FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

Nama Asesor : ___NOVALBASTIAN__________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.039.01
Judul : ________________ Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Parenteral.________

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi status nutrisi klien/pasien
KUK 1.1 Apakah anda mampu mengumpulkan data
Data klien/pasien klien/pasien mencakup riwayat keperawatan,
mencakup riwayat nutritional screening, pemeriksaan fisik
keperawatan, menyangkut nutrisi, kalkulasi presentasi kehilangan
nutritional screening, berat badan, riwayat diet, pengukuran
pemeriksaan fisik anthropometric dan data laboratorium.
menyangkut nutrisi,
kalkulasi presentasi
kehilangan berat
badan, riwayat diet,
pengukuran
anthropometric dan
data laboratorium
dikumpulkan.

KUK 1.2 Apakah anda mampu menganalisa data yang

Data yang terkumpul terkumpul.
dianalisa.

KUK 1.3 Apakah anda mampu menentukan kebutuhan

Kebutuhan nutrisi nutrisi parenteral.
parenteral ditentukan.

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/ pasien untuk pemberian nutrisi secara

parenteral
KUK 2.1 Apakah anda mampu memberikan informasi
Tujuan dan prosedur mengenai Tujuan dan prosedur pemberian nutrisi
pemberian nutrisi secara parenteral.
secara parenteral
diinformasikan.

KUK 2.2 Apakah anda mampu memberikan informasi

Kemungkinan mengenai Kemungkinan terjadinya komplikasi.
komplikasi
diinformasikan.

Elemen Kompetensi 3: Mempersiapkan alat dan cairan nutrisi

KUK 3.1 Apakah anda mampu menyiapkan Kebutuhan alat

Kebutuhan alat untuk untuk pemberian nutrisi parenteral (injeksi
pemberian nutrisi intravena) sesuai standar.
parenteral (injeksi
intravena) disiapkan
sesuai standar.

KUK 3.2 Cairan nutrisi Apakah anda mampu melakukan pemeriksaan

yang akan diberikan mengenai jenis, jumlah dan lama pemberian cairan
diperiksa jenis, jumlah nutrisi yang akan diberikan kepada pasien
dan lama pemberian.

KUK 3.3 Apakah anda mampu menjaga Aspek keamanan

Aspek keamanan (steril) (steril).
dijaga.

Elemen Kompetensi 4: Melakukan tindakan pemberian cairan nutrisi parenteral

KUK 4.1 Apakah anda mampu melakukan/memberikan

Klien/pasien diposisikan posisi nyaman pada Klien/pasien.
secara nyaman.

KUK 4.2 Apakah anda mampu melakukan prosedur injeksi

Prosedur injeksi intravena sesuai SOP.
intravena dilakukan
sesuai SOP.

KUK 4.3 Apakah anda mampu memastikan cairan nutrisi

Cairan nutrisi yang yang dimasukkan melalui intravena, meliputi jenis,
dimasukkan melalui jumlah dan kesesuaian dengan order.
intravena, meliputi jenis,
jumlah dan kesesuaian
dengan order
dipastikan.

KUK 4.4 Apakah anda mampu mengobservasi komplikasi

Komplikasi berupa berupa flebitis.
flebitis diobservasi.

KUK 4.5 Apakah anda mampu memperhatikan respon

Respon klien/pasien klien/pasien.
diperhatikan.

Elemen Kompetensi 5: Mengevaluasi hasil tindakan

KUK 5.1 Apakah anda mampu mengobservasi sesuai SOP 5.1 Respon
Respon klien/pasien tentang Respon klien/pasien termasuk tanda-tanda klien/pasien
termasuk tanda-tanda vital. dianalisa.
vital diobservasi sesuai
SOP.

KUK 5.2 Apakah anda mampu melakukan tindak lanjut

Tindak lanjut d sesuai sesuai kebutuhan.
kebutuhan dilakukan.

Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan hasil tindakan

KUK 6.1 Apakah anda mampu mencatat data hasil

Data hasil pengkajian pengkajian.
dicatat.
KUK 6.2 Apakah anda mampu mencatat data tindakan
Data tindakan keperawatan.
keperawatan dicatat.

KUK 6.3 Apakah anda mampu mencatat respon

Respon klien/pasien klien/pasien.
dicatat.

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor : NOVAL BASTIAN

Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal