PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RS INSAN PERMATA
PELAYANAN ANESTESI BEDAH (PAB)
NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENAN
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN GUNG
JAWAB
1 PAB.1(Rumah sakit Pelayanan anestesi 24jam di Siapkan pelayanan Pelayanan anestesi, sedasi Oktober Tim PAB
menyediakan pelayanan RS anastesi 24jam di RS moderat dan dalam s/d
anestesi (termasuk sedasi (termasuk pelayanan yg sekarang
sedang dan dalam) untuk diperlukan untuk kegawat
memenuhi kebutuhan pasien daruratan) tersedia 24 jam.
dan pelayanan tersebut
memenuhi peraturan
perundang-undangan serta
standar profesi.)
2 PAB.2(Ada staf medis anestesi Pj anestesi merencanakan Lakukan dan Ada bukti penanggung 7 Hari Tim PAB
yang kompeten dan pengembangkan regulasi dokumentasikan Pj jawab pelayanan anestesi
berwenang, bertanggung dan pengawasan anestesi merencanakan mengembangkan,
jawab untuk mengelola administrasi pengembangkan melaksanakan, menjaga
pelayanan anestesi, serta regulasi dan regulasi seperti elemen a)
sedasi moderat dan dalam.) pengawasan s/d d) di maksud dan
administrasi tujuan.

