Pengkajian Kesehatan Sistematis

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
NamaPeserta : Tanggal/Waktu :
NamaAsesor : Tempat :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa
anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap
setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri
1
Unit kompetensi : 1. Melaksanakan Elemen Kompetensi : 1 Menyiapkan alat dan bahan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Pengkajian Keperawatan Dan untuk melakukan pengkajian
Kesehatan Yang Sistematis
No Unit : KES.PG01.007.01
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri / Self K BK Kode V A C S
Asessment)
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

1.1Kebutuhan alat 1.1.1 Mampu 1.1.1.1. Apakah saudara dapat
dan bahan mengidentifikasi mengidentifikasi kebutuhan alat dan bahan
diidentifikasi sesuai kebutuhan alat dan bahan sesuai standart
standar sesuai standart
1.2 Kondisi alat dan 1.2.1 Mampu 1.2.1.1. Apakah saudara mampu
bahan tersedia dan menyediakan dan menyediakan dan menggunakan alat dalam
siap untuk digunakan menggunakan alat dalam keadaan siap diapakai
keadaan siap diapakai
1.3 Aspek keamanan 1.3.1 Mampu menjaga 1.3.1.1 Apakah saudara mampu menjaga
dan kenyamanan aspek keamanan dan aspek keamanan dan kenyamanan pasien
dijaga kenyamanan
Unit kompetensi : 1. Melaksanakan Elemen Kompetensi : 2 Mempersiapkan klien/pasien Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Pengkajian Keperawatan Dan
Kesehatan Yang Sistematis
Asessment)
2.1 Tujuan dan 2.1.1 Mampu 2.1.1.1. Apakah saudara mampu
prosedur tindakan menyampaikan tujuan dan menyampaikan tujuan dan prosedur
disampaikan prosedur tindakan tindakan
2.2 Hal-hal yang 2.2.1 Mampu 2.1.1.2 Apakah saudara mampu

mungkin terjadi menyampaikan hal-hal menyampaikan hal-hal yang mungkin
disampaikan yang mungkin terjadi terjadi
Unit kompetensi : 1. Elemen Kompetensi : 3 Melakukan pengumpulan data Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Melaksanakan Pengkajian klien/pasien secara komprehensif
Keperawatan Dan Kesehatan Yang
Sistematis
Asessment)
3.1 Data riwayat 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara mampu
keperawatan mengidentifikasi data mengidentifikasi data riwayat keperawatan
diidentifikasi riwayat keperawatan
3.2 Data 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
pemeriksaan fisik mengidentifikasi data mengidentifikasi data pmeriksaan fisik
diidentifikasi pemeriksaan fisik
pemeriksaan mengidentifikasi data mengidentifikasi data pemeriksaan
penunjang termasuk pemeriksaan penunjang penunjang termasuk laboratorium dan
laboratorium dan termasuk laboratorium diagnostik
diagnostik dan diagnostik
2
diidentifikasi
Unit kompetensi : 1. Elemen Kompetensi : 4 Melakukan analisa dan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Melaksanakan Pengkajian interpretasi data
Sistematis
Asessment)
4.1 Data hasil 4.1.1 Mampu 4.1.1.1 Apakah saudara Mampu
anamnesa dan mengklasifikasikan data mengklasifikasikan data hasil anamnesa
pemeriksaanfisik hasil anamnesa dan dan pemeriksaan fisik
diklasifikasi pemeriksaan fisik
4.2 Masalah 4.2.1 Mampu 4.2.1.1 Apakah saudara mampu

keperawatan mengidentifikasi masalah mengidentifikasi masalah keperawatan
diidentifikasi keperawatan
4.3 Data pengkajian 4.3.1 Mampu 4.3.1.1 Apakah saudara Mampu
fisik yang abnormal mengidentifikasi data mengidentifikasi data pengkajian fisik yang
diidentifikasi pengkajian fisik yang abnormal
abnormal
4.4 Data hasil 4.4.1 Mampu 4.4.1.1 Apakah saudara mampu
pemeriksaan fisik mengidentifikasi data mengidentifikasi data hasil pemeriksaan
abnormal hasil pemeriksaan fisik fisik abnormal
diidentifikasi abnormal
Unit kompetensi : 1. Elemen Kompetensi :5 Melakukan dokumentasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Melaksanakan Pengkajian pengkajian
Sistematis
Asessment)
5.1 Hasil pengkajian 5.1.1 Mampu mencatat 5.1.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
dicatat hasil pengkajian hasil pengkajian
5..2 Hasil analisa dan 5.2.1 Mampu mencatat 5.2.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
interpretasi dicatat hasil analisa dan hasil analisa dan intepretasi
intepretasi
3
Unit kompetensi : 2. Merumuskan Elemen Kompetensi : 1. Memprioritaskan masalah Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Rencana Asuhan Sedapat Mungkin keperawatan yang ditemukan
Berkolaborasi Dengan Pasien/Klien
Dan/Atau Pemberi
Asuhan/Pelayanan (Career)
Asessment)
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk
Kerja
1.1Masalah yang didapat 1.1.1 Mampu 1.1.1.1. Apakah saudara mampu
dari hasil analisis data mendapatkan mendapatkan masalah keperawatan dari
dinilai berdasar teori masalah keperawatan hasil analisa data yang dinilai berdasarkan
kebutuhan dasar manusia dari hasil analisa data teori kebutuhan dasar manusia dan
dan urgensinya yang dinilai urgensinya
berdasarkan teori
kebutuhan dasar
manusia dan
urgensinya
Unit kompetensi : 2. Elemen Kompetensi : 2 Merumuskan tujuan dan kriteria Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Merumuskan Rencana Asuhan hasil
Sedapat Mungkin Berkolaborasi
Dengan Pasien/Klien Dan/Atau
Pemberi Asuhan/Pelayanan
(Career)
Asessment)
2.1 Tujuan dan 2.1.1 Mampu menetapkan 2.1.1.1. Apakah saudara mampu
kriteria hasil tujuan dan kriteria hasil menetapkan tujuan dan kriteria hasil
ditetapkan berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan klien/pasien dengan
berdasarkan klien/pasien dengan persyaratan spesifik, dapat diukur, dapat
kebutuhan persyaratan spesifik, dijangkau, realistik dan memiliki
klien/pasien dengan dapat diukur, dapat kesesuaian waktu
persyaratan spesifik, dijangkau, realistik dan
dapat diukur, dapat memiliki kesesuaian
dijangkau, realistik waktu
dan memiliki
kesesuaian waktu
2.2 Kriteria hasil 2.2.1 Mampu 2.1.1.2 Apakah saudara mampu
yang merumuskan kriteria hasil merumuskan kriteria hasil yang
menggambarkan yang menggambarkan menggambarkan indikator pencapaian
indikator pencapai indikator pencapaian tujuan
tujuan dirumuskan tujuan
Unit kompetensi : 2. Elemen Kompetensi : 3 Mengembangkan alternatif Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Merumuskan Rencana Asuhan tindakan keperawatan
Sedapat Mungkin Berkolaborasi
Dengan Pasien/Klien Dan/Atau
Pemberi Asuhan/Pelayanan
(Career)
Asessment)
3.1 Tindakan 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara mampu
keperawatan mengidentifikasi tindakan mengidentifikasi tindakan keperawatan
diidentifikasi untuk keperawatan untuk untuk mengatasi masalah keperawatan
mengatasi masalah mengatasi masalah
keperawatan keperawatan
3.2 Tindakan 3.2.1 Mampu menetapkan 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
4
keperawatan tindakan keperawatan menetapkan tindakan keperawatan
ditetapkan berdasarkan tindakan berdasarkan tindakan mandiri dan
berdasarkan mandiri dan kolaboratif kolaboratif
tindakan mandiri
dan tindakan
kolaboratif
3.3 Tindakan 3.3.1 Mampu menetapkan 3.3.1.1 Apakah saudara mampu
keperawatan tindakan keperawatan menetapkan tindakan keperawatan
ditetapkan berdasarkan lingkup berdasarkan lingkup upaya preventif,
berdasarkan lingkup upaya preventif, promotif, promotif, kuratif/suportif, rehabilitatif
upaya preventif, kuratif/suportif,
promotif, rehabilitatif
kuratif/suportif,
rehabilitatif
Unit kompetensi : 2. Merumuskan Elemen Kompetensi : 4 Mendokumentasikan rencana Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Rencana Asuhan Sedapat Mungkin asuhan keperawatan ke dalam format yang ada
Berkolaborasi Dengan Pasien/Klien
Dan/Atau Pemberi
Asuhan/Pelayanan (Career)
Asessment)
4.1 Rumusan 4.1.1 Mampu mencatat 4.1.1.1 Apakah saudara Mampu mencatat
masalah berdasarkan rumusan masalah rumusan masalah berdasarkan prioritas
prioritas dicatat berdasarkan prioritas masalah
masalah
4.2. Rumusan tujuan 4.2.1 Mampu mencatat 4.2.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
dan kriteria hasil rumusan tujuan dan rumusan tujuan dan kriteria hasil
dicatat kriteria hasil
4.3 Alternatif 4.3.1 Mampu mencatat 4.3.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
tindakan yang alternatif tindakan yang alternatif tindakan yang dipilih berdasarkan
dipilih berdasarkan dipilih berdasarkan tujuan tujuan
tujuan dicatat
5
Unit kompetensi : 3. Elemen Kompetensi : 1 Menyiapkan alat/format untuk Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Mendokumentasikan Rencana dokumentasi rencana asuhan keperawatan
Asuhan Keperawatan
Asessment)
Kerja
1.1 Daftar kebutuhan 1.1.1 Mampu 1.1.1.1. Apakah saudara mampu
alat/format diidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi daftar kebutuhan
sesuai standar daftar kebutuhan alat/format asuhan keperawatan
alat/format asuhan
keperawatan
1.2 Fungsi dan kegunaan 1.2.1 Mampu 1.2.1.1. Apakah saudara mampu memahami
format dipahami memahami fungsi fungsi dan kegunaan format
dan kegunaan format
1.3 Kelengkapan format 1.3.1 Mampu 1.3.1.1 Apakah saudara mampu
diidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi kelengkapan format
kelengkapan format
Unit kompetensi : 3. Elemen Kompetensi : 2 Mendokumentasikan rencana Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Mendokumentasikan Rencana asuhan keperawatan
Asuhan Keperawatan
Asessment)
2.1 Format yang 2.1.1 Mampu mengisi 2.1.1.1. Apakah saudara mampu mengisi
terkait mulai dari Format yang terkait mulai Format yang terkait mulai dari pengkajian
pengkajian sampai dari pengkajian sampai sampai dengan rencana dengan lengkap
dengan rencana, dengan rencana dengan sesuai standar
diisi dengan lengkap lengkap sesuai standar
sesuai standar
2.2 Tulisan dapat 2.2.1 Mampu menulis 2.1.1.2 Apakah saudara mampu menulis
dibaca dengan jelas dengan jelas dan dapat dengan jelas dan dapat dibaca
dibaca
Unit kompetensi : 3. Elemen Kompetensi : 3 Mengevaluasi hasil Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Mendokumentasikan Rencana pendokumentasian yang dilakukan
Asuhan Keperawatan
Asessment)
3.1 Format 3.1.1 Mampu memeriksa 3.1.1.1 Apakah saudara mampu memeriksa
dokumentasi dan menilai serta dan menilai serta menandatangani format
diperiksa dan menandatangani format dokumentasi
dinilai serta dokumentasi
ditandatangani
3.2 Data isian pada 3.2.1 Mampu memeriksa 3.2.1.1 Apakah saudara mampu memeriksa
format-format keabsahan data isian pada keabsahan data isian pada format yang
dokumentasi format yang didokumentasikan
diperiksa didokumentasikan
keabsahannya
3.3 Koreksi 3.3.1 Mampu melakukan 3.3.1.1 Apakah saudara mampu melakukan
dilakukan jika ada koreksi jika ada kesalahan koreksi jika ada kesalahan tidak sesuai
kesalahan tidak tidak sesuai standart standart
sesuai dengan
standar
6
Unit Kompetensi :4 Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pra interaksi Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Melakukan Komunikasi
Interpersonal Dalam
Melaksanakan Tindakan Kep
(3E)
No. Unit : KES.VK01.001.01
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen K BK Kode V A C S
Mandiri / Self Asessment)
1.1 Ucapkan salam 1.1.1 Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara
disampaikan. mengucapkan mampu
salam kepada mengucapkan salam
klien/pasien kepada klien/pasien ?
1.2 Identitas perawat 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara

disampaikan. menyampaikan mampu
identitas perawat menyampaikan
kepada klien/pasien identitas perawat
kepada pasien/klien?
Unit Kompetensi : 4. Elemen Kompetensi : 2. Melakukan interaksi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Interpersonal Dalam
(3E)
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri / K BK Ko V A C S
Self Asessment) de
2.1 Tujuan melakukan 2.1.1 Mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu
hubungan/interaksi menyampaikan tujuan menyampaikan tujuan melakukan
interpersonal melakukan hubungan/interaksi interpersonal ?
disampaikan. hubungan/interaksi
interpersonal
2.2 Penjelasan yang 2.2.1 Mampu 2.2.1.1 Apakah saudara mampu
disampaikan memberikan penjelasan memberikan penjelasan yang dapat
dimengerti oleh yang dapat dimengerti dimengerti oleh klien/pasien atau
klien/pasien atau oleh klien/pasien atau keluarga?
keluarga. keluarga
2.3 Selama komunikasi 2.3.1 Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara mampu

dipergunakan bahasa menggunakan bahasa menggunakan bahasa yang jelas,
yang jelas, sopan dan yang jelas, sopan dan sopan dan sistematis selama
sistematis. sistematis selama komunikasi ?
komunikasi
2.4 Klien/pasien atau 2.4.1 Mampu 2.4.1.1 Apakah saudara mampu
keluarga diberi memberikan memberikan kesempatan bertanya
kesempatan bertanya kesempatan bertanya kepada klien/pasien atau keluarga
untuk klarifikasi. kepada klien/pasien untuk klarifikasi ?
atau keluarga untuk
klarifikasi
2.5 Privasi klien/pasien 2.5.1 Mampu 2.5.1.1 Apakah saudara mampu
selama komunikasi menghargai privasi menghargai privasi klien/pasien
dihargai. klien/pasien selama selama komunikasi ?
komunikasi
2.6 Sebagai pendengar 2.6.1 Mampu 2.6.1.1 Apakah saudara mampu
diperlihatkan dengan memperlihatkan memperlihatkan dengan sabar dan
sabar dan penuh dengan sabar dan penuh perhatian serta empati
perhatian serta empati. penuh perhatian serta sebagai pendengar ?
empati sebagai
pendengar.
2.7 Komunikasi melalui 2.7.1 Mampu 2.7.1.1 Apakah saudara mampu
telepon dilaksanakan. melaksanakan melaksanakan komunikasi melalui
komunikasi melalui telepon ?
7
telepon
2.8 Komunikasi melalui 2.8.1 Mampu 2.8.1.1 Apakah saudara mampu
tulisan dilaksanakan. melaksanakan melaksanakan komunikasi melalui
komunikasi melalui tulisan ?
tulisan
Unit Kompetensi : 4. Elemen Kompetensi : 3. Melakukan terminasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Interpersonal Dalam
(3E)
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri / K BK Kod V A C S

Self Asessment) e
3.1 Akhir komunikasi 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara mampu
dirumuskan dan divalidasi merumuskan dan merumuskan dan memvalidasi
memvalidasi akhir akhir komunikasi ?
komunikasi
3.2 Akhir komunikasi 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
disampaikan kepada menyampaikan akhir menyampaikan akhir
klien/pasien. komunikasi kepada komunikasi kepada klien/pasien
klien/pasien ?
3.3 Salam 3.3.1 Mampu 3.3.1.1 Apakah saudara mampu
perpisahan/penutupan menyampaikan salam menyampaikan salam
disampaikan. perpisahan/penutupan perpisahan/penutupan ?
Unit Kompetensi : 5. Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi prinsip etika- Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Menerapkan Prinsip Etika, etiket
Etiket Dalam Keperawatan
No Unit : KES.VK01.002.01
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri K B Kode V A C S
/ Self Asessment) K
Kerja
1.3 Prinsip-prinsip etika- 1.1.2 Mampu 1.1.2.1 Apakah saudara mampu
etiket dalam menjelaskan menjelaskan prinsip-prinsip
keperawatan prinsip- etiket-etiket dalam
dijelaskan. prinsip keperawatan?
etiket-etiket
dalam
keperawatan
1.4 Kondisi klien/pasien 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara mampu
dan keluarga mengidentifik mengidentifikasi kondisi
diidentifikasi. asi kondisi klien/pasien dan keluarga?
klien/pasien
dan keluarga
Unit Kompetensi : 5. Elemen Kompetensi : 2. Melakukan komunikasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Menerapkan Prinsip
Etika, Etiket Dalam
Keperawatan
No Unit :
KES.VK01.002.01
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri / K BK Kode V A C S
Self Asessment)
2.9 Prinsip-prinsip moral 2.1.1 Mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu
8
(universal) menerapkan prinsip- menerapkan prinsip-prinsip
diterapkan selama prinsip moral (universal) moral (universal) selama
berhubungan dengan selama berhubungan berhubungan dengan
klien/pasien. dengan klien/pasien klien/pasien?
2.10 Sikap empati 2.2.1 Mampu 2.2.1.1 Apakah saudara mampu
diperlihatkan. memperlihatkan sikap memperlihatkan sikap empati?
empati
2.11 Sikap sabar, respek, 2.3.1 Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara mampu
dan sopan memperlihatkan sikap memperlihatkan sikap sabar,
diperlihatkan. sabar, respek, dan sopan respek, dan sopan?
2.12 Saling percaya antara 2.4.1 Mampu 1. Apakah saudara mampu

perawat klien/pasien memperlihatkan sikap memperlihatkan sikap saling percaya
diperlihatkan selama saling percaya antara antara perawat klien/pasien selama
berkomunikasi. perawat klien/pasien berkomunikasi?
selama berkomunikasi
2.13 Peka dan diskusi, 2.5.1 Mampu peka 1. Apakah saudara mampu peka
argumentasi tentang melakukan diskusi dan melakukan diskusi dan memberikan
sikap etis dilakukan. memberikan argumentasi argumentasi tentang sikap etis?
tentang sikap etis
Unit Kompetensi : 6. Elemen Kompetensi : 1 Mengidentifikasi kegiatan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Mengukur Tanda-tanda Vital pengukuran tanda-tanda vital klien/pasien
Asessment)
1.5 Klien/pasien 1.1.1Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara mampu
yang yang mengidentifikasi mengidentifikasi klien/pasien
akan klien/pasien yang yang yang akan dilakukan
dilakukan yang akan dilakukan pengukuran tanda-tanda vital
pengukuran pengukuran tanda- sesuai rencana asuhan
tanda-tanda tanda vital sesuai keperawatan .
vital rencana asuhan
diidentifikasi keperawatan .
sesuai rencana
asuhan
keperawatan .
1.6 Koordinasi 1.2.1Mampu melakukan 1.2.1.1 Apakah saudara mampu
dengan koordinasi dengan melakukan koordinasi dengan
perawat senior perawat senior untuk perawat senior untuk validasi
dilakukan validasi kegiatan kegiatan pengukuran tanda-tanda
untuk validasi pengukuran tanda- vital
kegiatan tanda vital
pengukuran
tanda-tanda
vital
Unit Kompetensi : 6. Elemen Kompetensi : 2 Melakukan salam Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Mengukur Tanda-tanda Vital
Asessment)
2.1 Salam 2.1.1 Mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu
disampaikan. menyampaikan menyampaikan salam
salam
Unit Kompetensi : 6. Elemen Kompetensi : 3 Mempersiapkan alat-alat Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Mengukur Tanda-tanda Vital pengukuran tanda-tanda vital
9
Asessment)
3.1 Set alat 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara mampu
pengukuran mempersiapkan set mempersiapkan set alat
tanda-tanda alat pengukuran pengukuran tanda-tanda vital
vital tanda-tanda vital
dipersiapkan.
3.2 Set alat-alat 3.2.1 Mampu membawa 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
dibawa ke set alat-alat dibawa membawa set alat-alat dibawa ke
dekat ke dekat dekat klien/pasien
klien/pasien klien/pasien
Unit Kompetensi : 6. Mengukur Elemen Kompetensi : 4 Mempersiapkan klien/pasien Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Tanda-tanda Vital
Asessment)
Kerja
4.1 Klien/pasien yang 4.1.1Mampu 4.1.1.1 Apakah saudara mampu
akan dilakukan mengevaluasi mengevaluasi dan
pengukuran tanda- dan mengidentifikasi klien/pasien
tanda vital dicek dan mengidentifika yang akan dilakukan pengukuran
dievaluasi si klien/pasien tanda-tanda vital
yang akan
dilakukan
pengukuran
tanda-tanda
vital
4.2 Tujuan dan langkah- 4.2.1Mampu 4.2.1.1 Apakah saudara mampu
langkah pengukuran menjelaskan menjelaskan tujuan dan langkah-
tanda-tanda vital tujuan dan langkah pengukuran tanda-tanda
dijelaskan langkah- vital
langkah
pengukuran
tanda-tanda
vital
Unit Kompetensi : 6. Mengukur Elemen Kompetensi : 5 Melakukan pengukuran tanda-tanda Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Tanda-tanda Vital vital
Asessment)
5.1 Cuci tangan 5.1.1Mampu melakukan 5.1.1.1 Apakah saudara mampu
dilakukan cuci tangan melakukan cuci tangan
5.2 Pengukuran 5.2.1Mampu melakukan 5.2.1.1 Apakah saudara mampu
suhu tubuh pengukuran suhu melakukan pengukuran suhu
dilakukan tubuh tubuh
nadi pengukuran nadi melakukan pengukuran nadi
klien/pasien klien/pasien klien/pasien
dilakukan
pernafasan pengukuran melakukan pengukuran
klien/pasien pernafasan pernafasan klien/pasien
dilakukan klien/pasien
tekanan darah pengukuran tekanan melakukan pengukuran tekanan
darah darah
10
dilakukan
5.6 Jika terdapat 5.6.1Mampu melaporkan 5.6.1.1 Apakah saudara mampu

hasil yang kepada perawat melaporkan kepada perawat
menyimpang senior jika terdapat senior jika terdapat hasil yang
dilaporkan hasil yang menyimpang
kepada perawat menyimpang
senior
5.7 Tangan dicuci 5.7.1Mampu melakukan 5.7.1.1 Apakah saudara mampu
cuci tangan melakukan cuci tangan
5.8 Set alat 5.8.1Mampu 5.8.1.1 Apakah saudara mampu
pengukuran membersihkan dan membersihkan dan meletakkan
tanda-tanda meletakkan kembali kembali set alat pengukuran
vital set alat pengukuran tanda-tanda vital
dibersihkan dan tanda-tanda vital
diletakkan
kembali ke
tempatnya
Unit Kompetensi : 6. Mengukur Elemen Kompetensi : 6 Melakukan pencatatan dan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Tanda-tanda Vital pelaporan
Asessment)
6.1 Hasil tindakan 6.1.1Mampu mencatat 6.1.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
pengukuran hasil tindakan hasil tindakan pengukuran tanda-
tanda-tanda pengukuran tanda- tanda vital sesuai kebutuhan
vital dicatat tanda vital sesuai
sesuai kebutuhan
kebutuhan
6.2 Hasil yang 6.2.1Mampu melaporkan 6.2.1.1 Apakah saudara mampu
dicatat, hasil yang dicatat melaporkan hasil yang dicatat
dilaporkan
Unit Kompetensi : 7. Elemen Kompetensi : 1. Mengkaji kemampuan klien/pasien Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Mengidentifikasi Resiko untuk berfungsi dengan aman
Keamanan /Keselamatan
Yang Nyata Dan
Potensial Terhadap
Klien/Pasien
No Unit :
KES.PG02.018.01
Self Asessment)
1.1 Persepsi 1.1.1 Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien mengidentifikasi mengidentifikasi persepsi
terhadap resiko persepsi klien/pasien terhadap resiko
keamanan yang klien/pasien keamanan yang mungkin
mungkin timbul terhadap resiko timbul mencakup bahaya di
diidentifikasi, keamanan yang rumah, di tempat pekerjaan
mencakup bahaya di mungkin timbul atau di tempat umum ?
rumah, di tempat mencakup
pekerjaan atau di bahaya di rumah,
tempat umum. di tempat
pekerjaan atau di
tempat umum.
11
1.2 Kejadian 1.2.1Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara mampu
kecelakaan masa mengidentifikasi mengidentifikasi kejadian
lalu diidentifikasi, kejadian kecelakaan masa lalu
misalnya yang kecelakaan misalnya yang terkait dengan
terkait dengan stres masa lalu stres emosional, kelelahan,
emosional, misalnya yang kurangnya kesadaran terhadap
kelelahan, terkait dengan bahaya yang berhubungan
kurangnya stres emosional, dengan berbagai kegiatan,
kesadaran terhadap kelelahan, menurunnya kesehatan ?
bahaya yang kurangnya
berhubungan kesadaran
dengan berbagai terhadap bahaya
kegiatan, yang
menurunnya berhubungan
kesehatan. dengan berbagai
kegiatan,
menurunnya
kesehatan.
3.1 Data yang 1.3.1 Mampu 1.3.1.1 Apakah saudara mampu
terkumpul dianalisa. menganalisa data menganalisa data yang
yang terkumpul terkumpul ?
Unit Kompetensi : 7. Elemen Kompetensi : 2. Mengidentifikasi resiko keamanan/ Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Mengidentifikasi Resiko keselamatan klien/pasien yang mungkin terjadi
Yang Nyata Dan
Potensial Terhadap
Klien/Pasien
No Unit :
KES.PG02.018.01
2.2 Pola normal terkait 2.1.1Mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu
dengan praktik mengidentifikasi pola mengidentifikasi pola
yang aman dalam normal terkait dengan normal terkait dengan
menghadapi resiko praktik yang aman praktik yang aman dalam
diidentifikasi, dalam menghadapi menghadapi resiko,
misalnya resiko, misalnya misalnya pemahaman
pemahaman tentang pemahaman tentang tentang kesehatan
kesehatan dan kesehatan kesehatan kesehatan dan keamanan
keamanan di tempat dan keamanan di di tempat kerja ?
kerja. tempat kerja.
2.2 Perubahan dalam 2.2.1 Mampu 2.2.1.1 Apakah saudara mampu
status kesehatan mengidentifikasi mengidentifikasi
terkait dengan perubahan dalam perubahan dalam status
pengetahuan, status kesehatan kesehatan terkait dengan
persepsi, sensasi, terkait dengan pengetahuan, persepsi,
exercise yang pengetahuan, sensasi, exercise yang
memungkinkan persepsi, sensasi, memungkinkan
klien/pasien berada exercise yang klien/pasien berada
dalam bahaya memungkinkan dalam bahaya misalnya :
diidentifikasi klien/pasien berada obat-obatan yang
misalnya: obat- dalam bahaya dipakaki klien/pasien,
obatan yang dipakai misalnya : obat- efek samping ?
klien/pasien, efek obatan yang
samping. dipakaki
klien/pasien, efek
samping.
2.3 Perilaku tidak aman 2.3.1Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara mampu
atau gangguan fungsi mengidentifikasi mengidentifikasi perilaku
fisiologis perilaku tidak aman tidak aman atau gangguan
diidentifikasi, atau gangguan fungsi fisiologis, misalnya :
misalnya: laporan fungsi fisiologis, laporan klien tentang luka
klien tentang luka misalnya : laporan bakar karena api ?
bakar karena api. klien tentang luka
12
bakar karena api.
2.4 Kondisi fisik 2.4.1 Mampu memeriksa 2.4.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien kondisi fisik memeriksa kondisi fisik
diperiksa mencakup: klien/pasien klien/pasien mencakup :
sistem neurologik, mencakup : sistem system neurologic, system
sistem neurologic, sistem kardiovaskular dan
kardiovaskular dan kardiovaskular dan respirasi, integritas kulit
respirasi, integritas respirasi, integritas dan mobilitas, G I tract,
kulit dan mobilitas, kulit dan mobilitas, immunitas ?
G I tract, immunitas. G I tract,
immunitas.
2.5 Sistem kesehatan 2.5.1 Mampu 2.5.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien mengidentifikasi mengidentifikasi system
diidentifikasi melalui system kesehatan kesehatan klien/pasien
pemeriksaan klien/pasien melalui pemeriksaan
Neuropsychological, melalui Neuropsychological,
tekanan darah, pemeriksaan tekanan darah,
Electrocardiogram Neuropsychological Electrocardiogram (ECG),
(ECG), fungsi , tekanan darah, fungsi pulmonary,
pulmonary, Electrocardiogram Complete blood count
Complete blood (ECG), fungsi (CBC), fungsi ginjal dan
count (CBC), fungsi pulmonary, gula darah ?
ginjal dan gula Complete blood
darah. count (CBC),
fungsi ginjal dan
gula darah.
Unit Kompetensi : 7. Elemen Kompetensi : 3. Menetapkan masalah klien/pasien Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Mengidentifikasi Resiko yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan
Yang Nyata Dan
Potensial Terhadap
Klien/Pasien
No Unit :
KES.PG02.018.01
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri K BK Kode V A C S
/ Self Asessment)
3.3 Data yang 3.1.1 Mampu 3.3.1.1 Apakah saudara mampu
terkumpul dianalisa menganalisa data menganalisa data yang
untuk menetapkan yang terkumpul terkumpul untuk
masalah untuk menetapkan masalah
klien/pasien yang menetapkan klien/pasien yang
berhubungan masalah berhubungan dengan resiko
dengan resiko klien/pasien yang terjadinya kecelakaan, baik
terjadinya berhubungan internal maupun eksternal ?
kecelakaan, baik dengan resiko
internal maupun terjadinya
eksternal. kecelakaan, baik
internal maupun
eksternal.
3.2 Karakteristik masalah 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien menetapkan menetapkan karakteristik
ditetapkan, karakteristik masalah klien/pasien
misalnya yang masalah misalnya yang terkait
terkait dengan: klien/pasien dengan perubahan fungsi
misalnya yang fisiologis ?
terkait dengan
3.2.1 Perubahan fungsi perubahan fungsi
fisilogis fisiologis
13
3.2.2 Gangguan fisik 3.2.2 Mampu 3.2.2.1 Apakah saudara mampu
3.2.3 Status psikologis menetapkan menetapkan karakteristik
3.2.4 Kondisi lingkungan karakteristik masalah klien/pasien
masalah misalnya yang terkait
klien/pasien dengan gangguan fisik ?
misalnya yang
terkait dengan
gangguan fisik
3.2.3 Mampu 3.2.3.1 Apakah saudara mampu

menetapkan menetapkan karakteristik
karakteristik masalah klien/pasien
klien/pasien dengan status psikologis ?
misalnya yang
terkait dengan
status psikologis

menetapkan menetapkan karakteristik
karakteristik masalah klien/pasien
klien/pasien dengan kondisi lingkungan
misalnya yang ?
terkait dengan
kondisi
lingkungan
3.3 Masalah klien/pasien 3.3.1 Mampu 3.3.1.1Apakah saudara mampu
terkait lainnya mengidentifikasi mengidentifikasi masalah
diidentifikasi, masalah klien/pasien terkait yang
mencakup: klien/pasien mencakup resiko terjadinya
terkait yang aspirasi ?
mencakup resiko
3.3.1. Resiko terjadinya
terjadinya aspirasi
aspirasi
3.3.2. Pola nafas tidak
mengidentifikasi mengidentifikasi masalah
efektif
masalah klien/pasien terkait yang
3.3.3. Kelelahan
klien/pasien mencakup resiko pola nafas
3.3.4. Resiko
terkait yang tidak efektif ?
terjadinya
mencakup resiko
infeksi
pola nafas tidak
3.3.5. Resiko
efektif
terjadinya
keracunan
3.3.6. Lemas/
kekurangan
klien/pasien mencakup kelelahan ?
nafas
terkait yang
3.3.7. Resiko
mencakup
terjadinya
kelelahan
trauma
3.3.8. Ketidak
mampuan mengidentifikasi mengidentifikasi masalah
dalam masalah klien/pasien terkait yang
klien/pasien mencakup resiko terjadinya
melakukan
terkait yang infeksi ?
kegiatan sehari-
hari. mencakup resiko
terjadinya infeksi
terkait yang keracunan ?
mencakup resiko
terjadinya
keracunan
14
klien/pasien mencakup lemas/kekurangan
terkait yang nafas ?
mencakup
lemas/kekuranga
n nafas
terkait yang trauma ?
mencakup resiko
terjadinay trauma
klien/pasien mencakup ketidak mampuan
terkait yang dalam melakukan kegiatan
mencakup sehari- hari?
ketidak mampuan
dalam melakukan
kegiatan sehari-
hari
Unit Kompetensi : 7. Elemen Kompetensi : 4. Mendokumentasikan masalah Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Mengidentifikasi Resiko klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan
Yang Nyata Dan
Potensial Terhadap
Klien/Pasien
No Unit :
KES.PG02.018.01
Self Asessment)
4.1 Masalah 4.1.1 Mampu 4.1.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien mencatat mencatat masalah klien/pasien
yang terkait masalah yang terkait dengan resiko
dengan resiko klien/pasien keamanan/ keselamatan pada
keamanan/ yang terkait dokumen klien/pasien ?
keselamatan dengan resiko
dicatat pada keamanan/
dokumen keselamatan
klien/pasien. pada dokumen
klien/pasien.
4.2 Tindakan 4.2.1 Mampu 4.2.1.1 Apakah saudara mampu
keperawatan yang mencatat mencatat tindakan keperawatan
direncanakan tindakan yang direncanakan?
dicatat. keperawatan
yang
direncanakan.
15
Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 1Mengidentifikasi kebutuhan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Memfasilitasi pemenuhan oksigen
kebutuhan oksigen
Asessment)
Kerja
1.1Gejala kebutuhan 1.1.1 Mampu 1.1.1.1. Apakah saudara dapat
oksigen diidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi gejala kebutuhan oksigen
dengan tepat gejala kebutuhan dengan tepat
oksigen dengan tepat
1.2 Data yang 1.2.1 Mampu 1.2.1.1. Apakah saudara mampu

teridentifikasi dianalisis menganalisa data menganalisa data yang teridentifikasi
yang teridentifikasi membutuhkan oksigen
1.3 Kebutuhan oksigen 1.3.1 Mampu 1.3.1.1 Apakah saudara mampu

dikolaborasikan mengkolaborasikan mengkolaborasikan kebutuhan oksigen
kebutuhan oksigen pasien
pasien
Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 2 Mempersiapkan klien/pasien Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Memfasilitasi pemenuhan yang akan diberikan oksigen
kebutuhan oksigen
Asessment)
2.1 Tujuan dan 2.1.1 Mampu menjelaskan 2.1.1.1. Apakah saudara mampu
prosedur pemberian tujuan dan prosedur menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian
oksigen dijelaskan pemberian oksigen oksigen dilakukan
2.2 Kemungkinan 2.2.1 Mampu menjelaskan 2.1.1.2 Apakah saudara mampu

hambatan dijelaskan kemungkinan hambatan menjelaskan kemungkinan hambatan dalam
mempersiapkan pemberian oksigen
2.3 Indikator 2.3.1 Mampu menjelaskan 2.3.1.1 Apakah saudara mampu
keberhasilan indikator keberhasilan menjelaskan indikator keberhasilan kepada
dijelaskan kepada kepada klien/pasien klien/pasien
klien/pasien
Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 3 Mempersiapkan alat sesuai Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Memfasilitasi pemenuhan teknik yang direkomendasikan
kebutuhan oksigen
Asessment)
3.1 Daftar 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara dapat
kebutuhan alat mengidentifikasi daftar mengidentifikasi daftar kebutuhan alat
pemberian oksigen kebutuhan alat pemberian pemberian oksigen sesuai standart
diidentifikasi sesuai oksigen sesuai standar
standar
3.2 Fungsi dan 3.2.1 Mampu menjelaskan 3.2.1.1 Apakah saudara dapat menjelaskan
kegunaan alat fungsi dan kegunaan alat fungsi dan kegunaan alat yang diperlukan
dijelaskan dalam pemberian oksigen
3.3 Kondisi 3.3.1 Mampu memeriksa 3.3.1.1 Apakah saudara mampu memeriksa
16
peralatan diperiksa kondisi peralatan dalam kondisi peralatan dalam keadaan siap pakai
untuk siap pakai keadaan siap pakai
3.4 Kemungkinan 3.4.1 Mampu 3.4.1.1 Apakah saudara mampu
bahaya kecelakaan menghindarkan menghindarkan kemungkinan bahaya
kerja: kebakaran, kemungkinan bahaya kecelakaan kerja seperti kebakaran
dihindari kecelakaan kerja seperti
kebakaran
3.5 Aspek keamanan 3.5.1 Mampu menjaga 3.5.1.1 Apakah saudara mampu menjaga
(bersih, steril) dijaga aspek keamanan alat aspek keamanan alat yang akan digunakan
(bersih,steril) dalam pemberian oksigen kepada pasien
(bersih,steril)
Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 4 Melaksanakan tindakan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Memfasilitasi pemenuhan pemenuhan oksigen
kebutuhan oksigen
Asessment)
4.1 Jalan nafas yang 4.1.1 Mampu 4.1.1.1 Apakah saudara mampu
bersih dipertahankan mempertahankan mempertahankan kepatenan dan kebersihan
(jalan nafas paten) kepatenan dan kebersihan jalan nafas
jalan nafas
4.2. Posisi semi 4.2.1 Mampu 4.2.1.1 Apakah saudara mampu

fowler/fowler memposisikan pasien memposisikan pasien semi fowler/fowler
dilakukan semi fowler/fowler
4.3 Pembersihan 4.3.1 Mampu melakukan 4.3.1.1 Apakah saudara mampu melakukan
jalan nafas pembersihan jalan nafas pembersiahan jalan nafas sesuai SOP
dilakukan sesuai sesuai SOP
SOP
4.4 Teknik 4.4.1 Mampu memilih 4.4.1.1 Apakah saudara mampu memilih
pemberian oksigen teknik pemberian oksigen teknik pemberian oksigen sesuai dengan
dipilih sesuai sesuai dengan tingkat tingkat kebutuhan oksigen pasien
dengan tingkat kebutuhan oksigen
kebutuhan oksigen
Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 5 Mengevaluasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen hasil tindakan pemenuhan kebutuhan
oksigen
Asessment)
5.1 Respon fisik 5.1.1 Mampu 5.1.1.1 Apakah saudara mampu
diobservasi, meliputi mengobservasi respon mengobservasi respon fisik pasien meliputi
sesak berkurang, fisik pasien meliputi sesak berkurang, pasien tampak tenang
klien/pasien tenang susak berkurang, pasien
tampak tenang
5.2Respon psikologis 5.2.1 Mampu 5.2.1.1 Apakah saudara mampu
diobservasi: keluhan mengobservasi respon mengobservasi respon psikologis seperti
berkurang, psikologis: keluhan keluhan berkurang dan klien/pasien dapat
klien/pasien dapat berkurang, klien/pasien istirahat
istirahat dapat istirahat
5.3 Respon 5.3.1 Mampu menganalisa 5.3.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien respon klien/pasien menganalisa respon klien/pasien saat
dianalisa dilakukan pemberian oksigen
5.4 Tindak lanjut 5.4.1 Mampu melakukan 5.4.1.1 Apakah saudara mampu melakukan
dilakukan sesuai tindak lanjut sesuai hasil tindak lanjut sesuai hasil evaluasi
17
hasil evaluasi evaluasi
Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 6 Mendokumentasikan Penilaia Bukti-bukti Pendukung

Memfasilitasi pemenuhan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen n
kebutuhan oksigen
Asessment)
6.1 Data hasil 6.1.1 Mampu mencatat 6.1.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
evaluasi dicatat data hasil evaluasi data hasil evaluasi pelaksanaan pemenuhan
kebutuhan oksigen
6.2 Respon 6.2.1 Mampu mencatat 6.2.1.1 Apakah saudara dapat mencatat
klien/pasien dicatat respon klien/pasien respon klien/pasien
6.3 Tindak lanjut 6.3.1 Mampu mencatat 6.3.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
dicatat tindak lanjut tindak lanjut setelah pemberian kebutuhan
oksigen
Unit Kompetensi : Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi klien/ pasien yang Penilaian Bukti-bukti Pendukung
9.Memfasilitasi mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit
Pemenuhan Kebutuhan
Cairan dan Elektrolit
No Unit :
KES.PG02.037.01
Self Asessment)
1.2 Data dan status 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara mampu
keseimbangan mengidentifikasi mengidentifikasi data dan
cairan dan elektrolit data dan status status keseimbangan cairan
diidentifikasi: berat keseimbangan dan elektrolit klien/pasien?
badan, tanda-tanda cairan dan
vital, Skin turgor, elektrolit
stabilitas meliputi berat
localmuscular, badan, tanda-
review hasil lab, tanda vital, Skin
akibat/efek obat- turgor, stabilitas
obat tertentu, proses localmuscular,
penyakit tertentu review hasil lab,
terkait dengan FVD akibat/efek obat-
atau FVE. obat tertentu,
proses penyakit
tertentu terkait
dengan FVD
atau FVE.
1.3 Data dan informasi 1.3.1 Mampu 1.3.1.1 Apakah saudara mampu
yang diidentifikasi menganalisa menganalisa data dan
dianalisa. data dan informasi yang diidentifikasi?
informasi yang
diidentifikasi
1.4 Kemungkinan 1.3.1 Mampu 1.4.1.1 Apakah saudara mampu
alergik mengidentifikasi mengidentifikasi
diidentifikasi. kemungkinan kemungkinan alergik pada
alergik pada klien/pasien?
klien/pasien
18
Unit Kompetensi : Elemen Kompetensi : Menyiapkan klien/ pasien sebelum Penilaian Bukti-bukti Pendukung
9.Memfasilitasi melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
Pemenuhan Kebutuhan
No Unit :
KES.PG02.037.01
2.3 Klien/pasien dan 2.1.1Mampu memberikan 2.1.1.1 Apakah saudara mampu
keluarga informasi kepada memberikan informasi
diberikan klien/pasien dan kepada klien/pasien dan
informasi keluarga tentang keluarga tentang
tentang beberapa beberapa cara beberapa cara pemberian
cara pemberian pemberian cairan cairan dan elektrolit?
cairan dan dan elektrolit
elektrolit.
2.2 Pasien alergik atau 2.2.1 Mampu menentukan 2.2.1.1 Apakah saudara mampu
tidak ditentukan. pasien alergik atau menentukan pasien
tidak alergik atau tidak?
2.3 Posisi pasien diatur 2.3.1Mampu mengatur 2.3.1.1 Apakah saudara mampu
secara posisi pasien secara mengatur posisi pasien
dependen/bebas. dependen/bebas secara dependen/bebas?
Unit Kompetensi : Elemen Kompetensi : Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai Penilaian Bukti-bukti Pendukung
9.Memfasilitasi dengan jenis dan jumlah dan teknik pemberian
Pemenuhan Kebutuhan
No Unit :
KES.PG02.037.01
Self Asessment)
3.4 Order dokter 3.1.1 Mampu meneliti 3.4.1.1 Apakah saudara mampu
diteliti. order dari meneliti order dari dokter
dokter ?
3.5 Macam dan jenis 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
cairan dan menyiapkan menyiapkan macam dan
elektrolit macam dan jenis cairan elektrolit?
disiapkan. jenis cairan
elektrolit
3.3Tempat cairan yang 3.3.1 Mampu 3.3.1.1Apakah saudara mampu
sesuai disiapkan. menyiapkan menyiapkan tempat cairan
tempat cairan yang sesuai?
yang sesuai
3.4 Peralatan dan 3.4.1 Mampu 3.4.1.1 Apakah saudara mampu

cairan/elektrolit menentukan menentukan peralatan dan
ditentukan : peralatan dan cairan/elektrolit per oral ?
cairan/elektrolit
per oral
3.4.1 Per oral
3.4.2 Intravena
3.4.3 CVP 3.4.2 Mampu 3.4.2.1 Apakah saudara mampu
3.4.4 Implantable menentukan menentukan peralatan dan
venous access peralatan dan cairan/elektrolit melalui
device cairan/elektrolit intravena?
3.4.5 NGT melalui
intravena
19
menentukan menentukan peralatan dan
peralatan dan cairan/elektrolit melalui
cairan/elektrolit Implantable Venous Access
melalui Device?
Implantable
Venous Access
Device
menentukan menentukan peralatan dan
peralatan dan cairan/elektrolit melalui
cairan/elektrolit NGT ?
melalui NGT
3.5 Kebersihan dan 3.5.1 Mampu menjaga 3.5.1.1 Apakah saudara mampu
sterilitas dijaga. kebersihan menjaga kebersihan dan
dan sterilitas sterilitas?
3.6 Kulit pasien 3.6.1 Mampu 3.6.1.1 Apakah saudara mampu
dibersihkan membersihkan membersihkan kulit
kulit pasien pasien?
Unit Kompetensi : Elemen Kompetensi : Melaksanakan berbagai tindakan dan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
9.Memfasilitasi teknik keperawatan pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi dan
Pemenuhan Kebutuhan darah
No Unit :
KES.PG02.037.01
Self Asessment)
4.1 Jenis dan teknik 4.2.1 Mampu 4.1.1.1 Apakah saudara mampu
pemberian mengidentifikas mengidentifikasikan jenis dan
diidentifikasi. ikan jenis dan teknik pemberian cairan dan
teknik elektrolit pada klien/pasien?
pemberian
cairan dan
elektrolit
elektrolit pada
klien/pasien
4.2 Tindakan dan 4.2.1 Mampu 4.2.1.1 Apakah saudara mampu
prosedur menentukan menentukan tindakan dan
keperawatan tindakan dan prosedur keperawatan diantara
ditentukan, prosedur nya pengaturan dan
antara lain keperawatan pengendalian cairan, perubahan
pengaturan dan diantara nya diet?
pengendalian pengaturan dan
cairan, pengendalian
perubahan diet. cairan,
perubahan diet
4.3 Infeksi lokal 4.3.1 Mampu 4.3.1.1 Apakah saudara mampu
dicegah. mencegah mencegah infeksi lockal ?
infeksi lokal
4.4. Teknik dan prosedur 4.4.1 Mampu 4.4.1.1 Apakah saudara mampu
pemberian cairan dan melaksanakan melaksanakan teknik dan
elektrolit dilaksanakan teknik dan prosedur pemberian cairan
berdasarkan SOP. prosedur dan elektrolit berdasarkan
pemberian SOP?
cairan dan
elektrolit
berdasarkan
20
SOP
4.5 Tetesan dan aliran 4.5.1Mampu 4.4.1.2 Apakah saudara mampu

cairan diatur. mengatur tetesan mengatur tetesan dan aliran
dan aliran cairan. cairan ?
Unit Kompetensi : Elemen Kompetensi : Mengevaluasi efektifitas tindakan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
9.Memfasilitasi keperawatan
Pemenuhan Kebutuhan
No Unit :
KES.PG02.037.01
/ Self Asessment)
implementasi menggunakan menggunakan data untuk
digunakan, data untuk implementasi turgor kulit?
antara lain: implementasi
5.1.1 Turgor kulit turgor kulit
5.1.2 Cairan masuk
dan keluar 5.1.2 Mampu 5.1.2.1 Apakah saudara mampu
5.1.3 Tanda-tanda menggunakan menggunakan data untuk
vital data untuk implementasi cairan masuk
5.1.4 Berat badan implementasi dan keluar?
cairan masuk dan
keluar
menggunakan menggunakan data untuk
data untuk implementasi tanda-tanda
implementasi vital
tanda-tanda vital

menggunakan menggunakan data untuk
data untuk implementasi berat badan ?
implementasi
berat badan
5.2 Hasil yang dicapai 5.2.1 Mampu 5.2.1.1 Apakah saudara mampu
diidentifikasi mengidentifikasi mengidentifikasi hasil yang
hasil yang dicapai dicapai dalam mengevaluasi
dalam efektifitas tindakan
mengevaluasi keperawatan ?
efektifitas
tindakan
keperawatan ?
5.3 Respon dan 5.3.1 Mampu 5.3.1.1 Apakah saudara mampu
keluhan memantau respon memantau respon dan
klien/pasien dan an keluhan keluhan klien/pasien dan
tanda-tanda klinis klien/pasien dan tanda-tanda klinis
klien/pasien tanda-tanda klinis klien/pasien ?
diteliti/dipantau. klien/pasien
5.4 Pemberian 5.4.1 Mampu 5.4.1.1 Apakah saudara mampu

cairan/elektrolit mengobservasi mengobservasi pemberian
diobservasi. pemberian cairan cairan dan elektrolit ?
dan elektrolit
21
5.5 Hasil pemeriksaan 5.5.1 Mampu 5.5.1.1 Apakah saudara mampu
penunjang dicek/ mengecek/memb mengecek/membandingkan
dibandingkan dan andingkan dan dan melaporkan hasil
dilaporkan. melaporkan hasil pemeriksaan penunjang ?
pemeriksaan
penunjang
5.6 Keadaan emergensi 5.6.1 Mampu 5.6.1.1 Apakah saudra mampu
(kritis) dalam melaporkan melaporkan keadaan
pemberian cairan, keadaan emergensi (kritis) dalam
dilaporkan kepada emergensi (kritis) pemberian cairan kepada
dokter. dalam pemberian dokter ?
cairan kepada
dokter
Unit Kompetensi : Elemen Kompetensi : Mendokumentasikan kegiatan intervensi Penilaian Bukti-bukti Pendukung
9.Memfasilitasi keperawatan
Pemenuhan Kebutuhan
No Unit :
KES.PG02.037.01
Self Asessment)
6.1 Hasil pengkajian 6.1.1Mampu mencatat 6.1.1.1 Apakah saudara mampu
dicatat. hasil mencatat hasil pengkajian ?
pengkajian
6.2 Aktifitas tindakan 6.2.1 Mampu 6.2.1.1 Apakah saudara mampu
keperawatan mencatat dan mengkomunikasikan
dicatat dan melaporkan pencatatan dan pelaporan
dilaporkan pada aktivitas klien/pasien kepada tim
saat diserah tindakan asuhan?
terimakan. keperawatan
paada saat
diserah
terimakan.
6.3 Respon dan 6.3.1 Mampu 6.31.1 Apakah saudara mampu
perkembangan menerapkan menerapkan kerahasiaan
klien/pasien kerahasiaan catatan asuhan keperawatan
ditentukan. catatan asuhan pasien/klien ?
keperawatan
pasien/klien
6.4 Jumlah cairan dan 6.4.1 Mampu 6.4.1.1 Apakah saudara mampu
alat yang dipakai mencatat mencatat jumalg cairan dan
dicatat. jumlah cairan alat yang dipakai ?
dan alat yang
dipakai
6.5 Dokumen 6.5.1 Mampu 6.5.1.1 Apakah saudara mampu
ditandatangani. menandatangan menandatangani dokumen
i dokumen dalam kegiatan asuhan
dalam kegiatan keperawatan ?
asuhan
keperawatan
22
Unit kompetensi : 10. Elemen Kompetensi : 1Mengidentifikasi kebutuhan akan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Melakukan Perawatan perawatan luka
Luka
No U nit :
KES.PG02.045.01
1.1 Tingkat nyeri 1.1.1 Mampu 1.1.1.1. Apakah saudara mampu
berhubungan dengan mengidentifikasi skala mengidentifikasi skala nyeri dan
luka dan penggantian nyeri dan pergantian kondisi balutan luka
balutan diidentifikasi balutan
1.2 Resiko/tanda-tanda 1.1.2 Mampu 1.1.2.1 Apakah saudara dapat

infeksi pada luka mengidentifikasi tanda- mengidentifikasi tanda-tanda
diidentifikasi tanda infeksi luka infeksi luka
1.3 Kondisi luka dikaji 1.3.1 Mampu mengkaji 1.3.1.1 Apakah saudara mampu
kondisi luka mengkaji kondisi luka
1.4 Proses penyembuhan 1.4.1 Mampu 1.4.1.1 Apakah saudara mampu

diidentifikasi mengidentifikasi proses mengidentifikasi proses
penyembuhan penyembuhan luka
Unit kompetensi : 10. Melakukan Elemen Kompetensi : 2 Mempersiapkan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Perawatan Luka klien/pasien yang akan menerima perawatan luka
No U nit : KES.PG02.045.01
/ Self Asessment)
2.1 Tujuan dan 2.1.1 Mampumenjelaskan 2.1.1.1. Apakah saudara menjelaskan
prosedur dijelaskan tujuan dan prosedur tujuan dan prosedur perawatan luka
sebelum melakukan tindakan
2.2 Rasa nyeri yang 2.2.1 Mampu menjelaskan 2.2.1.1 Apakah saudara mampu
mungkin dialami rasa nyeri yang mungkin menjelaskan rasa nyeri yang mungkin
dijelaskan dialami dialami saat perawatan luka
2.3 Cara-cara untuk 2.3.1 Mampu menjelaskan 2.3.1.1 Apakah saudara dapat
menurunkan rasa cara-cara untuk menjelaskan cara-cara untuk
nyeri disaat menurunkan rasa nyeri menurunkan rasa nyeri disaat
penggantian balutan disaat penggantian penggantian balutan
dijelaskan balutan
Unit kompetensi : 10. Melakukan Perawatan Elemen Kompetensi : 3 Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Luka Mempersiapkan alat dan bahan
/ Self Asessment)
3.1 Daftar alat 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara dapat
kebutuhan mengidentifikasi daftar menyebutkan alat-alat yang
perawatan alat kebutuhan perawatan diperlukan untuk perawatan luka
diidentifikasi sesuai sesuai standar sesuai standart
standar
3.2 Fungsi dan 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara dapat
kegunaan alat mengidentifikasi fungsi mengidentifikasi fungsi dan kegunaan
diidentifikasi dan kegunaan alat alat yang diperlukan dalam perawatan
luka
3.3Kondisi peralatan 3.3.1 Mampu memeriksa 3.3.1.1 Apakah saudara dapat
diperiksa dan siap kondisi alat dan siap memeriksa kondisi alat yang akan
23
pakai pakai digunakan dalam perawatan luka
dalam kondisi baik dan siap pakai
3.4Kemungkinan 3.4.1 Mampu 3.4.1.1 Apakah saudara dapat
bahaya kecelakaan mengidentifikasi mengidentifikasi kemungkinan
kerja diidentifikasi kemungkinan bahaya bahaya kecelakaan kerja saat
kecelakaan kerja mempersiapkan alat
3.5Aspek steril 3.5.1 Mampu menjaga 3.5.1.1 Apakah saudara dapat
dijaga dengan ketat aspek steril dengan ketat menjaga aspek steril dengan ketat alat
yang akan anda gunakan
Unit kompetensi : 10. Melakukan Elemen Kompetensi : 4 Melakukan tindakan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Perawatan Luka merawat luka
/ Self Asessment)
4.1 Prinsip sterilitas 4.1.1 Mampu menjaga 4.1.1.1 Apakah saudara dapat
saat ganti balutan prinsip sterilitas saat ganti menjaga prinsip sterilitas saat ganti
dijaga ketat balutan balutan
4.2 Penggantian 4.2.1 Mampu melakukan 4.2.1.1 Apakah saudara mampu

balutan luka secara penggantian balutan luka melakukan penggantian balutan luka
steril dilakukan secara steril sesuai SOP secara steril sesuai SOP
sesuai SOP
Unit kompetensi : 10. Melakukan Perawatan Elemen Kompetensi : 5 Melakukan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Luka evaluasi
Self Asessment)
5.1 Terjadinya 5.1.1 Mampu 5.1.1.1 Apakah saudara dapat
granulasi jaringan mengevaluasi terjadinya mengevaluasi terjadinya granulasi
dan penyembuhan granulasi jaringan dan jaringan dan penyembuhan luka
dievaluasi penyembuhan luka
Unit kompetensi : 10. Melakukan Perawatan Elemen Kompetensi : 6 Melakukan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Luka dokumentasi respon pasien dan
tindakan yang dilakukan
/ Self Asessment)
6.1 Semua hasil 6.1.1 Mampu mencatat 6.1.1.1 Apakah saudara mampu
pengkajian dicatat semua hasil pengkajian mencatat semua hasil pengkajian
setelah melakukan tindakan
6.2 Respon 6.2.1 Mampu mencatat 6.2.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien seperti respon klien/pasien mencatat respon klien/pasien seperti
granulasi kulit, seperti granulasi kulit, granulasi kulit, tidak ada
tidak ada tidak ada drainase/normal drainase atau
drainase/normal drainase/normal drainase sebaliknya
drainase atau atau sebaliknya
sebaliknya dicatat
6.3 Tindakan 6.3.1 Mampu mencatat 6.3.1.1 Apakah saudara mampu
keperawatan luka tindakan keperawatan mencatat tindakan keperawatan luka
dicatat luka setelah melakukan tindakan
24
Unit Kompetensi : 11. Elemen Kompetensi : 1 Mengkalkulasi pemberian Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Memberikan Obat Secara Aman obat/pengobatan secara tepat
dan Tepat
Asessment)
1.1 Rasio 1.1.1Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara mampu
formula/kalkula menggunakan rasio menggunakan rasio
si obat formula/kalkulasi formula/kalkulasi obat
digunakan. obat
Unit Kompetensi : 11. Elemen Kompetensi : 2 Menyiapkan klien/pasien untuk Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Memberikan Obat Secara Aman memperoleh obat-obatan
dan Tepat
Asessment)
2.4 Identitas 2.4.1 Mampu mengkaji 2.4.1.1 Apakah saudara mampu mengkaji
klien/pasien identitas klien/ identitas klien/ pasien
dikaji. pasien
2.2 Posisi 2.2.1Mampu membantu 2.2.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien posisi klien/ pasien membantu posisi klien/ pasien
dibantu dan
ditenangkan
2.3 Tanda vital 2.3.1Mampu mengkaji 2.3.1.1 Apakah saudara mampu mengkaji
klien/pasien tanda vital klien/ tanda vital klien/ pasien
dikaji. pasien
2.5 Lima prinsip 2.5.1Mampu memahami 2.5.1.1 Apakah saudara mampu

dasar dipahami. lima dasar pemberian memahami lima dasar pemberian
obat obat
2.6 Kebiasaan diet 2.6.1Mampu mengkaji 2.6.1.1 Apakah saudara mampu mengkaji
dan sosial serta kebiasaan diet dan kebiasaan diet dan sosial serta
riwayat reaksi sosial serta riwayat riwayat reaksi obat sebelumnya
obat reaksi obat
sebelumnya sebelumnya
dideteksi.
Unit Kompetensi : 11. Elemen Kompetensi : 3 Menyiapkan alat dan obat-obatan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Memberikan Obat Secara Aman sesuai teknik pemberiannya
dan Tepat
Asessment)
3.6 Medication 3.6.1 Mampu memahami 3.6.1.1 Apakah saudara mampu
error dipahami. medication error memahami medication error
3.2 Peralatan dan 3.2.1Mampu memeriksa 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
teknik dan peralatan dan teknik memeriksa peralatan dan teknik
route dan route pemberian dan route pemberian obat
pemberian obat obat
dicek
3.3 Defect produk 3.3.1Mampu memeriksa 3.3.1.1 Apakah saudara mampu
obat dicek. defect produk obat memeriksa defect produk obat
25
3.4 Faktor-faktor 3.4.1Mampu 3.4.1.1 Apakah saudara mampu
yang mengidentifikasi mengidentifikasi faktor-faktor
mempengaruhi faktor-faktor yang yang mempengaruhi aksi dan
aksi dan respon mempengaruhi aksi respon klien/pasien dan obat-
klien/pasien dan respon obatan
dan obat- klien/pasien dan
obatan obat-obatan
diidentifikasi.
Unit Kompetensi : 11. Elemen Kompetensi : 4 Melaksanakan pemberian obat- Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Memberikan Obat Secara Aman obatan
dan Tepat
Asessment)
4.3 Obat-obatan 4.3.1 Mampu 4.3.1.1 Apakah saudara mampu
dan peralatan menyiapkan obat- menyiapkan obat-obatan dan
disiapkan. obatan dan peralatan
peralatan
4.2 Masa berlaku 4.2.1Mampu memeriksa 4.2.1.1 Apakah saudara mampu
dan label obat masa berlaku dan memeriksa masa berlaku dan
diperiksa label obat label obat
4.3 Obat-obat 4.3.1Mampu memeriksa 4.3.1.1 Apakah saudara mampu
tertentu yang obat-obat tertentu memeriksa obat-obat tertentu
dihentikan dan yang dihentikan dan yang dihentikan dan instruksi
instruksi obat instruksi obat obat
dicek.
4.4 Pendidikan dan 4.4.1Mampu 4.4.1.1 Apakah saudara mampu
informasi menyampaikan menyampaikan pendidikan dan
pemberian obat pendidikan dan informasi pemberian obat pada
disampaikan informasi pemberian klien/pasien.
pada obat pada
klien/pasien. klien/pasien.
4.5 Informasi 4.5.1 Mampu menunda 4.5.1.1 Apakah saudara mampu menunda
tentang pemberian obat pemberian obat jika informasi
klien/pasien jika informasi tentang klien/pasien yang tidak
yang tidak jelas tentang jelas dan abreviasi yang tidak
dan abreviasi klien/pasien yang jelas
yang tidak jelas tidak jelas dan
pemberian obat abreviasi yang
ditunda tidak jelas
Unit Kompetensi : 11. Elemen Kompetensi : 5 Mengevaluasi hasil pemberian obat Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Memberikan Obat Secara Aman
dan Tepat
Asessment)
5.1 Berbagai 5.1.1 Mampu 5.1.1.1 Apakah saudara mampu
kategori efek mendeteksi mendeteksi berbagai kategori
dan reaksi berbagai kategori efek dan reaksi obat yang utama
obat yang efek dan reaksi (adverce reaction dan dose
utama obat yang utama related reactions)
(adverce (adverce reaction
reaction dan dan dose related
dose related reactions)
reactions)
26
dideteksi.
5.2 Tanda vital 5.2.1 Mampu 5.2.1.1 Apakah saudara mampu

klien/pasien memantau tanda memantau tanda vital klien/pasien
dipantau. vital klien/pasien
5.3 Data/nilai 5.3.1 Mampu 5.3.1.1 Apakah saudara mampu
pemberian memeriksa memeriksa data/nilai pemberian
obat tertentu data/nilai obat tertentu
diperiksa pemberian obat
tertentu
Unit Kompetensi : 11. Elemen Kompetensi : 6 Mendokumentasikan pemberian Penilaia Bukti-bukti Pendukung
Memberikan Obat Secara Aman obat-obatan sesuai dengan pedoman instruksi n
dan Tepat
Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri / Self K B Kod V A C S
Asessment) K e
6.1 Reaksi dan 6.1.1 Mampu mencatat 6.1.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
efek reaksi dan efek reaksi dan efek sampingan obat
sampingan sampingan obat dalam format terstandar.
obat dicatat dalam format
dalam format terstandar.
terstandar.
6.2 Nama, dosis, 6.2.1 Mampu mencatat 6.2.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
metoda, nama, dosis, nama, dosis, metoda, waktu dan
waktu dan metoda, waktu dan data-data khusus dalam format.
data-data data-data khusus
khusus dicatat dalam format.
dalam format.
Unit Kompetensi : 12. Mengelola Elemen Kompetensi : 1 Mengidentifikasi/ memastikan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Pemberian Darah dan Produk kebutuhan klien/pasien akan produk darah
Darah Secara Aman
27
Asessment)
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja
Kerja
1.1 Kebutuhan 1.1.1 Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien mengidentifikasi mengidentifikasi kebutuhan klien/
akan produk kebutuhan klien/ pasien akan produk darah
darah seperti pasien akan produk
whole blood, darah
trombosit
diidentifikasi.
1.2 Order dokter 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara mampu

akan produk memastikan order memastikan order dokter akan
darah dokter akan produk produk darah
dipastikan. darah
Unit Kompetensi : 12. Elemen Kompetensi : 2 Mempersiapkan klien/pasien yang Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Mengelola Pemberian Darah dan akan mendapat produk darah
Produk Darah Secara Aman
Asessment)
Kerja
akan produk mengkomunikasika mengkomunikasikan kebutuhan
darah n kebutuhan produk produk darah
dikomunikasik darah
an.
2.2 Tujuan 2.2.1 Mampu 2.2.1.1 Apakah saudara mampu
pemberian menyampaikan menyampaikan tujuan pemberian
produk darah tujuan pemberian produk darah
disampaikan. produk darah
2.3 Cara-cara 2.3.1 Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara mampu

pemberian mengkomunikasika mengkomunikasikan cara-cara
dikomunikasik n cara-cara pemberian produk darah sesuai
an sesuai SOP pemberian produk SOP
darah sesuai SOP
2.4 Hal-hal yang 2.4.1 Mampu 2.4.1.1 Apakah saudara mampu
mungkin menyampaikan hal- menyampaikan hal-hal yang
terjadi dan hal yang mungkin mungkin terjadi dan tindakan
tindakan terjadi dan tindakan pengamanan atas kejadian itu
pengamanan pengamanan atas
atas kejadian kejadian itu
itu
disampaikan.
Unit Kompetensi : 12. Elemen Kompetensi : 3 Mempersiapkan alat dan bahan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Mengelola Pemberian Darah (darah/produk darah)
dan Produk Darah Secara Aman
Asessment)
28
alat mengidentifikasi mengidentifikasi kebutuhan alat
diidentifikasi kebutuhan alat pemberian produk darah sesuai
sesuai SOP. pemberian produk SOP
darah sesuai SOP
3.2 Produk darah 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
yang akan memeriksa memeriksa produk darah yang
diberi produk darah akan diberi meliputi, kecocokan,
meliputi yang akan diberi kadaluwarsa, dan lain-lain
kecocokan, meliputi,
kadaluwarsa kecocokan,
dan lain-lain kadaluwarsa, dan
diperiksa lain-lain
kembali.
3.3 Jumlah 3.3.1 Mampu 3.3.1.1 Apakah saudara mampu
pemberian memastikan memastikan jumlah pemberian
sesuai order jumlah pemberian sesuai order
dipastikan. sesuai order
Unit Kompetensi : 12. Elemen Kompetensi : 4 Melakukan pemberian produk darah Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Mengelola Pemberian Darah
dan Produk Darah Secara Aman
Asessment)
4.1 Nama, kode 4.1.1 Mampu 4.1.1.1 Apakah saudara mampu
darah, jumlah, mencocokkan mencocokkan nama, kode darah,
jenis, nama, kode darah, jumlah, jenis, golongan darah
golongan jumlah, jenis, yang akan diberikan
darah yang golongan darah
akan diberikan yang akan
dicocokkan. diberikan
4.2 Produk darah 4.2.1 Mampu 4.2.1.1 Apakah saudara mampu
yang dipakai memastikan memastikan produk darah yang
diyakini produk darah akan diyakini terbebas dari
terbebas dari yang akan kontaminasi
kontaminasi. diyakini terbebas
dari kontaminasi
4.3 Intra vena 4.3.1 Mampu 4.3.1.1 Apakah saudara mampu
line (IV memasang Intra memasang Intra vena line (IV
Line)dipasang vena line (IV Line) sesuai SOP
sesuai SOP. Line) sesuai SOP
4.4 Setiap 4.4.1 Mampu 4.4.1.1 Apakah saudara mampu
penggantian mengganti mengganti kemasan NaCl 0,9%
kemasan, kemasan NaCl setelah pemberian produk darah
diberikan 0,9% setelah
NaCl 0.9% pemberian produk
darah
Unit Kompetensi : 12. Elemen Kompetensi : 5 Melakukan evaluasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Mengelola Pemberian Darah dan
Asessment)
29
5.1 Respon 5.1.1 Mampu 5.1.1.1 Apakah saudara mampu
setelah mengidentifikasi mengidentifikasi respon setelah
pemberian respon setelah pemberian transfusi
transfusi pemberian
seperti transfusi
menggigil,
alergi/reaksi
transfusi
diidentifikasi

klien/pasien menganalisa menganalisa respon klien/ pasien
dianalisa. respon klien/
pasien
5.3 Tindak lanjut 5.3.1 Mampu 5.3.1.1 Apakah saudara mampu
yang sesuai melakukan tindak melakukan tindak lanjut yang
dilakukan lanjut yang sesuai sesuai dengan respon pasien
dengan respon
pasien
Unit Kompetensi : 12. Elemen Kompetensi : 6 Mendokumentasikan respon Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Mengelola Pemberian Darah dan klien/pasien dan tindakan keperawatan
Asessment)
6.1 Pemberian 6.1.1 Mampu mencatat 6.1.1.1 Apakah saudara mampu
produk darah pemberian produk mencatat pemberian produk
meliputi darah meliputi darah meliputi jumlah dan lama
jumlah dan jumlah dan lama pemberian
lama pemberian
pemberian
dicatat.
6.2 Respon 6.2.1 Mampu mencatat 6.2.1.1 Apakah saudara mampu mencatat
klien/pasien respon klien/ respon klien/ pasien terhadap
terhadap pasien terhadap pemberian darah
pemberian pemberian darah
darah dicatat.
Unit Kompetensi : 13. Elemen Kompetensi : 1 Mengidentifikasi sumber Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Menerapkan Prinsip-prinsip penyebab dan cara penularan infeksi
Pencegahan Infeksi Nasokomial
Asessment)
Kerja
1.1 Kuman 1.1.1Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara mampu
penyebab mengidentifikasi mengidentifikasi kuman
infeksi kuman penyebab penyebab infeksi
diidentifikasi infeksi
30
1.2 Kondisi yang 1.2.1Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara mampu
mempermudah mengidentifikasi mengidentifikasi kondisi yang
peyebaran kondisi yang mempermudah peyebaran infeksi
infeksi seperti: mempermudah seperti: luka, penurunan sistem
luka, peyebaran infeksi imun, tindak invasive,
penurunan seperti: luka, pemasangan alat, TPN (Total
sistem imun, penurunan sistem Parenteral Nutrition)
tindak imun, tindak
invasive, invasive,
pemasangan pemasangan alat,
alat, TPN TPN (Total
(Total Parenteral Nutrition)
Parenteral
Nutrition)
diidentifikasi
1.3 Cara/pola 1.3.1Mampu menjelaskan 1.3.1.1 Apakah saudara mampu
penyebaran cara/pola penyebaran menjelaskan cara/pola
infeksi dapat infeksi penyebaran infeksi
dijelaskan
Unit Kompetensi : 13. Elemen Kompetensi : 2 Mempersiapkan klien/pasien Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Menerapkan Prinsip-prinsip dalam pencegahan infeksi nosokomial
Asessment)
Kerja
2.1 Pengetahuan 2.1.1 Mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien mengidentifikasi mengidentifikasi pengetahuan
diidentifikasi. pengetahuan klien/pasien
klien/pasien
2.2 Pemahaman 2.2.1 Mampu 2.2.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien menjelaskan menjelaskan pengertian infeksi
terhadap pengertian infeksi kepada pasien/ klien
infeksi kepada pasien/
dijelaskan. klien
2.3 Sumber- 2.3.1 Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara mampu
sumber menjelaskan menjelaskan sumber-sumber
penyebab dan sumber-sumber penyebab dan proses penyebaran
proses penyebab dan infeksi
penyebaran proses penyebaran
dijelaskan. infeksi
2.4 Keterlibatan 2.4.1 Mampu 2.4.1.1 Apakah saudara mampu
klien/pasien menjelaskan menjelaskan keterlibatan
terhadap keterlibatan klien/pasien terhadap pencegahan
pencegahan klien/pasien infeksi
infeksi terhadap
dijelaskan/iden pencegahan infeksi
tifikasi
31
Unit Kompetensi : 13. Elemen Kompetensi : 3 Melakukan tindakan pencegahan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Menerapkan Prinsip-prinsip terhadap infeksi nosokomial
Asessment)
3.1 Tindakan 3.1.1 Mampu melakukan 3.1.1.1 Apakah saudara mampu
medical aseptik tindakan medical melakukan tindakan medical
seperti mencuci aseptik seperti aseptik seperti mencuci tangan
tangan mencuci tangan sebelum/sesudah tindakan teknik
sebelum/sesuda sebelum/sesudah pemisahan seperti pakai sarung
h tindakan tindakan teknik tangan, menjaga lingkungan
teknik pemisahan seperti bersih sesuai SOP.
pemisahan pakai sarung
seperti pakai tangan, menjaga
sarung tangan, lingkungan bersih
menjaga sesuai SOP.
lingkungan
bersih
dilakukan
sesuai SOP.
3.2 Tindakan 3.2.1 Mampu melakukan 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
surgical tindakan surgical melakukan tindakan surgical
antiseptic antiseptic seperti antiseptic seperti menggunakan
seperti menggunakan alat alat steril, cuci tangan, aseptik,
menggunakan steril, cuci tangan, tindakan steril, pasang kateter,
alat steril, cuci aseptik, tindakan pasang infus sesuai SOP.
tangan, aseptik, steril, pasang
tindakan steril, kateter, pasang
pasang kateter, infus sesuai SOP.
pasang infus
dilakukan sesuai
SOP.
3.3 Proteksi 3.3.1Mampu melakukan 3.3.1.1 Apakah saudara mampu
dengan standar proteksi dengan melakukan proteksi dengan
universal standar universal standar universal precaution
precaution precaution sesuai sesuai SOP.
dilakukan SOP.
sesuai SOP.
3.4 Penghindaran 3.4.1Mampu melakukan 3.4.1.1 Apakah saudara mampu
pemberi asuhan penghindaran melakukan penghindaran pemberi
dan pasien dari pemberi asuhan dan asuhan dan pasien dari droplet,
droplet, cairan pasien dari droplet, cairan tubuh, darah dari pasien
tubuh, darah cairan tubuh, darah terinfeksi
dari pasien dari pasien terinfeksi
terinfeksi
dilakukan.
3.5 Penanganan 3.5.1Mampu melakukan 3.5.1.1 Apakah saudara mampu
sampah medis penanganan sampah melakukan penanganan sampah
dan non medis medis dan non medis medis dan non medis sesuai SOP.
dilakukan sesuai SOP.
sesuai SOP.
3.6 Upaya-upaya 3.6.1Mampu menjelaskan 3.6.1.1 Apakah saudara mampu
peningkatan upaya-upaya menjelaskan upaya-upaya
sistem imun peningkatan sistem peningkatan sistem imun pasien
pasien imun pasien
dijelaskan
32
Unit Kompetensi : 13. Elemen Kompetensi : 4 Melakukan evaluasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Menerapkan Prinsip-prinsip
Asessment)
4.1 Disain dan 4.1.1 Mampu 4.1.1.1 Apakah anda mampu
teknik menjelaskan teknik menjelaskan teknik evaluasi
evaluasi evaluasi pencegahan infeks
dijelaskan. pencegahan infeksi
4.2 Standar 4.2.1 Mampu 4.2.1.1 Apakah anda mampu
evaluasi mengevaluasi mengevaluasi standar evaluasi
seperti kultur standar evaluasi seperti kultur alat yang dipakai
alat yang seperti kultur alat dan cairan tubuh
dipakai dan yang dipakai dan
cairan tubuh cairan tubuh
dievaluasi.
Unit Kompetensi : 13. Elemen Kompetensi : 5 Melakukan dokumentasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Menerapkan Prinsip-prinsip
Asessment)
5.1 Sistem 5.1.1Mampu menjelaskan 5.1.1.1 Apakah anda mampu
pencatatan sistem pencatatan menjelaskan sistem pencatatan
infeksi infeksi nasokomial infeksi nasokomial sesuai SOP
nosokomial sesuai SOP
dijelaskan
sesuai SOP.
5.2 Pencatatan 5.21 Mampu membut 5.2.1.1 Apakah anda mampu membut
kejadian infeksi catatan kejadian catatan kejadian infeksi sesuai
dibuat sesuai infeksi sesuai SOP SOP
SOP.
Unit Kompetensi : 14. Elemen Kompetensi : 1. Respon yang diharapkan dari satu Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Melakukan Evaluasi Hasil implementasi
Implementasi Keperawatan
Asessment)
1.1 Respon- 1.1.1 Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara mampu
respon mengidentifikasi mengidentifikasi respon klien/
klien/pasien respon klien/ pasien terhadap implementasi?
terhadap pasien terhadap
impelementasi implemetasi
dapat 1.1.2 Mampu 1.1.2.1 Apakah saudara mampu
diidentifikasi. melakukan mengetahui tahapan melakukan
pengkajian respon pengkajian?
klien/ pasien
33
terhadap 1.1.2.2 Apakah saudara mampu
implementasi yang melakukan pengkajian respon
dilakukan klien/ pasien terhadap
implementasi yang dilakukan?
1.2 Data respon 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara mampu

yang menjelaskan menjelaskan analisa data respon
diperoleh analisa data respon yang diperoleh dari pengkajian?
dianalisa. yang diperoleh
dari pengkajian

melakukan analisa mengetahui tahapan melakukan
data yang diperoleh analisa data?
dari respon pasien/
klien
1.2.2.2 Apakah saudara mampu
melakukan analisa data yang
diperoleh dari respon pasien/
klien?
1.3 Kesesuaian 1.3.1 Mampu 1.3.1.1 Apakah saudara mampu

hasil dengan menjelaskan menjelaskan kesesuaian hasil
kriteria hasil kesesuaian hasil dengan kriteria hasil?
dievaluasi dengan kriteria
hasil yang
dievaluasi 1.3.1.2 Apakah saudara mampu
mengevaluasi kesesuaian hasil
dengan kriteria hasil?
Unit Kompetensi : 14. Melakukan Elemen Kompetensi : 2.Mempersiapkan klien/ pasien Penilaian Bukti-bukti pendukung
Evaluasi Hasil Implementasi untuk menerima hasil atau melakukan perubahan
Keperawatan impelemntasI
Asessment)
2.1 Hubungan 2.1.1 Mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu

kepercayaan menjelaskan menjelaskan hubungan saling
ditumbuhkan. hubungan percaya antara klien/ pasien dengan
saling perawat?
percaya
antara klien/
pasien
dengan
perawat

melakukan melakukan hubungan saling
hubungan percaya dengan pasien/klien?
saling
percaya
34
dengan 2.1.2.2 Apakah saudara mampu
pasien/ mengetahui tahapan membina
klien? hubungan saling percaya dengan
klien/ pasien?
2.2 Hasil 2.2.1Mampu 2.2.1.1 Apakah saudara mampu

impelementasi menjelaskan hasil menjelaskan hasil implementasi
dijelaskan. implementasi yang yang sudah dilakukan?
sudah dilakukan
2.2.2Mampu 2.2.2.1 Apakah saudara mampu

melakukan mengetahui cara penetapan
tindakan implementasi keperawatan?
implementasi
dengan tepat
melakukan tindakan
implementasi dengan tepat ?
2.3 Perubahan 2.3.1Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara mampu

tindakan atas hasil mengidentifikasi mengidentifikasi perubahan
evaluasi perubahan tindakan yang diperlukan setelah
dijelaskan. tindakan yang adanya evaluasi?
diperlukan setelah
adanya evaluasi
2.3.2Mampu melakukan 2.3.2.1 Apakah saudara mampu

perubahan melakukan perubahan tindakan
tindakan yang yang sudah direncanakan?
sudah
direncanakan
Unit Kompetensi : 14. Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan dari Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Melakukan Evaluasi Hasil impelementasi keperawatan yang telah dilakukan
Implementasi Keperawatan

Self Asessment)
3.1 Pengumpulan 3.1.1 Mampu 3.1.1.1 Apakah saudara mampu
data kembali menjelaskan cara menjelaskan cara pengumpulan
setelah pengumpulan data data ulang?
impelemntasi, ulang
dilakukan.
3.1.2 Mampu melakukan 3.1.2.1 Apakah saudara mampu
pengumpulan data melakukan pengumpulan data
ulang setelah ulang setelah implementasi
implementasi dilakukan?
dilakukan
35
3.2 Pembandingan 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara mampu
atas data yang menjelaskan menjelaskan perbandingan atas
diperoleh perbandingan atas data yang diperoleh dengan
dengan tujuan data yang diperoleh tujuan?
dilakukan. dengan tujuan
3.2.2 Mampu melakukan 3.2.2.1 Apakah saudara mengetahui

perbandingan atas cara menetapkan tujuan asuhan
data yang diperoleh keperawatan?
dengan tujuan yang
dilakukan
melakukan perbandingan atas
data yang diperoleh dengan
tujuan yang dilakukan?
3.3 Kesesuaian 3.3.1 Mampu 3.3.1.1 Apakah saudara mampu

hasil dengan menjelaskan menjelaskan kesesuaian hasil
rencana kesesuaian hasil dengan rencana tindakan?
dibandingkan. dengan rencana
tindakan
3.4 Jika 3.4.1 Mampu 3.4.1.1 Apakah saudara mengetahui

diperlukan, menjelaskan cara merumuskan rencana
rencana rencana perubahan keperawatan?
perubahan implementasi yang
implementasi dibuat
dibuat. 3.4.1.2 Apakah saudara mampu
menjelaskan rencana perubahan
implementasi yang dibuat?
Unit Kompetensi : Melakukan Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Evaluasi Hasil Implementasi
Keperawatan
Asessment)
klien/pasien melakukan melakukan identifikasi
atas tindakan identifikasi terhadap respon pasien/ klien?
dilakukan. terhadap respon
pasien/ klien
melakukan melakukan pengkajian terhadap
pengkajian respon klien/ pasien ?
terhadap respon
klien/ pasien
klien/pasien menjelaskan menjelaskan respon klien/ pasien
dibandingkan respon klien/ dibanding dengan keadaan yang
dengan keadaan pasien dibanding diharapkan ?
yang diharapkan. dengan keadaan
yang diharapkan
melakukan melakukan perbandingan respon
perbandingan klien/pasien dengan keadaan yang
respon diharapkan?
klien/pasien
dengan keadaan
yang diharapkan
36
4.3 Tindak lanjut 4.3.1 Mampu 4.3.1.1 Apakah saudara mampu
ditetapkan. menjelaskan menjelaskan tentang tindak lanjut
tentang tindak yang ditetapkan?
lanjut yang
ditetapkan
melakukan melakukan rencana tindak lanjut?
rencana tindak
lanjut
Unit Kompetensi : Melakukan Elemen Kompetensi : 5.Mendokumentasikan tindakan Penilaian Bukti-bukti Pendukung
Evaluasi Hasil Implementasi respon pasien
Keperawatan
Asessment)
5.1 Setiap tindakan 5.1.1 Mampu 5.1.1.1 Apakah saudara mampu
dan perubahan melakukan melakukan pencatatan perubahan
rencana pencatatan rencana tindakan?
tindakan perubahan
dicatat. rencana tindakan
5.2 Respon atas 5.2.1 Mampu 5.2.1.1 Apakah saudara mampu

tindakan dan melakukan melakukan pencatatan respon atas
hasil pencatatan respon hasil pembahasan tindakan?
pembahasan atas hasil
tindakan pembahasan
dicatat. tindakan

menjelaskan menjelaskan respon atas hasil
respon atas hasil pembahasan tindakan?
pembahasan
tindakan
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
37

Pengkajian Kesehatan Sistematis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengkajian Kesehatan Sistematis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

2.2 Hal-hal yang 2.2.1 Mampu 2.1.1.2 Apakah saudara mampu

4.2 Masalah 4.2.1 Mampu 4.2.1.1 Apakah saudara mampu

Unit kompetensi : 1. Elemen Kompetensi :5 Melakukan dokumentasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Unit kompetensi : 2. Elemen Kompetensi : 3 Mengembangkan alternatif Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Unit kompetensi : 3. Elemen Kompetensi : 2 Mendokumentasikan rencana Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Unit kompetensi : 3. Elemen Kompetensi : 3 Mengevaluasi hasil Penilaian Bukti-bukti Pendukung

1.2 Identitas perawat 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara

Unit Kompetensi : 4. Elemen Kompetensi : 2. Melakukan interaksi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

2.3 Selama komunikasi 2.3.1 Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara mampu

Unit Kompetensi : 4. Elemen Kompetensi : 3. Melakukan terminasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri / K BK Kod V A C S

Unit Kompetensi : 5. Elemen Kompetensi : 2. Melakukan komunikasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

2.12 Saling percaya antara 2.4.1 Mampu 1. Apakah saudara mampu

Unit Kompetensi : 6. Elemen Kompetensi : 1 Mengidentifikasi kegiatan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Unit Kompetensi : 6. Elemen Kompetensi : 2 Melakukan salam Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Unit Kompetensi : 6. Elemen Kompetensi : 3 Mempersiapkan alat-alat Penilaian Bukti-bukti Pendukung

5.6 Jika terdapat 5.6.1Mampu melaporkan 5.6.1.1 Apakah saudara mampu

3.2.3 Mampu 3.2.3.1 Apakah saudara mampu

3.2.4 Mampu 3.2.4.1 Apakah saudara mampu

Unit Kompetensi : 7. Elemen Kompetensi : 4. Mendokumentasikan masalah Penilaian Bukti-bukti Pendukung

1.2 Data yang 1.2.1 Mampu 1.2.1.1. Apakah saudara mampu

1.3 Kebutuhan oksigen 1.3.1 Mampu 1.3.1.1 Apakah saudara mampu

Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 2 Mempersiapkan klien/pasien Penilaian Bukti-bukti Pendukung

2.2 Kemungkinan 2.2.1 Mampu menjelaskan 2.1.1.2 Apakah saudara mampu

Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 4 Melaksanakan tindakan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

4.2. Posisi semi 4.2.1 Mampu 4.2.1.1 Apakah saudara mampu

Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 5 Mengevaluasi Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Unit kompetensi : 8 Elemen Kompetensi : 6 Mendokumentasikan Penilaia Bukti-bukti Pendukung

3.4 Peralatan dan 3.4.1 Mampu 3.4.1.1 Apakah saudara mampu

4.5 Tetesan dan aliran 4.5.1Mampu 4.4.1.2 Apakah saudara mampu

5.1.4 Mampu 5.1.4.1 Apakah saudara mampu

5.4 Pemberian 5.4.1 Mampu 5.4.1.1 Apakah saudara mampu

1.2 Resiko/tanda-tanda 1.1.2 Mampu 1.1.2.1 Apakah saudara dapat

1.4 Proses penyembuhan 1.4.1 Mampu 1.4.1.1 Apakah saudara mampu

4.2 Penggantian 4.2.1 Mampu melakukan 4.2.1.1 Apakah saudara mampu

2.5 Lima prinsip 2.5.1Mampu memahami 2.5.1.1 Apakah saudara mampu

5.2 Tanda vital 5.2.1 Mampu 5.2.1.1 Apakah saudara mampu

1.2 Order dokter 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara mampu

2.3 Cara-cara 2.3.1 Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara mampu

5.2 Respon 5.2.1 Mampu 5.2.1.1 Apakah saudara mampu

1.2 Data respon 1.2.1 Mampu 1.2.1.1 Apakah saudara mampu

1.2.2 Mampu 1.2.2.1 Apakah saudara mampu

1.3 Kesesuaian 1.3.1 Mampu 1.3.1.1 Apakah saudara mampu

Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja

2.1 Hubungan 2.1.1 Mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu

2.1.2 Mampu 2.1.2.1 Apakah saudara mampu

2.2 Hasil 2.2.1Mampu 2.2.1.1 Apakah saudara mampu

2.2.2Mampu 2.2.2.1 Apakah saudara mampu

2.3 Perubahan 2.3.1Mampu 2.3.1.1 Apakah saudara mampu

2.3.2Mampu melakukan 2.3.2.1 Apakah saudara mampu

Komponen Asesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri / K BK Kode V A C S

3.2.2 Mampu melakukan 3.2.2.1 Apakah saudara mengetahui

3.3 Kesesuaian 3.3.1 Mampu 3.3.1.1 Apakah saudara mampu

3.4 Jika 3.4.1 Mampu 3.4.1.1 Apakah saudara mengetahui

5.2 Respon atas 5.2.1 Mampu 5.2.1.1 Apakah saudara mampu

5.2.2 Mampu 5.2.2.1 Apakah saudara mampu

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Anda mungkin juga menyukai