FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama
P :
: _____________,
es ___________________ Tanggal/Waktu
____________
er _____
ta
Nama
A : :
se ___________________ Tempat _____________________
so _____ _____
r

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan
pahami dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
 Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Pendukun
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK g
Elemen Kompetensi 1: Pengkajian ( Melakukan Assesment)
1.1 Pemeriksaan fisik 1.1 Apakah saudara mampu menjelaskan
pada ibu hamil pemeriksaan fisik pada ibu hamil
dijelaskan
1.2 Proses persalinan 1.2 Apakah saudara mampu menjelaskan
pada ibu hamil proses persalinan pada ibu hamil
dijelaskan
1.3 Pemeriksaan 1.3 Apakah saudara Mampu menjelaskan
penunjang pada ibu pemeriksaan penunjang yang biasa
hamil dijelaskan dilakukan pada ibu hamil
1.4 Pengkajian pada
bayi baru lahir 1.4 Apakah saudara mampu menjelaskan
dijelaskan pengkajian pada bayi baru lahir

Elemen Kompetensi 2: Diagnosa Kebidanan

1.1 Diagnosa
Kebidanan
berdasarkan hasil 1.1 Apakah saudara mampu merumuskan
anamnesa dan diagnosa kebidanan berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik anamnesa dan pemeriksaan fisik
dirumuskan

1.2 Diagnosa kebidanan 1.2 Apakah saudara mampu memprioritaskan

berdasarkan hasil dignosa kebidanan berdasarkan hasil
anamnesa dan anamnesa dan pemeriksaan fisik
periksaan fisik
diprioritaskan
Elemen Kompetensi 3 : Perencanaan Kebidanan

1.1 Tindakan kebidanan 1.1 Apakah saudara mampu menetapkan

mandiri dan tindakan kebidanan mandiri dan
kolaboratif kolaboratif
ditetapkan
1.2 Macam-macam 1.2 Apakah saudara mampu menyebutkan
kehamilan beserta macam-macam kehamilan beserta contoh
contoh disebutkan

Elemen Kompetensi 4 : Menetapkan prinsip infeksi nasokomial

1.1 kondisi yang 1.1 Apakah saudara Mampu mengidentifikasi
mempermudah Kondisi yang mempermudah penyebaran
penyebaran infeksi infeksi
diidentifikasi
1.2 Tujuan dan tekhnik 1.2 Apakah saudara Mampu menjelaskan
pencegahan infeksi tujuan dan tekhnik pencegahan infeksi
nasokomial nasokomial
dijelaskan
1.3 Cuci tangan 1.3 Apakah saudara Mampu melakukan cuci
dilakukan tangan dilakukan
1.4 Prinsip aseptic dan
anaseptik digunakan 1.4 Apakah saudara Mampu menggunkan
selama prinsip aseptic dan antiseptik digunakan
menggunakan alat- selama menggunakan alat-alat steril dan
alat steril dan tindakan steril
tindakan steril
1.5 Proteksi dengan 1.5 Apakah saudara Mampu melakukan
standar precaution proteksi dengan standar precaution
dilakukan sesuai dilakukan sesuai dengan SOP
dengan SOP
1.6 Penanganan 1.6 Apakah saudara Mampu melakukan
sampah medis dan penanganan sampah medis dan non
non medisdilakukan medis sesuai dengan SOP
sesuai dengan SOP
1.7 Sistem pencatatan 1.7 Apakah saudara Mampu menjelaskan
infeksinasokomial sistem pencatatan infeksi nasokomial
dijelaskan

Elemen Kompetensi 5 : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

1.1 Tujuan dan 1.1 Apakah saudara Mampu menjelaskan
prosedur tujuan dan pemberian oksigen
pemberian oksigen
dijelaskan 1.2 Apakah saudara Mampu menjelaskan
1.2 Indikator indikator keberhasilan yang dapat
keberhasilan dijelakan kepad pasien
dijelaskan kepada
pasien 1.3 Apakah saudara Mampu menjelaskan
1.3 Jalan nafas yang cara mempertahankan jalan nafas
bersih yang bersih
dipertahankan
1.4 Pembersihan jalan 1.4 Apakah saudara Mampu melakukan
nafas dilakukan pembersihan jalan nafas sesuai SOP
sesuai dengan SOP
1.5 Tekhnik pemberian
1.5 Apakah saudara Mampu memilih
Oksigen dipilih
tekhnik pemberian oksigen sesuai
sesuai dengan
dengan kebutuhan
tingkat kebutuhan
oksigen
Elemen Kompetensi 6 : Memfasilitasi pemenuhan cairan dan elektrolit
1.1 Macam dan jenis
cairan elektrolit 1.1 Apakah saudara Mampu menyiapkan
disiapkan macam dan jenis cairan elektrolit
1.2 Jenis dan tekhnik 1.2 Apakah saudara Mampu mengidentifikasi
pemberian Jenis dan tekhnik pemberian
diidentifikasi 1.3 Apakah saudara Mampu melaksanakan
1.3 Tekhnik pemberian Tekhnik pemberian cairan dan elektrolit
cairan dan elektrolit SOP
dilaksanakan 1.4 Apakah saudara Mampu mengatur
berdasarkan SOP tetesan dan aliran cairan
1.4 Tetesan dan aliran
cairan diatur
Elemen Kompetensi 8 : Mengukur tanda-tanda vital
1.1 Set alat 1.1 Apakah saudara Mampu menyiapkan Set
pengukuran tanda- alat pengukuran tanda-tanda vital
tanda vital
dipersiapkan
1.2 Pengukuran 1.2 Apakah saudara Mampu melakukan
tekanan darah pengukuran tekanan darah
dilakukan
1.3 Pengukuran suhu 1.3 Apakah saudara Mampu melakukan
tubuh dilakukan Pengukuran suhu tubuh
1.4 Pengukuran nadi
klien dilakukan 1.4 Apakah saudara Mampu melakukan
1.5 Pengukuran Pengukuran nadi klien
pernafasan
dilakukan 1.5 Apakah saudara Mampu melakukan
1.6 Jika terdapat hasil Pengukuran pernafasan
yang menyimpang
dilaporkan kepada 1.6 Apakah saudara Mampu melaporkan jika
perawat senior terdapat hasil yang menyimpang kepada
1.7 Set alat perawat senior
pengukuran tanda-
tanda vital 1.7 Apakah saudara Mampu membersihkan
dibersihkan dan set alat pengukuran tanda-tanda vital
diletakkan kembali
ketempatnya

Elemen Kompetensi 9 : Memberikan obat secra aman dan tepat

1.1 Rasio/formula obat
digunakan 1.1 Apakah saudara Mampu menyiapkan
1.2 Alat dan obat- obat-obatan yang diperoleh klien
obatan
dipersiapkan 1.2 Apakah saudara Mampu menyiapkan
sesuai tekhnik alat dan obat-obatan sesuai tekhnik
pemberian pemberian
1.3 Pemberian obat
dilaksanakan 1.3 Apakah saudara Mampu melaksanakan
1.4 Berbagai kategori pemberian obat
efek dan reaksi
obat yang utama 1.4 Apakah saudara Mampu mendeteksi
dideteksi berbagai kategori efek dan reaksi obat
yang utama

Elemen Kompetensi 10 : Mengelola Pemberian Produk Darah secara Aman

1.1 Kebutuhan akan 1.1 Apakah saudara Mampu mengidentifikasi
produk darah kebutuhan akan produk darah
diidentifikasi
1.2 Kebutuhan dan 1.2 Apakah saudara Mampu menyampaikan
tujuan akan produk kebutuhan dan tujuan akan produk darah
darah disampaikan
1.3 Cara-cara 1.3 Apakah saudara Mampu menyampaikan
pemberian cara-cara pemberian
disampaikan
1.4 Respon setelah 1.4 Apakah saudara Mampu mengidentifikasi
pemberian respon setelah pemberian transfusi
transfuse
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 11 : Menerapkan prinsip etika dalam kebidanan
1.1 prinsip –prinsip 1.1 Apakah saudara Mampu menerapkan
moral (universal) prinsip –prinsip moral (universal) selama
diterapkan selama berhubungan dengan pasien
berhubungan
dengan pasien 1.2 Apakah saudara Mampu memperlihatkan
1.2 Sikap empati sikap empati
diperlihatkan
1.3 Sikap sabar, 1.3 Apakah saudara Mampu memperlihatkan
respek,dan sopan sikap sabar, respek,dan sopan
diperlihatkan

Elemen Kompetensi 13 : Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan

tindakan keperawatan
1.1 Melakukan pra 1.1 Apakah saudara Mampu melakukan pra
interaksi interaksi (salam, menyampaikan
identitas,menanyakan klien dan
1.2 Tujuan melakukan keluarga)
interaksi 1.2 Apakah saudara Mampu menyampaikan
disampaikan tujuan melakukan interaksi
1.3 Klien atau keluarga
diberi kesempatan 1.3 Apakah saudara Mampu memberikan
bertanya klarifikasi kesempatan klien untuk bertanya
1.4 Komunikasi melalui
telephon 1.4 Apakah saudara Mampu melaksanakan
dilaksanakan komunikasi melalui telephon
1.5 Komunikasi melalui
tulisan 1.5 Apakah saudara Mampu melaksanakan
dilaksanakan komunikasi melalui tulisan
1.6 Terminasi dilakukan
1.6 Apakah saudara Mampu melakukan
terminasi

Elemen Kompetensi 14 : Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan secara

aman melalui jaminan mutu
1.1 Kondisi-kondisi 1.1 Apakah saudara Mampu mengidentifikasi
resiko berbahaya/ kondisi-kondisi resiko berbahaya/ trauma
trauma diidentifikasi
1.2 Indikator mutu
asuhan
keperawatan 1.2 Apakah saudara Mampu menetapkan
dipenuhi indikator mutu asuhan keperawatan
1.3 Lingkungan yang
aman bagi klien
difasilitasi untuk 1.3 Apakah saudara Mampu memfasilitasi
dipenuhi lingkungan yang aman bagi klien
difasilitasi untuk dipenuhi

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal