DEPARTEMEN KEPERAWATAN HERMINA HOSPITAL GRUP

KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA........................................

Alamat : ..........................................................................................................
Email : ............................. Phone : ............................

FR-KRDNT-PRWT-03. FORMULIR ASSESEMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Penguji : Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten
(BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta
aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri

Kelompok Unit Kompetensi : Perawat Pelaksana 1

Nomor : Plk.1/Bedah 05/KRDNT/PRWT/HHG

Judul : kemampuan melakukan tindakan keperawatan memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit

KOMPONEN ASESSMEN DAFTAR PENILAI BUKTI – BUKTI

MANDIRI PERTANYAAN AN PENDUKUNG
ELEMEN KRITERIA ( ASESSMEN MANDIRI K BK KOD V A C S
KOMPETENSI UNJUK KERJA / SELF ASESSMENT ) E
1.Mengidentifi 1.1. Data dan 1.1.1. Apakah saudara
kasi klien/ status mengkaji data dan
pasien yang keseimbanga status
n cairan dan keseimbangan
mempunyai
elektrolit cairan dan
risiko pasien dikaji elektrolit pasien.
gangguan
kesimbangan
cairan dan
elektrolit

2. Menyiapkan 2.1. Klien/pasien 2.1.1. Apakah saudara

klien/ pasien dan keluarga menginformasika
sebelum diberikan n tentang cara
 melakukan informasi pemberian cairan
tindakan tentang dan elektrolit
pemenuhan beberapa pada klien/pasien
kebutuhan cara dan keluarga
cairan dan pemberian
elektrolit cairan dan
elektrolit 2.2.1. Apakah saudara
2.2. Posisi pasien mengatur secara
diatur secara nyaman posisi
nyaman saat pasien saat
pemberian pemberian cairan
cairan dan dan elektrolit
elektrolit

3. Menyiapkan 3.1 Instruksi 3.1.1. Apakah saudara

bahan dan dokter meneliti instruksi
peralatan diteliti dokter yang
sesuai diberikan
dengan jenis
dan jumlah 3.2. Macam, 3.2.1. Apakah saudara
dan teknik jenis cairan menyiapkan
dan macam, jenis
pemberian
elektrolit cairan dan
disiapkan elektrolit yang
diberikan
3.3.1 Apakah saudara
3.3 Peralatan menyapkan
dan peralatan dan
cairan/elektr cairan elektrolit
olit sesuai kebutuhan
disiapkan
sesuai
kebutuhan 3.4.1 Apakah saudara
3.4 Kebersihan menjaga
dan sterilitas kebersihan dan
dijaga kesterilan saat
melakukan
tindakan
4.Melaksanaka 4.1. Berbagai 4.1.1. Apakah saudara
n berbagai Teknik dan melaksanakan
tindakan dan prosedur sesuai SPO
teknik pemberian Dalam
keperawatan cairan dan pemberian
pemberian elektrolit cairan dan
cairan dan dilaksanakan ellektrolit
berdasarkan
elektrolit
SOP.
4.2.1. Apakah anda
4.2. Kondisi dan mengobservasi
keluhan serta kondisi dan
respon keluhan serta
pasien respon pasien
selama selama
pemberian pemberian
cairan dan cairan dan
 elektrolit elektrolit.
diobservasi .

5. Mengevalu 5.1. Hasil yang 5.1.1. Apakah saudara

asi dicapai menidentifikasi
efektifitas diidentifikasi hhasil yang
tindakan sudah dicapai.
keperawata
n. 5.2. Respon dan 5.4.1. Apakah saudara
keluhan memantau
klien/pasien respon dan
dan tanda- keluhan
tanda klinis klien/pasien dan
klien/pasien tanda-tanda
dipantau klinis
klien/pasien
5.3. Intake dan 5.4.2. Apakah saudara
output mengukur
pasien di intake dan out
ukur put pasien

5.4. Tindak 5.4.3. Apakah saudara

lanjut menetapkan
evaluasi tindak lanjut
pasien dari evaluasi
ditetapkan. pasien

6. Mendokum 6.1. Hasil 6.1.1. Apakah saudara

entasikan pengkajian mencatat hasil
kegiatan terkait cairan pengkajian
intervensi dan terkait cairan
keperawat elektrolit dan elektrolit
an pasen pasien.
dicatat.
6.3.1. Apakah saudara
mencatat dan
6.2. Aktifitas melaporkan
tindakan aktifitas
keperawatan tindakan
dicatat dan keperawatan
dilaporkan pada saat
pada saat diserah
diserah terimakan
terimakan. 6.3.2. Apakah saudara
6.3. Pencatatan melakukan
dilakukan pencatatan
sesuai SOP tindakan yang
dilakukan
sesuai SPO
Rekomendasi Asessor : Peserta :

Nama

Tanda tangan / Tanggal

Catatan : Penguji / Assesor :

Nama

Tanda tangan / Tanggal

Keterangan :

Pada kolom catatan dapat diisi dengan keterangan :

 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian kompetensi ( K ), pengakuan kompetensi asesi
dapat diterima
 Rekomendasi Asesor ditulis bila Asesmen mandiri penilaian belum kompetensi (BK ), pengakuan kompetensi
asesi tidak dapat diterima