FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul : _____________________________________________________________________________________________

Penilaian Bukti-bukti
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan
Penduku
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Melakukan anamnesa klien/pasien secara komprehensif

1. Menyiapkan alat dan Apakah Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi

bahan untuk sesuai standar, kondisi tersedia dan siap
pengkajian digunakan ?.
02 Mempersiapkan Apakah tujuan, prosedur tindakan, hal yang
klien/pasien mungkin terjadi, dan indikator keberhasilan
disampaikan?.
03 Melakukan Apakah Data riwayat keperawatan, pemeriksaan
pengumpulan data fisik dan penunjang telah diidentifikasi ?.
04. Melakukan analisa Apakah data hasil anamnesa dan pemeriksaan
dan interpretasi data fisik, masalah keperawatan diidentifikasi?
05. Melakukan Apakah hasil pengkajian, analisa dan interpretasi
dokumentasi dicatat?
Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien/pasien yang akan dilakukan pemeriksaan diganostik
01 Mengkaji kebutuhan Apakah jenis prosedur diagnostik diidentifikasi
pasien sesuai program pengobatan?.
02 Mempersiapkan Apakah ada Penjelasan tentang pemeriksaan
klien/pasien diagnostik, persiapan fisik, mental, kecemasan ,
termasuk informed consent, jika diperlukan?
03 Mendampingi pasien Apakah kolaborasi dilakukan dengan tim
selama pemeriksaan kesehatan, posisi pasien, dukungan mental dan
reaksi pasien selama pemeriksaan dimonitor ?.
04 Mendokumentasikan Apakah persiapan dan pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan dicatat pada RM klien/pasien, lembar yang telah
diganostik disediakan sesuai standar yang ditetapkan ?.

Elemen Kompetensi 3 : Melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen

01 Mengidentifikasi Apakah kebutuhan oksigen diidentifikasi dengan
kebutuhan oksigen tepat, dianalis dan dikolaborasikan?
02 Mempersiapkan Apakah Tujuan dan prosedur pemberian oksigen,
pasien yang akan dijelaskan, kemungkinan hambatan dan Indikator
diberikan oksigen keberhasilan dijelaskan kepada klien/pasien?.
03 Mempersiapkan alat Apakah Daftar kebutuhan alat pemberian oksigen
sesuai teknik yang diidentifikasi sesuai standar, Fungsi dan kegunaan
direkomendasikan alat dijelaskan. Dan Kondisi peralatan diperiksa
untuk siap pakai ?.
04 Melaksanakan Apakah Jalan nafas yang bersih dipertahankan
tindakan (jalan nafas paten)., Posisi semi fowler/fowler,
pemenuhan oksigen Pembersihan jalan nafas dilakukan, dan .Teknik
pemberian oksigen yang tepat?.
05 Mengevaluasi hasil Apakah Respon fisik, respon psikologis,
pemenuhan diobservasi dan dievaluasi berikut tindak
kebutuhan oksigen lanjutnya?.
06 Mendokumentasikan Apakah data hasil evaluasi, respon pasien dan
pemenuhan keb O2 tindaklanjutnya dicatat?
Elemen Kompetensi 4 : Memenuhi Kebutuhan Nutriri, enteral dan parenteral
01 Mengidentifikasi Apakah data pasien mencakup riwayat
status nutrisi keperawatan, nutritional screening, pemeriksaan
klien/pasien fisik kehilangan berat badan, riwayat diet,
pengukuran anthropometric dan data laboratorium
dianalisa ?.
02 Mempersiapkan
Apakah tujuan dan prosedur pemberian nutrisi dan
klien/ pasien untuk
kemungkinan komplikasi diinformasikan.
pemberian nutrisi
03 Mempersiapkan alat Apakah Kebutuhan alat untuk pemberian nutrisi
dan cairan nutrisi disiapkan sesuai standar ?.
04 Melakukan Apakah Klien/pasien diposisikan secara nyaman.
pemberian nutrisi Respon klien/pasien diperhatikan?.
05 Mengevaluasi hasil Apakah Respon klien/pasien termasuk tanda-tanda
tindakan vital diobservasi, dianalisa dan tindak lanjutnya
06 Mendokumentasikan Apakah Data hasil pengkajian, Data tindakan
hasil tindakan keperawatan dicatat. Dan Respon klien/pasien
dicatat ?.
Elemen Kompetensi 5 : Memfasilitasi pemenuhan eliminasi urin
01 Mengidentifikasi Apakah Faktor yang mempengaruhi pola eliminasi
faktor yang merubah urin diidentifikasi.Data-data hasil pemeriksaan
fungsi eliminasi klien diidentifikasi, dianalisa, Manifestasi perubahan
/pasien fungsi urin ditentukan. risiko potensial dan aktual
ditentukan. ?
02 Mempersiapkan Apakah tindakan keperawatan baik mandiri atau
pasien untuk kolaboratif diinformasikan kepada klien/pasien.,
penanganan medis Tujuan, peralatan, metoda, teknik, rasional,
dan keperawatan diterangkan kepada klien/pasien/ keluarga ?.
03 Melaksanakan Apakah Peralatan disiapkan sesuai dengan teknik
tindakan dan metoda yang dipilih. Tindakan keperawatan
keperawatan untuk diberikan: Kandung kemih dilatih. Katerisasi
mengatasi masalah menetap dan intermiten dipasang, Pencegahan
eliminasi infeksi, dan monitoring keseimbangan cairan?
04 Melakukan penilaian Apakah Keluhan, tanda dan gejala diobservasi.
efektifitas tindakan Jumlah cairan input dan output, Tanda-tanda dan
keperawatan gejala infeksi dideteksi dan dilaporkan ke dokter,
Rujukan dilakukan bila perlu?.
05 Mendokumentasikan Apakah Skedul katerisasi, jumlah input dan output,
tindakan dan kegiatan pembatasan cairan dan lain lain dicatat secara
keperawatan rinci, Reaksi dan respon klien/pasien dicatat untuk
didiskusikan bersama tim kesehatan?
Elemen Kompetensi 6 : Memfasilitasi Pemenuhan cairan dan elektrolit
01 Mengidentifikasi Apakah Data dan status keseimbangan cairan dan
pasien dengan elektrolit diidentifikasi: berat badan, tanda-tanda
risiko gangguan vital, Skin turgor, hasil lab, efek obat-obat tertentu,
kesimbang Data dan informasi yang diidentifikasi dianalisa?
02 Menyiapkan klien/ Apakah Klien/pasien dan keluarga diberikan
pasien informasi tentang beberapa cara pemberian cairan
dan elektrolit, riwayat alergi dan posisi?.
03 Menyiapkan bahan Apakah Order dokter diteliti.,Macam dan jenis
dan peralatan cairan dan elektrolit disiapkan ?.
04 Melaksanakan Apakah Jenis dan teknik pemberian
berbagai tindakan/ diidentifikasi.,Tindakan dan prosedur keperawatan
teknik pemberian ditentukan, antara lain pengaturan dan
cairan dan elektrolit pengendalian cairan, perubahan diet. Kondisi dan
keluhan serta respon pasien diobservasi/ dipantau?.
05 Mengevaluasi Apakah Data implementasi digunakan, Hasil yang
efektifitas tindakan dicapai diidentifikasi. Respon dan keluhan
keperawatan klien/pasien dan tanda-tanda klinis klien/pasien
diteliti/dipantau ?.
06 Mendokumentasikan Apakah Hasil pengkajian aktifitas tindakan
kegiatan intervensi keperawatan dicatat dan dilaporkan pada saat
keperawatan diserah terimakan. Respon dimonitor?.
Elemen Kompetensi 7 : Melaksanakan prosedur-prosedur khusus persiapan pre-operative teaching
01 Mengidentifikasi Apakah Data klien/pasien mencakup pemeriksaan
kebutuhan fisik, riwayat penyakit, riwayat alergi, Faktor
klien/pasien yang risiko diidentifikasi. Data yang terkumpul
akan dioperasi dianalisa.Diagnosa keperawatan dan rencana
tindakan ditentukan?.
02 Mempersiapkan Apakah Pengetahuan dan pemahaman klien/pasien
klien/pasien untuk tentang operasi dinilai, Informed consent yang
menghadapi operasi ditanda tangani klien/pasien/ keluarga disediakan.,
Kebutuhan psikologis: prosedur-prosedur khusus
menjelang operasi (pengosongan lambung,
pencukuran daerah yang akan dioperasi,
kemungkinan diet, pemberian cairan, status puasa)
dijelaskan. Rencana pemberian obat premedikasi
dan tujuannya disampaikan?.
03 Melaksanakan Apakah Hal-hal yang terkait dengan operasi yang
prosedur-prosedur akan dijalani, diajarkan kepada klien: Batuk
khusus persiapan efektif, Menejemen nyeri, Ambulasi, diajarkan
pre-operative kepada pasien, Obat-obat pre-medikasi diberikan
teaching sesuai SOP pemberian obat, pasien dipuasakan?.
04 Mengevaluasi hasil Apakah Respon fisik terhadap tindakan
tindakan keperawatan di observasi, Respon psikologi
terhadap tindakan keperawatan di observasi di
observasi Rencana tindak lanjut dilakukan sesuai
kebutuhan?.
05 Mengevaluasi hasil Apakah Data tindakan keperawatan dicatat,
tindakan Respon klien/pasien dicatat.
Elemen Kompetensi 8 : Memberikan Asuhan Kepada Klien / Pasien Selama Post-Operative.
01 Mengidentifikasi Apakah Status kesadaran dipantau, Laporan verbal
kondisi klien selama diperiksa kembali. Tanda-tanda hypoxia
masa pemulihan obstruction pada jalan nafas dipantau. Cairan yang
keluar melalui selang diidentifikasi.
Keseimbangan cairan diukur. Level nyeri
ditentukan.Seluruh data klien/pasien dianalisa.
02 Melakukan tindakan Apakah Tanda-tanda vital terus diukur. Kepatenan
keperawatan di jalan nafas dipertahankan melalui positioning,
ruang pemulihan suctioning. Cairan/darah untuk mempertahankan
volume sirkulasi yang mencukupi diberikan. Obat-
obatan untuk mengatasi rasa nyeri diberikan?.
3 Mengevaluasi hasil Apakah Tanda-tanda vital diobservasi. Jalan nafas
klien/pasien diobservasi. Tanda-tanda dan gejala
pendarahan dan sekresi yang keluar dari luka
diidentifikasi. Pengaruh anastesi (hilang atau
berkurang) diobservasi. Orientasi lingkungan
diobservasi, Rencana tindak lanjut dibuat?
4 Mendokumentasikan Apakah Tindakan keperawatan selama di ruang
pemulihan dicatat. Respon klien/pasien dicatat.
Dokumen klien/pasien untuk asuhan selanjutnya di
ruang bedah dibuat secara adekuat ?.
05 Melakukan tindakan Apakah Jalan nafas dipertahankan melakui: nafas
keperawatan di dalam dan batuk, turning dan positioning,
ruang bedah ambulasi dini, Sirkulasi dipertahankan melalui
latihan ekstremitas, turning dan positioning,
kebutuhan hidrasi, eliminasi, perawatan luka
dilakukan?
5 Mengevaluasi hasil Apakah Respon fisik (jalan nafas, sirkulasi, hidrasi
dan nutrisi, eliminasi, luka operasi dan mobilitas)
diobservasi. Respon psikologis (dapat beristirahat,
tenang) diobservasi diinterpretasikan dan Tindak
lanjut dilakukan sesuai kebutuhan
6 Mendokumentasikan Apakah Data tindakan keperawatan dicatat. Dan
Respon klien/pasien dicatat.
Elemen Kompetensi 9 : Melakukan Perawatan Luka
01 Mengidentifikasi Apakah Tingkat nyeri berhubungan dengan luka
kebutuhan akan dan penggantian balutan, Resiko/tanda-tanda
perawatan luka infeksi pada luka diidentifikasi ?.
02 Mempersiapkan Apakah Tujuan dan prosedur, Rasa nyeri yang
pasien untuk mungkin dialami dan Cara-cara untuk menurunkan
perawatan luka rasa nyeri disaat penggantian balutan dijelaskan?.
