesthesi)
Panduan pemberian inform consent (produk darah)
SPO pemberian edukasi-informasi (tindakan invasif)
SPO pemberian inform consent (tindakan invasif)
Materi edukasi
SPO pemberian edukasi-informasi (produk darah)
SPO pemberian inform consent (produk darah)
SPO pemberian produk darah (masing2 produk darah)
Bukti rekam medis (form Catatan Informasi dan
Edukasi Terintegritas) kosongan
Bukti rekam medis (form Catatan Informasi dan
Edukasi Terintegritas) tertulis lengkap
Bukti rekam medis inform consent persetujuan
tindakan invasif (kosongan)
Bukti rekam medis inform consent persetujuan
tindakan invasif (tertulis lengkap)
Bukti rekam medis inform consent penolakan tindakan
invasif (kosongan)
Bukti rekam medis inform consent penolakan tindakan
invasif (tertulis lengkap)

Laporan operasi memuat poin a)
–h) pada maksud dan tujuan serta
1. dicatat pada formular/template
yang ditetapkan RS.
Laporan tertulis operasi, atau
ringkasan catatan operasi dalam
rekam medis pasien, tersedia
2. sebelum pasien meninggalkan
lokasi pemulihan pasca anestesi
(lihat uga PP 2.3 maksud dan
tujuan)
Setiap asuhan pasca bedah yang
segera pada pasien direncanakan
1. dan termasuk asuhan medis,
keperawatan, dan yang lain yang
sesuai kebutuhan pasien.
Bukti dalam rekam medis rencana
asuhan pascaoperasi termasuk
rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA lainnya
2. berdasar atas kebutuhan pasien.
Rencana pascaoperasi dapat
dibuat sebelum operasi.
(DPJP, Dokter yang menerima
delegasi, Perawat, PPA lain).
Rencana asuhan pascaoperasi
3. diubah berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
Bukti rekam medis (inform consent persetujuan
Pemberian Produk Darah/ transfusi) (kosongan)
Bukti rekam medis (inform consent persetujuan
Pemberian Produk Darah/ transfusi) (tertulis lengkap)
Bukti Rekam Medis Persetujuan Tindakan Operasi
(kosongan).
Bukti Rekam Medis Persetujuan Tindakan Operasi
(tertulis lengkap)
Bukti Rekam Medis Persetujuan Tindakan Anastesi
(Pembiusan) (kosongan)
Bukti Rekam Medis Persetujuan Tindakan Anastesi
(Pembiusan) (tertulis lengkap)
Elemen Penilaian PAB 7.2
Kebijakan pelayanan bedah
Pedoman/Panduan (penulisan) rekam medis (MIRM)
Panduan laporan operasi
Bukti rekam medis (form laporan operasi, sesuai
kriteria) kosongan
Bukti rekam medis (form laporan operasi, sesuai
kriteria) tertulis lengkap
SPO laporan operasi (pencatatan waktu, disertai kapan
ditulis)
Bukti rekam medis (form laporan operasi, disertai
catatan waktu) kososngan
Bukti rekam medis (form laporan operasi, disertai
catatan waktu) tertulis lengkap
Elemen Penilaian PAB 7.3
Kebijakan pelayanan bedah
Panduan asuhan pasca bedah (medis)
Panduan asuhan pasca bedah (keperawatan)
SPO asuhan pasca bedah (medis)
SPO asuhan pasca bedah (keperawatan)
SPO asuhan pasca bedah (gizi)
SPO asuhan pasca bedah (farmasi)
SPO asuhan pasca bedah (rehab medik)
Bukti rekam medis (form pengkajian pasca bedah)
Bukti rekam medis (form pengkajian pasca bedah)
Bukti rekam medis (Form asuhan keperawatan
Perioperatif) kosongan
Bukti rekam medis (Form asuhan keperawatan
Perioperatif) tertulis lengkap
Bukti rekam medis (Form CPPT) kosongan
Bukti rekam medis (Form CPPT) tertulis lengkap
Panduan asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait
petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila
diwakilkan)
SPO asuhan pasca bedah (isi menyesuaikan, terkait
petugas yang berwenang dan verifikasi oleh DPJP bila
diwakilkan)
Bukti rekam medis (form pengkajian pasca bedah)
kosongan
Bukti rekam medis (form pengkajian pasca bedah)
tertulis lengkap
Bukti rekam medis (Form CPPT) kosongan
Bukti rekam medis (Form CPPT) tertulis lengkap
Bukti rekam medis (form pengkajian pasca bedah)
kosongan
Bukti rekam medis (form pengkajian pasca bedah)
tertulis lengkap

RS telah mengidentifikasi jenis
1. alat implan yg termasuk dalam
cakupan layanannya.
Kebijakan dan praktik mencakup
2. poin a) – h) pada maksud dan
tujuan.
RS mempunyai proses utk
3. melacak implan medis yg telah
digunakan pasien.
RS menerapkan proses untuk
menghubungi dan memantau
pasien dalam jangka waktu yg
4. ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya
penarikan /recall suatu implant
medis.
Elemen Penilaian PAB 7.4
SK Implan tentang penetapan jenis alat implan yang
termasuk dalam pelayanan RS.
Daftar implan yang digunakan di RS
SK
Panduan Implant
SPO Pemasangan Implan
SPO Pelepasan Implan
Ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap pasien
terkait (Monev penggunaan Implan)
Bukti rekam medis (form Laporan Operasi) kosongan
Bukti rekam medis (form Laporan operasi) tertulis
lengkap
Bukti rekam medis (form Ceklist Keselamatan Pasien
Operasi) kosongan
Bukti rekam medis (form Ceklist Keselamatan Pasien
Operasi) tertulis lengkap
SPO Recall Implan
Ada bukti RS dapat melakukan telusur terhadap pasien
terkait (Monev penggunaan Implan)
Bukti rekam medis (form Catatan Informasi dan
Edukasi Terintegrasi berisi Instruksi khusus kepada
pasien setelah operasi menggunakan implant) kosongan
Bukti rekam medis (form Catatan Informasi dan
Edukasi Terintegrasi berisi Instruksi khusus kepada
pasien setelah operasi menggunakan implant) tertulis
lengkap
Materi Edukasi