3 (Ada staf medis anestesi yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab untuk
mengelola pelayanan anestesi,
serta sedasi moderat dan
Evaluasi pelaksanaan
layanan anastesi sedasi
moderat dan dalam
Lakukan dan Ada bukti pelaksanaan Oktober Tim PAB
dokumentasikan supervisi dan evaluasi s/d
evaluasi pelaksanaan pelaksanaan pelayanan sekarang
layanan anastesi sedasi anestesi, sedasi moderat
moderat dan dalam dan dalam di seluruh
 dalam.)
4 PAB.2.1(Program mutu dan
keselamatan pasien pada
pelayanan anestesi, serta
sedasi moderat dan dalam
dilaksanakan dan
didokumentasikan.)
5 PAB.3.1(Para profesional
pemberi asuhan (PPA)
kompeten dan berwenang
memberikan pelayanan sedasi
moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring. )
6 PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan
alternatif berhubungan
dengan tindakan sedasi
moderat dan didiskusikan
dengan pasien dan keluarga
pasien atau dengan mereka
yang membuat keputusan
yang mewakili pasien.)
7 (Risiko, manfaat, dan alternatif
berhubungan dengan tindakan
sedasi moderat dan
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga pasien atau
Monitoring dan evaluasi
ulang bila terjadi konversi
tindakan dari lokal ke
general
Adanya dokumen
kepegawaian staf yg terlibat
dalam layanan sedasi dengan
sertifikat kompetensi yg
bersangkutan
Peningkatan ketrampilan
komunikasi pada ps sehinga
penjelasan yang diberikan
dapat dipahami oleh ps dan
keluarga
Peningkatan keterampilan
komunikasi pada ps sehinga
penjelasan yang diberikan
dapat dipahami oleh ps dan
bagian Rumah Sakit.
Lakukan monitoring Ada bukti monitoring dan Oktober Tim PAB
dan evaluasi ulang bila evaluasi evaluasi ulang bila s/d
terjadi konversi terjadi konversi tindakan sekarang
tindakan dari lokal ke dari lokal/regional ke
general general.
Lengkapi dokumen Kompetensi semua staf Oktober Tim PAB
kepegawaian staf yg yang terlibat dalam sedasi s/d
terlibat dalam layanan tercatat dalam dokumen sekarang
sedasi dengan sertifikat kepegawaian
kompetensi yg
bersangkutan
Tingkatkan ketrampilan Pasien dan atau keluarga Oktober Tim PAB
komunikasi pada ps atau pihak lain yang s/d
sehinga penjelasan yang berwenang yang sekarang
diberikan dapat memberikan keputusan
dipahami oleh ps dan dijelaskan tentang risiko,
keluarga keuntungan dan alternatif
tindakan sedasi.
Tingkatkan Pasien dan keluarga atau Oktober Tim PAB
keterampilan pihak lain yangg s/d
komunikasi pada ps berwenang diberi edukasi sekarang
sehinga penjelasan yang tentang pemberian
diberikan dapat analgesi pasca tindakan
 dengan mereka yang
membuat keputusan yang
mewakili pasien.)
8 PAB.5(Rencana, tindakan
anestesi, dan teknik yang
digunakan dicatat serta
didokumentasikan di rekam
medis pasien.)
9 PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan
alternatif tindakan anestesi
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan
mewakili pasien.)
10 (Risiko, manfaat, dan alternatif
tindakan anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga
atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili
pasien.)
11 PAB.7.1(Risiko, manfaat dan
alternatif didiskusikan dengan
pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan.)
keluarga
Meningkatkan konsistensi
penulisan nama serta tanda
tangan dokter dan perawat
anestesi dalam form anastesi
Meningkatkan ketrampilan
komunikasi pada ps sehinga
penjelasan yang diberikan
dapat dipahami oleh ps dan
keluarga
Meningkatkan ketrampilan
komunikasi pada ps sehinga
penjelasan yang diberikan
dapat dipahami oleh ps dan
keluarga
Meningkatkan ketrampilan
komunikasi pada ps sehinga
penjelasan yang diberikan
dapat dipahami oleh ps dan
keluarga
dipahami oleh ps dan sedasi.
keluarga
Tingkatkan konsistensi Dokter spesialis anestesi Oktober Tim PAB
penulisan nama serta dan perawat yang s/d
tanda tangan dokter mendampingi / penata sekarang
dan perawat anestesi anestesi ditulis dalam form
dalam form anastesi anestesi
Tingkatkan ketrampilan Pasien dan atau keluarga Oktober Tim PAB
komunikasi pada ps atau pihak lain yg s/d
sehinga penjelasan yang berwenang yg memberikan sekarang
diberikan dapat keputusan dijelaskan
dipahami oleh ps dan tentang risiko, keuntungan
keluarga dan alternatif tindakan
anestesi.
Tingkatkan ketrampilan Pasien dan atau keluarga Oktober Tim PAB
komunikasi pada ps atau pihak lain yg s/d
sehinga penjelasan yang berwenang diberi edukasi sekarang
diberikan dapat tentang pemberian
dipahami oleh ps dan analgesi pasca tindakan
keluarga anestesi.
Tingkatkan ketrampilan Pasien, keluarga dan Oktober Tim PAB
komunikasi pada ps mereka yg memutuskan s/d
sehinga penjelasan yang diberi edukasi ttg risiko, sekarang
diberikan dapat manfaat, komplikasi,
dipahami oleh ps dan dampak dan alternatif

12 PAB.7.3 (Ditetapkan rencana
asuhan pascaoperasi dan
dicatat dalam rekam medis.)
13 PAB.7.4(Rumah sakit
menetapkan regulasi yang
mengatur asuhan pasien
operasi yang menggunakan
implan dan harus
memperhatikan pertimbangan
khusus tentang tindakan yang
dimodifikasi.)
14 Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan
harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang
tindakan yang dimodifikasi.
15 Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan
keluarga prosedur/teknik terkait
rencana operasi.
Pendokumentasian rencana Dokumentasikan Ada bukti pelaksanaan Oktober Tim PAB
asuhan pasca operasi diubah rencana asuhan pasca rencana asuhan pasca s/d
berdasarkan asesmen ulang operasi diubah operasi diubah sekarang
berdasarkan asesmen berdasarkan asesmen
ulang ulang pasien.
Regulasi yg meliputi a) s/d h) Pembuatan regulasi yg Ada regulasi yg meliputi a) Oktober Tim PAB
pada maksud dan tujuan. meliputi a) s/d h) pada s/d h) pada maksud dan s/d
maksud dan tujuan. tujuan. sekarang
Daftar alat implan yang Pembuatan daftar alat Ada daftar alat implan yg Oktober Tim PAB
digunakan di RS implan yang digunakan digunakan di RS. s/d
di RS sekarang
SOP Pengaturan asuhan Pembuatan SOP Bila implan yg dipasang Oktober Tim PAB
pasien operasi yang Pengaturan asuhan dilakukan penarikan s/d
menggunakan implan pasien operasi yang kembali (recall), ada bukti sekarang
menggunakan implan
RS dapat melakukan
 harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang
tindakan yang dimodifikasi.
16 Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur
asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan
harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang
tindakan yang dimodifikasi.
17 PAB.8 (Desain tata ruang
operasi harus memenuhi
syarat sesuai dengan
peraturan dan perundang-
undangan.)
18 Desain tata ruang operasi
harus memenuhi syarat sesuai
dengan peraturan dan
perundang-undangan.
19 Desain tata ruang operasi
harus memenuhi syarat sesuai
dengan peraturan dan
telusur terhadap pasien
terkait.
SOP Pengaturan asuhan  Pembuatan SOP Ada bukti alat implan Oktober Tim PAB
pasien operasi yang Pengaturan asuhan dimasukkan dalam prioritas s/d
menggunakan implan pasien operasi yang monitoring unit terkait. sekarang
menggunakan implan
Ruang operasi memenuhi Lakukan redesign Ruang operasi memenuhi Oktober Tim PAB
syarat sesuai dengan daerah ruang operasi persyaratan tentang s/d
peraturan dan perundang- sehingga memenuhi pengaturan zona sekarang
undangan
persyaratan berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan sesuai
peraturan perundang-
undangan.
Alur tentang masuk keluar Pembuatan alur tentang Ruang operasi memenuhi Oktober Tim PAB
barang steril masuk keluar barang persyaratan tentang alur s/d
steril masuk barang-barang steril sekarang
harus terpisah dari alur
keluar barang dan pakaian
kotor.
Ruang operasi memenuhi Lakukan redesign Ruang operasi memenuhi Oktober Tim PAB
syarat sesuai dengan daerah ruang operasi persyaratan koridor steril s/d
peraturan dan perundang- sehingga memenuhi dipisahkan/tidak boleh sekarang
 perundang-undangan. undangan persyaratan bersilangan alurnya dengan
koridor kotor.

20 PAB.8.1 (Program mutu dan Evaluasi pelaksanaan Laksanakan dan Ada bukti monitoring dan Oktober Tim PAB
keselamatan pasien dalam asesmen pra bedah dokumentasikan evaluasi pelaksanaan s/d
pelayanan bedah dilaksanakan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. sekarang
dan didokumentasikan.) asesmen pra bedah

21 Program mutu dan Evaluasi penandaan lokasi Laksanakan dan Ada bukti monitoring dan Oktober Tim PAB
keselamatan pasien dalam operasi dokumentasikan evaluasi pelaksanaan s/d
pelayanan bedah dilaksanakan evaluasi penandaan penandaan lokasi operasi. sekarang
dan didokumentasikan. lokasi operasi

22 Program mutu dan Evaluasi surgical safety chesk Laksanakan dan Ada bukti monitoring dan Oktober Tim PAB
keselamatan pasien dalam list dokumentasikan evaluasi pelaksanaan s/d
pelayanan bedah dilaksanakan evaluasi surgical safety surgical safety check List sekarang
dan didokumentasikan. chesk list

23 Program mutu dan Monev diskrepansi diagnosis Laksanakan monev Ada bukti monitoring dan Oktober Tim PAB
keselamatan pasien dalam pre dan post operasi diskrepansi diagnosis evaluasi pemantauan s/d
pelayanan bedah dilaksanakan pre dan post operasi diskrepansi diagnosis pre sekarang
dan didokumentasikan. dan post operasi.