03 Mempersiapkan alat Apakah Daftar alat kebutuhan perawatan, Jenis
dan bahan bahan dan obat atau order antiseptik sesuai order,
Fungsi dan kegunaan alat diidentifikasi?.
04 Melakukan tindakan Apakah Prinsip sterilitas ketat saat ganti balutan
merawat luka dijaga ketat. Penggantian balutan luka secara steril
dilakukan sesuai SOP.?
5 Melakukan evaluasi Apakah Terjadinya granulasi jaringan dan
penyembuhan, Drainase dari luka diobservasi dan
dinilai?
06 Melakukan Apakah Semua hasil pengkajian dicatat. Respon
dokumentasi respon klien/pasien seperti granulasi kulit, tidak ada
pasien dan tindakan drainase/normal drainase atau sebaliknya dicatat.
yang dilakukan Tindakan keperawatan luka dicatat.?
Elemen Kompetensi 10 : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat
01 Mengkalkulasi Apakah Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari
pemberian dokter serta hasil penyiapan (dispensing) dari
obat/pengobatan farmasis diverifikasi.Konsultasi ulang dengan
secara tepat dokter dan pakar keperawatan dilakukan.
02 Menyiapkan Apakah Identitas klien/pasien dikaji., Posisi
klien/pasien untuk klien/pasien dibantu dan ditenangkan. Tanda vital
memperoleh obat- klien/pasien dikaji. Hasil pemeriksaan penunjang
obatan dicek. Tujuh prinsip dasar dipahami.?
03 Menyiapkan alat dan Apakah Medication error dipahami.Peralatan dan
obat-obatan sesuai teknik dan route pemberian obat dicek.Faktor-
teknik faktor yang mempengaruhi aksi dan respon
pemberiannya klien/pasien dan obat-obatan diidentifikasi?.
04 Melaksanakan Apakah Obat-obatan dan peralatan disiapkan.
pemberian obat- Masa berlaku dan label obat diperiksa Obat-obat
obatan tertentu yang dihentikan dan instruksi obat
dicek.Pendidikan dan informasi pemberian obat
disampaikan pada klien/pasien?.
05 Mengevaluasi hasil Apakah Berbagai kategori efek dan reaksi obat
pemberian obat yang utama (adverce reaction dan dose related
reactions) dideteksi. Tanda vital klien/pasien
dipantau?.
06 Mendokumentasikan Apakah Reaksi dan efek sampingan obat dicatat
pemberian obat- dalam format terstandar.Nama, dosis, metoda,
obatan waktu dan data-data khusus dicatat dalam format?.
Elemen Kompetensi 11 : Manajemen Nyeri
01 Mengkaji tanda fisik Apakah Tanda-tanda fisik nyeri seperti diaporesis
psikologis dan takikardi, pucat, Tanda-tanda psikologis nyeri
perubahan perilaku seperti rasa tertekan, cemas, takut diidentifikasi.
karena nyeri Perubahan perilaku seperti menangis, marah,
mengerang diidentifikasi.Skala nyeri ditentukan?.
02 Mempersiapkan Apakah Hubungan kepercayaan dibangun.Tujuan
pasien menerima dan langkah tindakan disampaikan. Respon yang
terapi obat mungkin terjadi dan yang diharapkan disampaikan.
03 Mempersiapkan alat Apakah Kebutuhan alat untuk tindakan sesuai
dan obat sesuai yang dipilih dipersiapkan sesuai prosedur. Obat
yang dipilih disiapkan sesuai order. Fungsi dan kegunaan alat
dipahami sesuai petunjuk pabrik, identifikasi?
04 Melakukan tindakan Apakah Kebutuhan terapi obat analgetik
terapi dipastikan. Pemberian obat dilakukan sesuai SOP?
5 Melakukan evaluasi Apakah Respon klien/pasien terhadap nyeri setelah
tindakan, Respon fisik dan psikologis, Respon
perilaku klien/pasien dievaluasi.Tindak lanjut?
06 Mendokumentasikan Apakah Respon fisik dan psikologis serta perilaku
tindaan dan hasil klien/ pasien,Tindakan keperawatan dicatat?.
Elemen Kompetensi 12 : Transfusi Darah
01 Mengidentifikasi Apakah Kebutuhan klien/pasien akan produk
kebutuhan produk darah seperti whole blood, trombosit diidentifikasi.
darah Order dokter akan produk darah dipastikan?.
02 Mempersiapkan Apakah Kebutuhan akan produk darah
pasien dikomunikasikan. Tujuan pemberian produk darah
disampaikan. Cara pemberian dikomunikasikan?.
03 Mempersiapkan alat Apakah Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai
dan bahan Produk darah yang akan diberi meliputi
(darah/produk kecocokan, kadaluwarsa dan lain-lain diperiksa
darah) kembali.Jumlah pemberian sesuai order dipastikan.
04 Melakukan Apakah Nama, kode darah, jumlah, jenis,
pemberian produk golongan darah yang akan diberikan dicocokkan.
darah Darah/produk yang masih dingin dari alat
penyimpanan dinormalkan.
5 Melakukan evaluasi Apakah Respon setelah pemberian transfusi seperti
menggigil, alergi/reaksi transfusi diidentifikasi.,
Respon klien/pasien dianalisa. Tindak lanjut?
06 Mendokumentasikan Apakah Pemberian produk darah meliputi jumlah
tindakan dan lama pemberian dicatat.Respon klien/pasien
keperawatan terhadap pemberian darah dicatat?.
Elemen Kompetensi 13 : Menerapkan Komunikasi Interpersonal
01 Melakukan pra Apakah Ucapkan salam disampaikan. Identitas
interaksi perawat disampaikan.Identitas klien/perawat dan
keluarga ditanyakan?.
2Melakukan interaksi Apakah Tujuan melakukan hubungan/interaksi
interpersonal, Penjelasan yang disampaikan
dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis. Klien/pasien atau keluarga diberi
kesempatan bertanya untuk klarifikasi. dihargai.
Komunikasi melalui telepon/ tulisan dilaksanakan.
 3 Melakukan Apakah Akhir komunikasi dirumuskan dan
terminasi divalidasi. Akhir komunikasi disampaikan kepada
klien/pasien. Salam perpisahan/penutupan
disampaikan.
Elemen Kompetensi 14 : Melakukan Personal Higiene
01 Mempersiapkan Apakah ada Salam terapeutik disampaikan, Data
kegiatan pasien yang mencakup aspek fisik dan psikologi
dipelajari Rencana tindakan disusun berdasar pada
data pasien/klien,untuk mengantisipasi kebutuhan
perlakuan khusus berdasar pada kondisi pasien?
02 Mencuci rambut Apakah Perlengkapan dan bahan untuk mencuci
klien/pasien di rambut ditempatkan pada troli, cuci rambut sesuai
tempat tidur SOP. Pasien diposisikan kembali ditempat tidur
dengan kondisi yang nyaman?
03 Menyikat gigi Apakah Perlengkapan dan bahan untuk
klien/pasien menggosok gigi ditempatkan pada troli, lakukan
menggosok gigi sesuai SOP.
04 Menggunting dan Apakah Salam terapeutik disampaikan kembali
membersihkan kuku kepada pasien/klien sebagai awal tindakan
pasien/klien asuhan.Proses pengguntingan dan pembersihan
ditempat tidur kuku dilakukan sesuai SOP.
Apakah Perlengkapan dan bahan untuk disiapka,
05 Memandikan pasien Salam terapeutik disampaikan Pasien/klien
ditempat tidur ditempatkan pada posisi yang nyaman Proses
memandikan pasien/klien sesuai SPO dan Pasien
diposisikan kembali pada posisi nyaman?.
06 Membuat hasil Apakah Perlengkapan yang dipergunakan untuk
pekerjaan melakukan personal hygine dibersihkan dan
ditempatkan kembali sesuai dengan SOP
Elemen Kompetensi 15 : Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan.
01 Mengidentifikasi Apakah Prinsip-prinsip etika-etiket dalam
prinsip etika-etiket keperawatan dijelaskan
02 Melakukan Apakah Prinsip-prinsip moral (universal), Sikap
komunikasi empati, Sikap sabar, respek, dan sopan, Saling
percaya antara perawat klien/pasien, Peka dan
diskusi, argumentasi tentang sikap etis dilakukan.?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal