BERITA ACARA

PELANGGARAN KODE ETIK / DISIPLIN / PROSEDUR KERJA

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

Tanggal kejadian :
Nama:
Jabatan / Unit kerja :
Kesalahan :

Kronologi kejadian :

Tindak lanjut :

Pemeriksa
Yang bersangkutan Atasan langsung

( ) ( )
NIK. NIK.

Mengetahui

Pejabat atasan langsung Sub Bagian Kepegawaian

( ) ( )
NIK. NIK.

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lhr. :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan / Unit kerja :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya telah melanggar kode etik / disiplin / prosedur
kerja
yaitu……………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Sehubungan dengan itu Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi dan bersedia diberi sanksi.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Banyuwangi,
…………………………….

Yang menyatakan

( )

Mengetahui

Pejabat atasan langsung Sub Bagan Kepegawaian Atasan langsung

( ) ( ) ( )
LEMBAR PERINGATAN LISAN
 PELANGGARAN KODE ETIK / DISIPLIN / PROSEDUR KERJA
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

Disampaikan dengan hormat, bahwa untuk meningkatkan kinerja dan kepuasan pasien maka Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan/Unit kerja :

Memberikan peringatan lisan kepada :

Nama :
Tempat/Tgl.lhr :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan/Unit kerja :

Atas pelanggaran/kelalaian yang telah dilakukan yaitu :

Bukti fisik :

Kategori peringatan lisan : Peringatan lisan I / Peringatan lisan II / Peringatan lisan III ( coret yang
tidak perlu )

Bila dalam masa 3 (tiga) bulan sejak peringatan ini dikeluarkan terjadi kesalahan yang sama dan atau
sebanding dengan kesalahan sebelumnya, maka akan dikeluarkan peringatan selanjutnya.
Demikian surat peringatan lisan ini dikeluarkan untuk dijadikan perhatian.

Banyuwangi, ---------------------------------------

Yang bersangkutan Atasan langsung

( ) ( )

Mengetahui

Kepala Bidang/Bagian………………… Sub Bagian Kepegawaian

( ) ( )
NIK. NIK.
 LEMBAR PERINGATAN I
PELANGGARAN KODE ETIK / DISIPLIN / PROSEDUR KERJA
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

Disampaikan dengan hormat, bahwa untuk meningkatkan kinerja dan kepuasan pasien maka Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan/Unit kerja :

Memberikan peringatan I kepada :

Nama :
Tempat/Tgl.lhr :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan/Unit kerja :

Atas pelanggaran/kelalaian yang telah dilakukan yaitu :

Bukti fisik :

Sanksi :
Terhitung mulai tanggal …………………………………
Kategori peringatan I : Pelanggaran ringan / sedang / berat ( coret yang tidak perlu )

Bila dalam masa 3 (tiga) bulan sejak peringatan ini dikeluarkan terjadi kesalahan yang sama dan atau
sebanding dengan kesalahan sebelumnya, maka akan dikeluarkan peringatan selanjutnya.
Demikian Surat Peringatan I ini dikeluarkan untuk dijadikan perhatian.

Banyuwangi, ---------------------------------------

Yang bersangkutan Kepala Bidang/Bagian

………………………

( ) ( )
Mengetahui

Direktur Sub Bagian Kepegawaian

( ) ( )
NIK. NIK.
 LEMBAR PERINGATAN II
PELANGGARAN KODE ETIK / DISIPLIN / PROSEDUR KERJA
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

Disampaikan dengan hormat, bahwa untuk meningkatkan kinerja dan kepuasan pasien maka Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan/Unit kerja :

Memberikan peringatan II kepada :

Nama :
Tempat/Tgl.lhr :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan/Unit kerja :

Atas pelanggaran/kelalaian yang telah dilakukan yaitu :

Bukti fisik :
Sanksi :
Terhitung mulai tanggal …………………………………

Kategori peringatan II : Pelanggaran ringan / sedang / berat ( coret yang tidak perlu )

Bila dalam masa 3 (tiga) bulan sejak peringatan ini dikeluarkan terjadi kesalahan yang sama dan atau
sebanding dengan kesalahan sebelumnya, maka akan dikeluarkan peringatan selanjutnya.
Demikian Surat Peringatan II ini dikeluarkan untuk dijadikan perhatian.

Banyuwangi, ---------------------------------------

Yang bersangkutan Kabag. Adm. dan Keuangan

( ) ( )
Mengetahui

Direktur Sub Bagian Kepegawaian

( ) ( )
NIK. NIK.
 LEMBAR PERINGATAN III
PELANGGARAN KODE ETIK / DISIPLIN / PROSEDUR KERJA
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH BANYUWANGI

Disampaikan dengan hormat, bahwa untuk meningkatkan kinerja dan kepuasan pasien maka Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan/Unit kerja :

Memberikan peringatan III kepada :

Nama :
Tempat/Tgl.lhr :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan/Unit kerja :

Atas pelanggaran/kelalaian yang telah dilakukan yaitu :

Bukti fisik :
Sanksi :
Terhitung mulai tanggal …………………………………

Kategori peringatan III : Pelanggaran ringan / sedang / berat ( coret yang tidak perlu )

Bila dalam masa 3 (tiga) bulan sejak peringatan ini dikeluarkan terjadi kesalahan yang sama dan atau
sebanding dengan kesalahan sebelumnya, maka akan dikeluarkan peringatan selanjutnya.
Demikian Surat Peringatan III ini dikeluarkan untuk dijadikan perhatian.

Banyuwangi, ---------------------------------------

Yang bersangkutan Direktur

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lhr. :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan / Unit kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya telah menerima / menolak
Peringatan lisan I / Peringatan lisan II / Peringatan lisan III yang telah diberikan kepada Saya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Banyuwangi,
…………………………….

Yang menyatakan

( )

Mengetahui

Pejabat atasan langsung Sub Bagan Kepegawaian Atasan langsung

( ) ( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lhr. :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan / Unit kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya telah menerima / menolak Surat
Peringatan I / Surat Peringatan II / Surat Peringatan III yang telah diberikan kepada Saya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Banyuwangi,
…………………………….

Yang menyatakan

( )

Mengetahui

Kabag. Adm & Keuangan Pejabat atasan langsung Sub Bag.Kepegawaian

( ) ( ) ( )

Direktur

( )