FORM 04 A : DAFTAR CEK OBSERVASI

PAKET KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I GENERALIS (PK I)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor: Tempat Asesmen:

Ketercapaian
No KUK IUK Poin yang diamati
Ya TIDAK
Elemen : Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumentasi secara akurat : Melaksanakan pengkajian keperawatan dan
kesehatan yang sistematis.
1.1.2 Menyiapkan formulir pengkajian
1.1 Menyiapkan formulir pengkajian sesuai standar RS
sesuai standar
1.2.1 Melakukan pengkajian secara Melakukan pengkajian awal keperawatan dan atau pengkajian
1.2
komprehensif dan sistematis ulang sesuai SPO no. ….

1.3.1 Mengelompokkan dan menganalisa Melakukan pengelompokkan dan analisa data hasil pengkajian
1.3
data sesuai hasil pengkajian (Data Subyektif dan obyektif)

1.4.2 Mendokumentasikan hasil

1.4 Mencatat hasil pengkajian pada formulir yang sesuai
pengkajian pada formulir yang sesuai

Elemen: Melakukan komunikasi interpersonal

2.1.2 Menggunkan pra interaksi dalam
2.1 Melakukan pra interaksi sesuai dengan SPO No….
melakukan komunikasi interpersonal
2.2.2 Melakukan interaksi selama Melakukan interaksi selama tindakan keperawatan sesuai SPO
2.2
melakukan tindakan keperawatan No…
2.3.2 Melakukan terminasi dalam
komunikasi interpersonal setelah Melakukan akhir komunikasi setelah melakukan tindakan
2.3
melakukan tindakan keperawatan keperawatan sesuai SPO No….

Elemen : Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan

3.1.2      Mengidentifikasi kondisi pasien Melakukan identifikasi terhadap kondisi pasien dan keluarga
3.1
dan keluarga sesuai SPO Pengkajian no….
 Ketercapaian
No KUK IUK Poin yang diamati
Ya TIDAK
3.2.2 Menerapkan sikap empati, sabar,
Melakukan SPO tindkan keperawatan……
respek, dan sopan
3.2 3.2.4 Mendemonstrasikan saling
percaya antara perawat dengan pasien Melakukan SPO Komunikasi no….
selama berkomunikasi
Elemen: Menerapkan prinsip-prinsip Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di layanan kesehatan
4.2.2 Melakukan 6 langkah cuci tangan
Melakukan kebersihan tangan. SPO no.....
dengan benar sesuai SPO no...

1). Memisahkan limbah dari subernya. 2) Sampah infeksius

dimasukkan kedalam kantong kuning : dresing bedah, kasa,
verban, kateter, masker, sarung tangan dan semua sampah yang
terkontaminasi darah dan cairan tubuh . 3). Kantong non
4.2.3 Pengelolaan sampah infeksius dan infeksius kantong hitam untuk : kertas, plastik, kardus, kayu,
limbah benda tajam kaleng, sisa makanan dan sampah yang tidak terkontaminasi
darah dan cairan tubuh 3). Sampah benda tajam dimasukkan ke
kotak tahan tembus warna kuning : Jarum suntik, pisau cukur,
stilet, pecahan ampul dan sampah yang memiliki permukaan/
ujung yang tajam.

4.2 Prinsip Alat Pelindung diri (APD) : 1). Mengkaji risiko

kontaminasi ke petugas 2). Mengkaji risiko kontaminasi dari
petugas ke pasien 3). Menggunakan alat pelindung diri sesuai
indikasi misalnya jika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau
4.2.4 Prinsip Pemakaian APD
terpercik darah atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien
terkontaminasi dari petugas 4). segera melepas APD jika
tindakan sudah selesai 5).Tidak menggantung masker di leher
atau memakai sarung tangan sambil menulis atau menyentuh
permukaan lingkungan

4.2.5 Penerapan teknik steril dalam Mempertahankan teknik steril dalam melakukan tindakan yang
tindakkan septik dan anti septik memerlukan kesterilan alat sesuai SPO No....
 Ketercapaian
No KUK IUK Poin yang diamati
Ya TIDAK
Melakukan identifikasi infeksi : Kemerahan, rasa nyeri dan
4.2.6 Identifikasi plebitis dan
bengkak. Melakukan pencehagan : Desinfeksi kulit dengan
pencegahannya
benar,. Perawatan daerah tusukan infus.
Elemen : Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui jaminan kualitas dan manajemen risiko
5.1.1 Mengidentifikasi risiko: jatuh, Melakukan identifikasi terhadap risiko jatuh sesuai dengan
5.1 alergi, keterbatasan fisik, cidera tekan kondisi pasien (anak, dewasa, lanjut usia), alergi, keterbatasan
dengan skala yang sesuai fisik, cidera tekan sesuai SPO

Melakukan tindakan pencegahan jatuh sesuai dengan SPO RS:

1. Memasang gelang atau klip kuning
2. Pasang tanda risiko jatuh di tempat tidur
5.2.1 Melakukan tindakan pencegahan 3. Edukasi pasien dan penunggu tentang kondisi pasien dan
5.2 risiko gangguan keselamatan pasien yang cara mencegah jatuh
berisiko tinggi jatuh sesuai standar 4. Pasang side rails (pagar pengaman)
5. Tempatkan tembap tidur pasien dekat nurse station
6. Temani pasien bila ke kamar mandi/beraktivitas
7. Dekatkan dan ajarkan penggunaan bel kepada pasien

Elemen : Menggunakan tindakan pencegahan (langkah / tindakan) untuk mencegah cedera pasien
6.1.2 Menempatkan pasien beresiko Melakukan tindakan penempatan pasien berisiko cedera sesuai
6.1
cedera sesuai kondisi dengan kondisi pasien
Melakukan tindakan pencegahan resiko sesuai dengan kondisi
pasien
Kaji penyebab defisit fisik pasien.
6.2.1 Mengatur lingkungan pasien untuk Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh.
6.2 mencegah dan memelihara keselamatan Monitor gaya jalan pasien , keseimbangan , tingkat kelelahan,
pasien Berikan penerangan yang cukup.

Pasang side rail tempat tidur

(Sesuai kodisi pasien)
Elemen: Mengukur tanda vital
 Ketercapaian
No KUK IUK Poin yang diamati
Ya TIDAK
7.2.1 Mempersiapkan alat dan
Mempersiapkan alat, formulir dan melakukan tindakan
7.2 melakukan tindakan pengukuran TTV
pengukuran tanda vital sesuai SPO No…..
sesuai SPO No….
Elemen: Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
8.1.3 Mempersiapkan kebutuhan alat Mempersiapkan kebutuhan alat pemberian oksigen sesuai SPO
8.1
pemberian oksigen sesuai standar No…..
8.2.2 Melakukan teknik pemberian
oksigen sesuai standar dan tingkat Melakukan teknik pemberian oksigen sesuai SPO no...
kebutuhan oksigen pasien
8.2
8.2.3 Mengobservasi respon fisik dan
Melakukan observasi respon fisik dan psikologis pasien setelah
psikologis pasien setelah pemasangan
pemasangan oksigen
oksigen
Elemen : Memfasilitasi pemenuhan Cairan dan Elekrtolit

Melakukan pengkajian pasien :

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
9.1.4 Mendemontrasikan pengkajian
capilary refill time (CRT), turgor kulit, asupan dan keluaran
9.1 pasien yang mengalami gangguan cairan
urin, kecekungan mata, tanda vital : nadi, tekanan darah, suhu,
dan elektrolit
pernapasan, tingkat kesadaran
Monitor hasil lab (BUN, Hematokrit, albumin, osmolalitas urin)

9.2.2 Mendemonstrasikan tindakan

Melakukan pemasangan infus sesuai SPO no: …
pemberian cairan dan elektrolit
9.2
9.2.3 Memberi edukasi terkait masalah Memberi edukasi terkait masalah gangguan cairan dan
gangguan cairan dan elektrolit elektrolit dengan bahasa yang mudah di mengerti
9.3.2 Mengevaluasi status cairan dan Melakukan pemeriksaan fisik dan menghitung balans cairan
elektrolit pasien dengan mengkaji fisik dan diuresis pasien.
9.3
dan menghitung balans cairan pasien Pemeriksaan fisik terkait status hidrasi dan gangguan elektrolit
(K-S) yang dialami pasien sebelumnya
Elemen : Melakukan perawatan luka
10.2.1 Melakukan perawatan luka sesuai
10.2 Melakukan perawatan luka sesuai SPO no...
SPO no......
 Ketercapaian
No KUK IUK Poin yang diamati
Ya TIDAK
Elemen: Memberikan obat secara aman dan tepat
11.1.2. Memadankan program memadankan antara permintaan obat dokter dengan
pengobatan pada lembar instruksi dokter ketersediaan obat dari farmasi
11.1 dengan ketersediaan obat dari farmasi

11.2.2 Mendemonstrasikan pemberian Mendemonstrasikan langkah-langkah pemberian obat sesuai

11.2 obat sesuai SPO no...... SPO no…
Elemen: Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
12.1.2 Mengecek jenis produk darah dan
Mengecek jenis produk darah dan kepatenan akses vena,
kepatenan akses vena, formulir
12.1 formulir permintaan darah dan informed consent sesuai dengan
permintaan darah dan informed consent
SPO….
sesuai dengan SPO….
12.2.1 Menyiapkan alat dan cairan untuk
Menyiapkan alat dan cairan untuk pemasangan akses vena (bila
pemasangan akses vena (bila belum
belum terpasang) sesuai SPO………
terpasang) sesuai SPO….
12.2 12.2.2 Melakukan pemasangan akses
Melakukan pemasangan akses vena sesuai SPO…
vena sesuai SPO
12.2.3Memberikan produk darah sesuai
Memberikan produk darah dan pendokumentasian sesuai SPO
SPO
12.3.2 Melakukan pemantauan tanda-
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan reaksi pada
12.3 tanda vital dan reaksi trasnfusi pada
pasien sesuai SPO
pasien

Tanda Tangan Asesi: Tanda Tangan Asesor: