PK1-Form3-PemenuhanCairan

FORM 3 - PERENCANAAN ASESMEN
PAKET KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I (PK I)

KES.PG02.037.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.
INDIKATOR UNJUK
METODE
KRITERIA UNJUK KERJA
No ELEMEN
KERJA Pengeta Ketram OBSERV UJI
Sikap ASI TULIS
huan pilan
1.1 Data dan status
keseimbangan cairan dan
elektrolit diidentifikasi:
berat badan, tanda-tanda
vital, Skin turgor, stabilitas
1. Mengidentifikasi localmuscular, review hasil 1 0 YA
klien/pasien yang lab, akibat/efek obat-obat
1 mempunyai risiko tertentu, proses penyakit
tertentu terkait dengan
gangguan kesimbangan
FVD atau FVE.
cairan dan elektrolit
1.2 Data dan informasi yang

1 0 YA
diidentifikasi dianalisa.
1.3 Kemungkinan alergik
1 0 YA
diidentifikasi.
2.1 Klien/pasien dan keluarga
diberikan informasi tentang
beberapa cara pemberian 1 1 YA 0
2 : Menyiapkan klien/ cairan dan elektrolit.
pasien sebelum melakukan
2
tindakan pemenuhan
2.2 Pasien alergik atau tidak
kebutuhan 1 0 YA
ditentukan.
2.3 Posisi pasien diatur secara
1 1 YA 0
dependen/bebas.
3.1 Order dokter diteliti. 1 0 YA
3.2 Macam dan jenis cairan
1 0 YA
dan elektrolit disiapkan.
3.3 Tempat cairan yang sesuai
1 1 YA 0
disiapkan.
3.4 Peralatan dan
cairan/elektrolit 0 0
3 : Menyiapkan bahan dan ditentukan :
peralatan sesuai dengan 3.4.1 Per oral 1 0 YA
3
jenis dan jumlah dan teknik 3.4.2 Intravena 1 0 YA
pemberian
3.4.3 CVP 1 0 YA
3.4.4 Implantable
1 0 YA
venous access device
3.4.5 NGT 1 0 YA
3.5 Kebersihan dan sterilitas
1 0 YA
dijaga.
3.6 Kulit pasien dibersihkan 1 0 YA
4.1 Jenis dan teknik pemberian
1 0 YA
diidentifikasi.
4.2 Tindakan dan prosedur
keperawatan ditentukan,
antara lain pengaturan dan 1 0 YA
pengendalian cairan,
4 : Melaksanakan berbagai perubahan diet.
tindakan dan teknik 4.3 Infeksi lokal dicegah. 1 1 YA 0
keperawatan pemberian
4 cairan dan elektrolit, nutrisi 4.4 Teknik dan prosedur
pemberian cairan dan
1 1 YA 0
dan darah elektrolit dilaksanakan
berdasarkan SOP.
4.5 Tetesan dan aliran cairan
1 1 YA YA
diatur.
4.6 Kondisi dan keluhan serta
respon pasien diobservasi/ 1 0 YA
dipantau.
0 0
5.1 Data implementasi 0 0
digunakan, antara lain: 1 0 YA
5.1.1 Turgor kulit
5.1.2 Cairan masuk dan
1 0 YA
keluar
5.1.3 Tanda-tanda vital 1 0 YA
1 0 YA
5.1.4 Berat badan
5.2 Hasil yang dicapai
1 0 YA
diidentifikasi.
5 : Mengevaluasi efektifitas 5.3 Respon dan keluhan
5
tindakan keperawatan klien/pasien dan tanda-
tanda klinis klien/pasien
1 0 YA
diteliti/dipantau.
5.4 Pemberian cairan/elektrolit
diobservasi. 1 0 YA
5.5 Hasil pemeriksaan
penunjang dicek/ 1 0 YA
dibandingkan dan
5.6 Keadaan emergensi (kritis)
dilaporkan.
dalam pemberian cairan, 1 0 YA
dilaporkan kepada dokter.
6.1 Hasil pengkajian dicatat.

1 1 YA 0
6.2 Aktifitas tindakan

keperawatan dicatat dan
6 : Mendokumentasikan dilaporkan pada saat
1 0 YA
6 kegiatan intervensi diserah terimakan.
keperawatan 6.3 Respon dan perkembangan
klien/pasien ditentukan. 1 0 YA
6.4 Jumlah cairan dan alat

1 1 1 YA YA
yang dipakai dicatat.
6.5 Dokumen ditandatangani. 1 1 YA 0
ALAT &
METODE BAHAN
PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
YA 0 0 DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 OBS 0 0 0
0 0 OBS 0 0 0
0 0 OBS 0 0 0
0 0 0 0 0 0
YA 0 DP.TULIS DP.LISAN 0
0 OBS 0 0 0
0 OBS 0 0 0
YA OBS DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 OBS 0 0 0
YA OBS DP.TULIS DP.LISAN 0

0 OBS 0 0 0
KES.PG01.007.01 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis.
INDIKATOR UNJUK
No ELEMEN KRITERIA UNJUK KERJA
Pengetahuan
1.1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai

1
standar
Menyiapkan alat dan bahan
1.2. Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan siap
1 untuk melakukan untuk digunakan.
pengkajian
1.3. Aspek keamanan dan kenyamanan dijaga.
2.1 Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan. 1
Mempersiapkan
2 2.2 Hal-hal yang mungkin terjadi disampaikan.
klien/pasien
2.3 Indikator keberhasilan disampaikan. 1
3.1. Data riwayat keperawatan diidentifikasi. 1

Melakukan pengumpulan
3 data klien/pasien secara
komprehensif 3.2. Data pemeriksaan fisik diidentifikasi.
3.3. Data pemeriksaan penunjang termasuk
laboratorium dan diagnostik diidentifikasi.
4.1 Data hasil anamnesa dan pemeriksaan

fisik diklasifikasi.
1
Melakukan analisa dan 4.2. Masalah keperawatan diidentifikasi.
4
interpretasi data 4.3. Data pengkajian fisik yang abnormal
1
diidentifikasi.
4.4. Data hasil pemeriksaan fisik abnormal diidentifikasi
Melakukan dokumentasi 5.1. Hasil pengkajian dicatat. 1

5
pengkajian
5.2. Hasil analisa dan interpretasi dicatat
matis.
INDIKATOR UNJUK KERJA METODE

PERANGKAT
UJI PROTOF
Ketrampilan Sikap OBSERVASI UJI TULIS
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 PORT
0 0 PORT
KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan.
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
1.1 Daftar kebutuhan alat/format diidentifikasi sesuai
standar. 1
Elemen Kompetensi 1:
1.2 Fungsi dan kegunaan format dipahami
Menyiapkan alat/format
1
untuk dokumentasi rencana
asuhan keperawatan
1.3 Kelengkapan format diidentifikasi
1
2.1 Format yang terkait mulai dari pengkajian sampai

Elemen Kompetensi 2: dengan rencana, diisi dengan lengkap sesuai standar.
Mendokumentasikan
2
rencana asuhan 2.2 Tulisan dapat dibaca dengan jelas.
keperawatan
3.1 Format dokumentasi diperiksa dan dinilai serta

ditandatangani. 1
Mengevaluasi hasil
3 3.2 Data isian pada format-format dokumentasi diperiksa
pendokumentasian yang keabsahannya 1
dilakukan 3.3 Koreksi dilakukan jika ada kesalahan tidak sesuai
dengan standar
PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
0 0 PORT
KES.VK01.001.01 Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan.
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
KUK 1.1 Ucapkan salam disampaikan.
1
Elemen Kompetensi 1: KUK 1.2 Identitas perawat disampaikan.

1
Melakukan pra interaksi
KUK 1.3 Identitas klien/perawat dan
keluarga ditanyakan. 1
KUK 2.1 Tujuan melakukan

hubungan/interaksi interpersonal 1
disampaikan.
KUK 2.2 Penjelasan yang disampaikan
dimengerti oleh klien/pasien atau
keluarga.
KUK 2.3 Selama komunikasi
dipergunakan bahasa yang jelas, sopan 1
dan sistematis
KUK 2.4 Klien/pasien atau keluarga
diberi kesempatan bertanya untuk
2 klarifikasi.
Melakukan interaksi KUK 2.5 Privasi klien/pasien selama
komunikasi dihargai
KUK 2.6 Sebagai pendengar
diperlihatkan dengan sabar dan penuh
perhatian serta empati
KUK 2.7 Komunikasi melalui telepon
dilaksanakan 1
KUK 2.8 Komunikasi melalui tulisan

1
dilaksanakan
KUK 3.1 Akhir komunikasi dirumuskan
dan divalidasi 1
Elemen Kompetensi 3: KUK 3.2 Akhir komunikasi disampaikan

3 1
Melakukan terminasi kepada klien/pasien
KUK 3.3 Salam perpisahan/penutupan

1
disampaikan
kan Keperawatan.

PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA YA YA 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0

KES.PG02.056.01 Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
KUK 1.1 respon-respon klien/pasien terhadap

1
implementasi dapat diidentifikasi
Elemen Kompetensi 1 :
mengidentifikasi setiap
1 KUK 1.2 data respon yang diperoleh dianalisa
respon yang diharapkan
dari satu implementasi
KUK 1.3 kesesuaian hasil dan dengan kriteria hasil
dievaluasi
KUK 2.1 hubungan kepercayaan di tumbuhkan 1

mempersiapkan klien/
2 pasien untuk menerima KUK 2.2 hasil implementasi di jelaskan
hasil atau melakukan
perubahan implementasi
KUK 2.3 perubahan tindakan atas hasil evaluasi
1
dijelaskan
KUK 3.1 pengumpulan data kembali setelah

1
implementasi dilakukan
Elemen kompetensi 3:
melakukan tindakan dari
3 KUK3.2 Pembandingan atas data yang diperoleh
implementasi keperawatan
yang telah dilakukan dengan tujuan dilakukan.
KUK 3.3 Kesesuaian hasil dengan rencana
dibandingkan
KUK 3.4 Jika diperlukan, rencana perubahan
implementasi dibuat
KUK 4.1 Respon klien/pasien atas tindakan dilakukan. 1

Elemen Penilaian 4 :
4 KUK 4.2 Respon klien/pasien dibandingkan dengan
Melakukan evaluasi
keadaan yang diharapkan.
KUK 4.3 Tindak lanjut ditetapkan.
KUK 5.1 Setiap tindakan dan perubahan rencana

Elemen Penilaian 5 : 1
tindakan dicatat
5 Mendokumentasikan
tindakan respon pasien
KUK 5.2 Respon atas tindakan dan hasil pembahasan
tindakan dicatat
PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
KES.PG02.055.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
1.1 Kuman penyebar infeksi diidentifikasi
1
Mengidentifikasi sumber 1.2 Kondisi yang mempermudah penyebaran infeksi

1 penyebab dan cara diidentifikasi
penularan infeksi
1.3 Cara/pola penyebaran infeksi dapat dijelaskan
1
2.1 Pengetahuan klien/pasien diidentifikasi

1
2.2 Pemahaman klien/pasien terhadap infeksi

Mempersiapkan dijelaskan
klien/pasien dalam
2
pencegahan infeksi 2.3 Sumber-sumber penyebab dan proses penyebaran
nosokomial dijelaskan 1
2.4 Keterlibatan klien/pasien terhadap pencegahan

infeksi dijelaskan/identifikasi
3.1 Tindakan medical aseptik seperti mencuci tangan

sebelum/sesudah tindakan teknik pemisahan
seperti pakai sarung tangan, menjaga lingkungan
bersih dilakukan sesuai SOP
3.2 Tindakan surgical antiseptic seperti
menggunakan alat steril, cuci tangan, aseptik,
Melakukan tindakan tindakan steril, pasang kateter, pasang infus
3 pencegahan terhadap dilakukan sesuai SOP
infeksi nosokomial
3.3 Proteksi dengan standar universal precaution
dilakukan sesuai SOP 1
3.4 Penghindaran pemberi asuhan dan pasien dari

droplet, cairan tubuh, darah dari pasien terinfeksi 1
dilakukan
4.1 Sistem pencatatan infeksi nosokomial dijelaskan
1
Melakukan pencatatan dan
4
pelaporan 4.2 Kejadian infeksi dicatat dan dilaporkan
1
PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA YA YA 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA YA 0
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0

KES.PG02.050.01 Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
1.1 Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter
serta hasil penyiapan (dispensing) dari farmasi 1
diverifikasi
1.2
Elemen Kompetensi 1: Rasio formula/kalkulasi obat digunakan.
Mengkalkulasi pemberian
1
obat/pengobatan secara 1.3
tepat Otoritas pemberian obat ditaati. 1
1.4 Konsultasi ulang dengan dokter dan pakar

1
keperawatan dilakukan.
2.1 Identitas klien / pasien dikaji
2.2 Posisi klien / pasien dibantu dan ditenangkan

1
Elemen Kompetensi 2 : 2.3 Tanda vital klien / pasien dikaji.
Menyiapkan klien/pasien
2
untuk memperoleh obat-
obatan 2.4 Hasil pemeriksaan penunjang dicek.
2.5 Tujuh prinsip dasar dipaham

2.6 Kebiasaan diet dan sosial serta riwayat reaksi
obat sebelumnya dideteksi. 1
3.1 Medication error dipahami

1
Elemen Kompetensi 3: 3.2 Peralatan dan teknik dan route pemberian obat
Menyiapkan alat dan obat- dicek. 1
3
obatan sesuai teknik 3.3 Defect produk obat dicek
pemberiannya
3.4 Faktor faktor yang mempengaruhi aksi dan
respon klien/pasien dan obat-obatan 1
diidentifikasi.
4.1 Masa berlaku dan label obat diperiksa
4.2 Obat-obat tertentu yang dihentikan dan instruksi
obat dicek.
4.3 Pendidikan dan informasi pemberian obat
disampaikan pada klien/pasien.
4.4 Informasi tentang klien/pasien yang tidak jelas
Elemen Kompetensi 4: dan abreviasi yang tidak jelas pemberian obat 1
4 Melaksanakan pemberian ditunda
obat-obatan 4.5 Obat-obat tertentu yang dihentikan dan instruksi
obat dicek.
1
4.6 Pendidikan dan informasi pemberian obat

disampaikan pada klien/pasien.
4.7 Informasi tentang klien pasien yang tidak jelas
dan abreviasi yang tidak jelas pemberian obat
ditunda
5.1 Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang
Elemen Kompetensi 5: utama (adverce reaction dan dose related
5 Mengevaluasi hasil reactions) dideteksi.
pemberian obat 5.2 Tanda vital klien/pasien dipantau. 1
5.3 Data/nilai pemberian obat tertentu diperiksa
Elemen Kompetensi 6: 6.1 Reaksi dan efek sampingan obat dicatat dalam
Mendokumentasikan format terstandar. 1
6 pemberian obat-obatan
sesuai dengan pedoman 6.2 Nama, dosis, metoda, waktu dan data-data khusus
dicatat dalam format. 1
instruksi
PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA YA YA 0 OBS
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
0 YA YA YA 0
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0

0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT

0 0 PORT

KES.PG02.053.01 Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
Elemen Kompetensi 1: 1.1 Kebutuhan klien / pasien akan produk darah seperti
1
Mengidentifikasi / whole blood, trombosit di identifikasi
1 memastikan kebutuhan
klien / pasien akan produk 1.2 Order dokter akan produk darah di pastikan
darah
2.1 Kebutuhan akan produk darah di komunikasikan
Mempersiapkan
2 2.2 Tujuan pemberian produk darah di sampaikan 1
klien/pasien yang akan
mendapatkan produk darah
2.3 Cara pemberian di komunikasikan sesuai SOP
3.1 Kebutuhan alat di identifikasi sesuai SOP. 1

Elemen kompetensi 3 :
Mempersiapkan alat dan
3 3.2 Produk darah yang akan di beri meliputi
bahan ( darah / produk kecocokan, kadaluarsa dan lain- lain di periksa 1
darah ) kembali
3.3 Jumlah pemberian sesuai order di pastikan
4.1 Nama, kode darah, jumlah, jenis, golongan darah yang

akan di berikan di cocokan
Elemen kompetensi
4.2 Darah / produk yang masih dingin dari alat
4 4:Melakukan pemberian penyimpanan di normalkan.
produk darah 4.3 Produk darah yang di pakai di yakini terbebas dari
kontaminasi.
4.4 Intra Vena line ( IV line ) di pasang sesuai SOP 1
4.5 Setiap penggantian kemasan di berikan Nacl 0,9 % 1
5.1 Respon setelah pemberian transfusi seperti menggigil,

alergi atau reaksi transfusi darah di identifikasi
Element kompetensi 5:
5
Melakukan evaluasi 5.2 Reaksi dan respon klien/pasien di analisa 1
5.3 Tindak lanjut yang sesuai di lakukan
Element kompetensi 6: 6.1 Pemberian produk darah meliputi jumlah dan lama
Mendokumentasikan pemberian di catat
6 6.2 Respon klien terhadap pemberian darah di catat 1
respon klien / pasien dan
tindakan keperawatan
PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT

0 0 PORT

KES.PG02.045.01 Melakukan Perawatan Luka.
INDIKATOR UNJU
Pengetahuan
1.1 Tingkat nyeri berhubungan dengan luka dan
1
penggantian balutan didentifikasi.
1.2
Resiko/tanda-tanda infeksi pada luka diidentifikasi.
1.3
Kondisi luka dikaji. 1
Mengidentifikasi kebutuhan
1
akan perawatan luka 1.4
Proses penyembuhan diidentifikasi. 1
1.5 Jenis perawatan yang diperlukan (oklusif, non oklusif,

non ordhering, basah-kering, pengobatan
diidentifikasi).
1.6 Kabutuhan fasilitas seperti balutan (bandage)
1
diidentifikasi.
2.1
KUK 2.1 Tujuan dan prosedur dijelaskan.
Mempersiapkan
2 klien/pasien yang akan 2.2 KUK 2.2 Rasa nyeri yang mungkin dialami dijelaskan.
menerima perawatan luka
2.3 KUK 2.3 Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri 1
disaat penggantian balutan dijelaskan.
3.1 KUK 3.1 Daftar alat kebutuhan perawatan
1
diidentifikasi sesuai standar.
3.2 KUK 3.2 Jenis bahan dan obat atau order antiseptik 1
sesuai order ditentukan.
3.3
Mempersiapkan alat dan KUK 3.3 Fungsi dan kegunaan alat diidentifikasi. 1
3
bahan
3.4
KUK 3.4 Kondisi peralatan diperiksa dan siap pakai. 1
3.5 KUK 3.5 Kemungkinan bahaya kecelakaan kerja 1

diidentifikasi.
3.6 KUK 3.6 Aspek steril dijaga dengan ketat.
KUK 4.1 Prinsip sterilitas ketat saat ganti balutan
4.1 dijaga ketat. 1
KUK 4.2 Penggantian balutan luka secara steril
4.2 dilakukan sesuai SOP. 1
KUK 4.3 Bila ada drainase, perawatan luka dengan
4.3 drainase dilakukan sesuai SOP.
KUK 4.4 Jika indikasi Sevetenus Binder (semacam
bandage khusus untuk daerah obdomen) 1
4.4 dipasang/dipakaikan sesuai SOP.
Melakukan tindakan 4.5 KUK 4.5 Hemovas suction diode dijaga sesuai SOP.
4 merawat luka 4.6 KUK 4.6 Jika diperlukan, irigasi luka dilakukan.
KUK 5.1 Terjadinya granulasi jaringan dan
5.1 penyembuhan dievaluasi. 1
5.2 KUK 5.2 Drainase dari luka diobservasi dan dinilai. 1
5.3 KUK 5.3 Suction memovae (bila pakai) dijaga. 1
KUK 5.4 Scultenus binder penyanggah abdomen bila
5 Melakukan evaluasi 5.4 ada dijaga. 1
6.1 KUK 6.1 Semua hasil pengkajian dicatat. 1
KUK 6.2 Respon klien/pasien seperti granulasi kulit,
Melakukan dokumentasi tidak ada drainase/normal drainase atau sebaliknya
respon pasien dan tindakan 6.2 dicatat. 1
6 yang dilakukan 6.3 KUK 6.3 Tindakan keperawatan luka dicatat. 1
INDIKATOR UNJUK KERJA METODE PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA ya 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
ALAT &
PERANGKAT BAHAN
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
KES.VK01.002.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
1.1 Gejala kebutuhan oksigen diidentifikasi dengan
tepat 1
Elemen Kompetensi 1: 1.2 Data yang teridentifikasi dianalisis

1 Mengidentifikasi kebutuhan
oksigen
1.3 Kebutuhan oksigen dikolaborasikan
1
2.1 Tujuan dan prosedur pemberian oksigen

dijelaskan 1
2.2 Kemungkinan hambatan dijelaskan

Mempersiapkan
2 2.3 Indikator keberhasilan dijelaskan kepada
klien/pasien yang akan
diberikan oksigen klien/pasien 1
3.1 Daftar kebutuhan alat pemberian oksigen

diidentifikasi sesuai standar
3.2 Fungsi dan kegunaan alat dijelaskan
3.3 Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai
Mempersiapkan alat sesuai 1
3
teknik yang
3.4 Kemungkinan bahaya kecelakaan kerja:
direkomendasikan kebakaran, dihindari 1
3.5 Aspek keamanan (bersih, steril) dijaga
1
4.1 Jalan nafas yang bersih dipertahankan (jalan nafas

paten) 1
Elemen Kompetensi 4: 4.2 Posisi semi fowler/fowler dilakukan 1

4 Melaksanakan tindakan 4.3 Pembersihan jalan nafas dilakukan sesuai SOP
pemenuhan oksigen
4.4 Teknik pemberian oksigen dipilih sesuai dengan
tingkat kebutuhan oksigen 1
5.1 Respon fisik diobservasi, meliputi sesak
berkurang, klien/pasien tenang
Mengevaluasi hasil
5
tindakan pemenuhan 5.2 Respon psikologis diobservasi: keluhan berkurang,
kebutuhan oksigen klien/pasien dapat istirahat
5.3 Respon klien/pasien dianalisa
5.4 Tindak lanjut dilakukan sesuai hasil evaluasi 1
6.1 Data hasil evaluasi dicatat
Mendokumentasikan 1
6 pelaksanaan tindakan
pemenuhan kebutuhan
oksigen 6.2 Respon klien/pasien dicatat
6.3 Tindak lanjut dicatat 1
PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA YA YA 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
0 YA YA YA 0
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0

0 0 PORT

0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda-Tanda Vital.
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
1.1 Klien/pasien yang yang akan dilakukan

pengukuran tanda-tanda vital diidentifikasi sesuai 1
Mengidentifikasi kegiatan
1 pengukuran tanda-tanda rencana asuhan keperawatan .
vital klien/pasien 1.2 Koordinasi dengan perawat senior dilakukan
untuk validasi kegiatan pengukuran tanda-tanda
vital
2.1 Salam disampaikan.
2 Melakukan salam 1
Mempersiapkan alat-alat 3.1 Set alat pengukuran tanda-tanda vital

3 pengukuran tanda-tanda dipersiapkan.
vital 3.2 Set alat-alat dibawa ke dekat klien/pasien
1
Mempersiapkan Klien/pasien yang akan dilakukan pengukuran tanda
4 Tujuan dan langkah-langkah pengukuran
klien/pasien
tanda-tanda vital dijelaskan 1
5.1. Cuci tangan dilakukan
5.2. Pengukuran suhu tubuh dilakukan

5.3 Pengukuran nadi klien/pasien dilakukan
5.4. Pengukuran pernafasan klien/pasien dilakuk 1
Melakukan pengukuran
5
tanda-tanda vital
5.5. Pengukuran tekanan darah dilakukan 1
5.6. Jika terdapat hasil yang menyimpang dilaporkan kepada per

5.7. Tangan dicuci 1
5.8. Set alat pengukuran tanda-tanda vital dibersihkan dan diletakkan kemb
6.1. Hasil tindakan pengukuran tanda-tanda vital 1
6 Melakukan pencatatan dan
pelaporan 6.2. Hasil yang dicatat, dilaporkan 1
PERANGKAT
UJI UJI PROTO
Ketrampilan Sikap OBSERVASI
TULIS LISAN FOLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
0 YA YA YA 0
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
KES.VK01.002.01 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan.
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
1.1 Prinsip-prinsip etika-etiket dalam

1
keperawatan dijelaskan.
Mengidentifikasi prinsip
1
etika-etiket
Kondisi klien/pasien dan keluarga diidentifikasi

2.1 Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan
1
selama berhubungan dengan klien/pasien.
2.2 Sikap empati diperlihatkan.
2 Melakukan komunikasi 2.3 Sikap sabar, respek, dan sopan

diperlihatkan.
1
2.4 Saling percaya antara perawat klien/pasien

diperlihatkan selama berkomunikasi.
2.5 Peka dan diskusi, argumentasi tentang

sikap etis dilakukan.
PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
KES.PG02.018.01 Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan Yang Nyata Dan Potensial Terhadap Klien
INDIKATOR UNJUK
Pengetahuan
1.1 Persepsi klien/pasien terhadap resiko
keamanan yang mungkin timbul diidentifikasi,
1
mencakup bahaya di rumah, di tempat pekerjaan
atau di tempat umum.
Mengkaji kemampuan 1.2 Kejadian kecelakaan masa lalu

1 klien/pasien untuk diidentifikasi, misalnya yang terkait dengan stres
berfungsi dengan aman emosional, kelelahan, kurangnya kesadaran
terhadap bahaya yang berhubungan dengan
berbagai kegiatan, menurunnya kesehatan.
1.3 Data yang terkumpul dianalisa. 1
2.1 Pola normal terkait dengan praktik yang

aman dalam menghadapi resiko diidentifikasi,
1
misalnya pemahaman tentang kesehatan dan
keamanan di tempat kerja.
2.2 Perubahan dalam status kesehatan terkait

dengan pengetahuan, persepsi, sensasi,
exercise yang memungkinkan klien/pasien
berada dalam bahaya diidentifikasi misalnya:
obat-obatan yang dipakai klien/pasien, efek
samping.
Mengidentifikasi resiko
2.3 Perilaku tidak aman atau gangguan fungsi
keamanan/ keselamatan
2 fisiologis diidentifikasi, misalnya: laporan klien 1
klien/pasien yang mungkin tentang luka bakar karena api.
terjadi
2.4 Kondisi fisik klien/pasien diperiksa
mencakup: sistem neurologik, sistem
kardiovaskular dan respirasi, integritas kulit dan
mobilitas, G I tract, immunitas.
2.5 Sistem kesehatan klien/pasien diidentifikasi

melalui pemeriksaan Neuropsychological,
tekanan darah, Electrocardiogram (ECG), fungsi
pulmonary, Complete blood count (CBC), fungsi
ginjal dan gula darah.
3.1 Data yang terkumpul dianalisa untuk

menetapkan masalah klien/pasien yang
berhubungan dengan resiko terjadinya
kecelakaan, baik internal maupun eksternal.
3.2 Karakteristik masalah klien/pasien
1
ditetapkan, misalnya yang terkait dengan:
3.2.1 Perubahan fungsi fisilogis 1
3.2.2 Gangguan fisik 1
3.2.3 Status psikologis 1

Menetapkan masalah
3.2.4 Kondisi lingkungan 1
klien/pasien yang terkait
3 dengan resiko keamanan/ 3.3 Masalah klien/pasien terkait lainnya
keselamatan diidentifikasi, mencakup:
3.3.1. Resiko terjadinya aspirasi 1
3.3.2. Pola nafas tidak efektif
3.3.3. Kelelahan
3.3.4. Resiko terjadinya infeksi
3.3.5. Resiko terjadinya keracunan 1
3.3.6. Lemas/ kekurangan nafas 1
3.3.7. Resiko terjadinya trauma
3.3.8. Ketidak mampuan dalam melakukan
kegiatan sehari- hari.
4.1 Masalah klien/pasien yang terkait dengan
Mendokumentasikan resiko keamanan/ keselamatan dicatat pada 1
masalah klien/pasien yang dokumen klien/pasien.
4 terkait dengan resiko
keamanan/ keselamatan 4.2 Tindakan keperawatan yang direncanakan
dicatat.
1
Potensial Terhadap Klien/Pasien.

PERANGKAT
UJI PROTOF
LISAN OLIO
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
0 YA YA 0 0
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA 0 0 0 OBS
1 1 YA YA YA 0 OBS
0 YA YA 0 0
0 YA YA 0 0
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA 0 0 YA OBS
1 1 YA YA YA YA OBS
0 YA YA YA 0
1 1 YA 0 0 YA OBS
0 0 0 YA 0
0 YA YA YA 0
0 YA YA YA 0
ALAT &
BAHAN
PERANGKAT
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0
DP.TULIS DP.LISAN 0

0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT
0 0 PORT

PK1-Form3-PemenuhanCairan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PK1-Form3-PemenuhanCairan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM 3 - PERENCANAAN ASESMEN

PAKET KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I (PK I)

1.2 Data dan informasi yang

6.1 Hasil pengkajian dicatat.

6.2 Aktifitas tindakan

6.4 Jumlah cairan dan alat

YA OBS DP.TULIS DP.LISAN 0

YA OBS DP.TULIS DP.LISAN 0

1.1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai

1.3. Aspek keamanan dan kenyamanan dijaga.

2.1 Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan. 1

2.3 Indikator keberhasilan disampaikan. 1

3.1. Data riwayat keperawatan diidentifikasi. 1

4.1 Data hasil anamnesa dan pemeriksaan

Melakukan dokumentasi 5.1. Hasil pengkajian dicatat. 1

INDIKATOR UNJUK KERJA METODE

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

2.1 Format yang terkait mulai dari pengkajian sampai

3.1 Format dokumentasi diperiksa dan dinilai serta

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

Elemen Kompetensi 1: KUK 1.2 Identitas perawat disampaikan.

KUK 2.1 Tujuan melakukan

KUK 2.8 Komunikasi melalui tulisan

Elemen Kompetensi 3: KUK 3.2 Akhir komunikasi disampaikan

KUK 3.3 Salam perpisahan/penutupan

INDIKATOR UNJUK KERJA METODE

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

KUK 1.1 respon-respon klien/pasien terhadap

KUK 2.1 hubungan kepercayaan di tumbuhkan 1

KUK 3.1 pengumpulan data kembali setelah

KUK 4.1 Respon klien/pasien atas tindakan dilakukan. 1

KUK 5.1 Setiap tindakan dan perubahan rencana

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

Mengidentifikasi sumber 1.2 Kondisi yang mempermudah penyebaran infeksi

2.1 Pengetahuan klien/pasien diidentifikasi

2.2 Pemahaman klien/pasien terhadap infeksi

2.4 Keterlibatan klien/pasien terhadap pencegahan

3.1 Tindakan medical aseptik seperti mencuci tangan

3.4 Penghindaran pemberi asuhan dan pasien dari

DP.TULIS DP.LISAN PORT

1.4 Konsultasi ulang dengan dokter dan pakar

2.2 Posisi klien / pasien dibantu dan ditenangkan

2.5 Tujuh prinsip dasar dipaham

3.1 Medication error dipahami

4.6 Pendidikan dan informasi pemberian obat

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

DP.TULIS DP.LISAN PORT

2.1 Kebutuhan akan produk darah di komunikasikan

3.1 Kebutuhan alat di identifikasi sesuai SOP. 1

4.1 Nama, kode darah, jumlah, jenis, golongan darah yang

5.1 Respon setelah pemberian transfusi seperti menggigil,