FORM- 02 ASESMEN MANDIRI PK III

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : 14 core kompetensi
Judul : _____________________________________________________________________________________________

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai resiko

1.1 Data dan status 1.1 Apakah saudara mampu
1.2 Data yang mengidentifikasi Gejala dan tanda
teridentifikasi dengan tepat?
dianalisis.
1.2 Apakah saudara mampu
menganalisis Data yang sudah
teridentifikasi ?

Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan

2.1 Klien/pasien dan Apakah saudara mampu memberikan
keluarga informasi kepada klien dan keluarga
diberikan
informasi

2.2 Pasien alergik Apakah saudara mampu menentukan pasien

atau tidak alergi atau tidak?
ditentukan.

2.3 Posisi pasien Apakah Saudara mampu mengatur posisi

diatur secara pasien
dependen/bebas.

Elemen Kompetensi 3: Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan kebutuhan

3.1 Order dokter Apakah saudara memahami dan meneliti order
diteliti. dokter ?
3.2 Macam dan jenis Apakah saudara mampu mempersiapkan
alat dan bahan macam alat dan bahan yang akan digunakan?
disiapkan.

3.3 Kebersihan dan Apakah saudara mampu melakukan dan

sterilitas dijaga. menjaga kebersihan dan streilitas dalam
tindakan?
3.4 Kulit pasien Apakah saudara mampu membersihkan kulit
dibersihkan pasien?

Elemen Penilaian 4 : Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan

4.1 Jenis dan Apakah saudara mampu mengidentifikasi jenis
teknik dan teknik tindakan yang akan dilakukan?
pemberian
diidentifikasi.

4.2 Tindakan dan Apakah saudara mampu melakukan tindakan

prosedur dan prosedur keperawatan dengan benar?
keperawatan
ditentukan
4.3 Infeksi lokal Apakah saudara mampu mencegah infeksi
dicegah. local saat tindakan dan prosedur?

Apakah saudara mampu melakukan teknik dan

4.4 Teknik dan prosedur tindakan berdasarkan SOP?
prosedur
tindakan

4.5 Evaluasi Apakah saudara mampu melakukan evaluasi

tindakan terhadap tindakan yang dilakukan?
dilakukan

4.6 Kondisi dan Apakah saudara mampu melakukan

keluhan serta pemantauan/ observasi terhadap kondisi dan
respon pasien keluhan pasien serta respon pasien terhadap
diobservasi/ tindakan yang dilakukan?
dipantau.

Elemen Penilaian 5 :Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

5.1 Data implementasi Apakah Saudara mampu melakukan analisa
digunakan, data yang ditemukan
antara lain:
5.2 Hasil yang dicapai Apakah Saudara mampu mengidentifikasi hasil
diidentifikasi. yang dicapai ?
5.3 Respon dan Apakah Saudara mampu meneliti/memantau
keluhan respon dan keluhan pasien serta tanda tanda
klien/pasien
klinis pasien ?
dan tanda-
tanda klinis
klien/pasien
diteliti/dipantau.

5.4 Pemberian Apakah Saudara mampu Melakukan observasi

tindakan tindakan?
diobservasi.
5.5 Hasil pemeriksaan Apakah saudara mampu Melaporkan Hasil
penunjang pemeriksaan penunjang yang abnormal?
dicek/
dibandingkan
dan dilaporkan.

5.6 Keadaan Apakah Saudara mampu melaporkan keadaan

emergensi emergency dalam tindakan?
(kritis) dalam
pemberian
cairan,
dilaporkan
kepada dokter.

Elemen Penilaian 6 :Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

6.1 Hasil pengkajian Apakah Saudara Mampu melakukan dan
dicatat. mencatat hasil pengkajian ?
6.2 Aktifitas tindakan Apakah Saudara mampu mencatat dan
keperawatan melaporkan tindakan keperawatan saat serah
dicatat dan
terima pasien?
dilaporkan
pada saat
diserah
terimakan.

6.3 Respon dan Apakah Saudara mampu memeriksa respon

perkembangan dan perkembangan pasien setelah tindakan ?
klien/pasien
ditentukan.

6.4 Jumlah alat dan Apakah saudara mampu melakukan

bahan yang pencatatan alat dan bahan yang dipakai
dipakai dicatat.
dengan benar?
6.5 Dokumen Apakah Saudara mampu melakukan
ditandatangani. pendokumentasian asuhan dengan benar?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal